签约家庭医生协议书

PAGE签约家庭医生协议书甲方（患者或患者家属）：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（家庭医生团队）：团队负责人姓名：团队负责人联系电话：团队所在医疗机构名称：医疗机构地址：医疗机构联系电话：鉴于甲方有获得持续、便捷、个性化医疗服务的需求，乙方具备提供专业家庭医生服务的能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，就甲方签约乙方为家庭医生事宜达成如下协议：一、服务内容及标准1.健康管理服务乙方为甲方建立个人健康档案，详细记录甲方的基本健康信息、疾病史、过敏史、家族病史等。定期对甲方进行健康评估，包括身体状况、生活方式、心理状态等方面的评估，并根据评估结果为甲方提供个性化的健康指导和建议，如饮食、运动、作息等方面的调整建议。2.疾病诊疗服务乙方为甲方提供常见疾病的诊断、治疗及用药指导。对于甲方患有或疑似患有疾病时，乙方应及时给予诊断意见，并根据病情制定合理的治疗方案。如需进一步检查或转诊，乙方应协助甲方联系相关医疗机构，并提供必要的转诊建议和指导。3.预防保健服务根据甲方的年龄、性别、健康状况等因素，为甲方提供针对性的预防保健服务，如疫苗接种建议、传染病预防指导、慢性病预防管理等。定期开展健康教育讲座或提供健康宣传资料，提高甲方的健康意识和自我保健能力。4.康复护理服务对于患有慢性疾病或需要康复护理的甲方，乙方应提供康复指导和护理建议，包括康复训练方法、日常生活护理注意事项等。定期上门访视，了解甲方的康复情况，及时调整康复护理方案。5.紧急医疗救援协助在甲方突发紧急疾病或意外情况时，乙方应提供紧急医疗救援协助。指导甲方及其家属进行现场急救，并及时联系急救中心或相关医疗机构，协助安排转诊和后续治疗。乙方提供的服务应符合国家医疗卫生相关法律法规、诊疗规范和行业标准，确保服务质量和安全。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权享受乙方提供的各项家庭医生服务，包括健康管理、疾病诊疗、预防保健、康复护理及紧急医疗救援协助等。有权对乙方的服务质量进行监督，提出意见和建议。在乙方违反本协议约定时，有权要求乙方承担违约责任或采取补救措施。2.义务如实向乙方提供个人健康信息，包括基本健康状况、疾病史、过敏史、家族病史等，不得隐瞒或虚报。按照乙方的建议和指导，积极配合进行健康管理、疾病诊疗、预防保健等活动，按时接受乙方的访视和检查。按照本协议约定及时支付服务费用。在接受乙方服务过程中，如出现病情变化或有其他特殊情况，应及时告知乙方。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照本协议约定向甲方收取服务费用。根据甲方的健康状况和服务需求，合理安排服务内容和方式。在甲方不配合乙方服务或违反本协议约定时，有权暂停或终止服务，并要求甲方承担相应责任。2.义务按照本协议约定的服务内容和标准，为甲方提供优质、高效、安全的家庭医生服务。严格遵守国家医疗卫生相关法律法规、诊疗规范和行业标准，确保服务质量和安全。尊重甲方的隐私和知情权，保护甲方的个人健康信息安全，不得泄露甲方的隐私信息。定期对甲方的健康状况进行跟踪评估，根据评估结果及时调整服务方案。积极响应甲方的紧急医疗救援需求，提供及时有效的协助。三、服务费用及支付方式1.服务费用甲方应向乙方支付的家庭医生服务费用为每年人民币元。该费用涵盖本协议约定的各项服务内容，但不包括甲方因疾病诊疗产生的药品费、检查费、治疗费等额外费用。2.支付方式甲方应在本协议签订之日起日内支付当年服务费用的%作为预付款，即人民币元；剩余服务费用在当年服务期满前日内一次性支付完毕。乙方应在收到甲方支付的服务费用后，向甲方开具合法有效的发票。四、服务期限本协议服务期限自年月日起至年月日止。协议期满前，双方如无异议，则自动延续年。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权暂停服务，并要求甲方支付已产生的服务费用及违约金。2.若乙方未按照本协议约定的服务内容和标准提供服务，乙方应承担违约责任，采取补救措施或退还相应服务费用，并按照服务费用总额的%向甲方支付违约金。如因乙方服务不当给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任。3.若甲方违反本协议约定，不配合乙方服务或隐瞒虚报个人健康信息，导致乙方无法正常履行服务职责或给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。4.任何一方违反本协议约定的保密义务，应向对方支付违约金人民币元，并赔偿对方因此遭受的损失。如因违约行为给对方造成重大损失或不良影响的，违约方应承担进一步的法律责任。六、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议一式两