解除工伤责任协议书

PAGE解除工伤责任协议书甲方（用人单位）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（劳动者）：姓名：性别：身份证号：地址：联系方式：鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现甲乙双方经友好协商，就解除工伤责任事宜达成如下协议：一、工伤事故情况说明乙方于年月日在甲方岗位工作时，因原因发生工伤事故。经医院诊断，乙方的伤情为。乙方受伤后，甲方积极安排救治，支付了相应的医疗费用。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.甲方有权要求乙方提供与工伤事故相关的真实、准确的资料，包括但不限于病历、诊断证明、检查报告等。2.甲方应按照法律法规和工伤保险政策的规定，协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续，并提供必要的证明材料。3.甲方承担乙方因工伤事故产生的符合工伤保险基金支付范围的医疗费用，但乙方应积极配合甲方办理相关报销手续。4.在工伤治疗期间，甲方应按照法律规定保障乙方的停工留薪期工资福利待遇，原工资福利待遇不变，由甲方按月支付。5.若乙方被认定为工伤且构成伤残等级，甲方应按照工伤保险待遇的规定，支付乙方相应的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等费用（具体标准按照当地工伤保险政策执行）。6.甲方应积极配合乙方进行康复治疗，根据乙方的实际需要，提供必要的康复条件和协助。（二）乙方权利义务1.乙方有权要求甲方按照法律法规和本协议的约定，履行相应的义务，保障其工伤权益。2.乙方应如实向甲方陈述工伤事故的经过和伤情，不得隐瞒或虚报。3.乙方应积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续，按照要求提供相关资料，并按时参加鉴定。4.在工伤治疗期间，乙方应遵守医疗机构的治疗建议，积极配合治疗，不得擅自中断治疗或拒绝治疗。5.乙方应按照甲方的要求，及时提供办理工伤待遇报销所需的资料，协助甲方完成报销手续。6.若乙方与甲方解除劳动关系，乙方应按照法律法规的规定，配合甲方办理相关离职手续，并按照本协议的约定，领取相应的工伤待遇。三、工伤责任解除条款1.甲乙双方确认，自本协议签订之日起，双方就乙方此次工伤事故所产生的责任关系即行解除。甲方不再承担因乙方此次工伤事故而产生的除本协议约定之外的其他任何责任。2.乙方承诺，在签署本协议后，不得以任何理由、任何方式向甲方主张本协议约定之外的与此次工伤事故相关的权利或赔偿要求，包括但不限于后续的医疗费用、误工费、护理费、伤残津贴等。四、费用支付与结算1.甲方已支付乙方的工伤医疗费用共计人民币元，该费用明细如下（如有）：。2.甲方应在本协议签订后的个工作日内，按照当地工伤保险政策规定的标准，向乙方支付一次性伤残补助金人民币元、一次性工伤医疗补助金人民币元、一次性伤残就业补助金人民币元，共计人民币元。3.乙方在收到甲方支付的上述款项后，应向甲方出具收款凭证，并签署确认已收到全部工伤待遇款项的声明。五、保密条款1.双方应对在处理工伤事故过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起年。六、违约责任1.若甲方未按照本协议的约定按时足额支付乙方工伤待遇款项，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部工伤待遇款项及违约金。2.若乙方违反本协议约定，向甲方主张本协议约定之外的权利或赔偿要求，乙方应返还甲方已支付的全部工伤待遇款项，并按照甲方已支付金额的%向甲方支付违约金。同时，乙方应承担甲方因处理乙方违约行为而产生的全部费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。3.若一方违反本协议的保密条款，应向对方支付违约金人民币元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协