提高基层糖尿病健康管理服务的同质化水平《国家基层糖尿病防治管理指南（2025）》解读

提高基层糖尿病健康管理服务的同质化水平《国家基层糖尿病防治管理指南（2025）》解读【摘要】《国家基层糖尿病防治管理指南（2025）》在2022版基础上，基于卫生行政部门的管理要求和新近发布的相关领域研究证据，主要在糖尿病的管理要求、筛查、诊断、血糖检测、治疗、健康管理等方面上进行了更新。此外，首次增加了健康教育章节，为基层医务人员提供更全面的指导。【关键词】糖尿病；基层卫生机构；健康管理；指南；解读2018年12月，首版《国家基层糖尿病防治管理指南》（以下简称基层指南）正式发布。基层指南发布以来，国家卫生健康委员会（简称国家卫生健康委）等部门每年联合发文，连续要求将其作为全国基层糖尿病医防融合的技术指南在全国推广实施。受国家卫生健康委基层司的委托，在各省卫生行政部门、各级糖尿病学会及协会组织的支持下，基层糖尿病防治管理办公室建立了全国性的培训网络，开展了基层指南线上线下培训，截至2025年底，参加基层指南线上学习的基层医务人员达143万人。按照基层指南每3年修订1次的要求，在2022版基层指南的基础上，基层糖尿病防治管理办公室组织开展了2025版基层指南的修订工作，根据近年来糖尿病防治相关政策文件、临床指南和证据的更新，结合全国基层糖尿病健康管理的工作进展和专家论证意见，主要在糖尿病的管理要求、筛查、诊断、血糖检测、治疗、健康管理等方面进行了更新，并首次增加了健康教育章节。2025版基层指南于2025年12月在《中华内科杂志》发表［1］。自该指南颁布以来，反响热烈，同时也有一些学术争鸣，为便于广大基层工作者深入理解及应用该版指南，现对其主要内容进行解读。一、关于基本设备的配置糖化血红蛋白是糖尿病诊断和评估的重要指标，2025年，国家卫生健康委把糖化血红蛋白检测纳入了基本公共卫生服务免费老年体检项目［2］，同时发布了《基层慢性病健康管理服务能力建设指引》［3］，将配备糖化血红蛋白检测仪纳入了基层能力建设的基本条件。基于上述情况，2025版基层指南把糖化血红蛋白检测仪从原来的“有条件配备”调整为社区卫生服务中心和乡镇卫生院的“必备设备”。此外，新增电阻抗人体成分分析仪、血管多普勒超声和踝肱指数检测仪纳入了推荐设备。电阻抗人体成分分析仪是评估体脂率、非体脂率等人体组成成分的实用设备；血管多普勒超声和踝肱指数检测仪用于开展糖尿病下肢动脉病变筛查和诊断。二、关于基本药物的保障2025版基层指南要求基层医疗卫生机构应配备二甲双胍、胰岛素促泌剂、α糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂和胰岛素。将二肽基肽酶Ⅳ抑制剂类药物从“有条件配备”调整为“应配备”。二肽基肽酶Ⅳ抑制剂类药物作为临床常用的降糖药物之一，具有确切的降糖效果和良好的安全性。其低血糖风险低，对体重影响小且不良反应少，用药方案简单，也是老年糖尿病患者的一线用药［4］。此外，我国药品保障水平不断提高和此类药物基层应用能力的提高也是重要考量。综合考虑基层的药物使用能力、安全性及经济性等因素，2025版基层指南仍将钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高糖素样肽1受体激动剂（GLP1RA）作为选配类药物。三、关于糖尿病诊断、血糖检测和筛查（一）糖尿病诊断2025版基层指南参考《中国糖尿病防治指南（2024版）》［5］，新增“缺乏典型的糖尿病症状，则需要同一时间点的两个血糖指标或两个不同时间点的血糖指标达到或超过诊断切点（不包括随机血糖）方可诊断为糖尿病”，将糖尿病诊断关键点“多数症状无症状，化验检测是关键，两次异常可诊断”具体化，同时也明确了可以在同一时间点进行两个血糖指标的检测以明确糖尿病诊断。为方便基层医生理解，新增了诊断流程图，增加了指南的可操作性。此外，关于糖化血红蛋白的检测，2025版基层指南将“卫生行政部门组织的质量评估计划”纳入了质量控制要求，鼓励基层医疗机构切实提高标准化检测水平。（二）血糖检测持续葡萄糖监测技术（CGM）通过连续监测皮下组织间液葡萄糖的浓度，可以了解血糖波动的趋势和特点，有利于精准化诊疗和健康管理，近年来在基层医疗机构快速推广。2025版基层指南在血糖检测章节新增CGM部分，包括概述、适应证和核心指标。（三）糖尿病筛查糖尿病筛查是及早发现糖尿病患者、提高糖尿病知晓率的重要手段。2025版基层指南细化了筛查方法，包括筛查指标和筛查切点。筛查指标包括空腹血糖、随机血糖（即任意时间点血糖）、糖化血红蛋白或口服葡萄糖耐量试验2h血糖。鉴于毛细血管血糖检测在基层的广泛应用，指南参考了1999年世界卫生组织《糖尿病及其并发症的诊断和分类》［6］，区分了空腹毛细血管血糖和空腹静脉血糖的筛查切点，“若空腹毛细血管血糖≥5.6mmol/L，空腹静脉血糖≥6.1mmol/L，随机血糖（静脉或毛细血管）≥7.8mmol/L或糖化血红蛋白≥5.7%，建议在医疗机构复查以明确诊断（糖尿病或糖尿病前期）”。高危人群是糖尿病筛查的重点人群，参考《中国糖尿病防治指南（2024版）》，2025版基层指南更新了高危人群的定义，将有代谢性脂肪性肝病者和有胰腺炎病史者纳入高危人群范畴。由于“接受抗病毒治疗的获得性免疫缺陷综合征患者”隐匿且在基层医疗机构中识别及筛查困难，没有写入高危人群范畴。关于糖尿病治疗（一）降糖治疗路径《中国糖尿病防治指南（2024版）》在治疗路径上有较大调整，强调了并发症及合并症的评估，即2型糖尿病（T2DM）患者如果合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高风险因素、慢性肾脏病，应首选有心血管和肾脏获益的GLP1RA或SGLT2i；如果合并心力衰竭，应首选有心力衰竭获益的SGLT2i［5］。2025版基层指南仍将二甲双胍定位为T2DM的首选用药，强调若无禁忌证且能耐受药物者，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。同时新增“对于患有ASCVD或高危因素、心力衰竭和/或慢性肾脏病的患者，有条件的地区可优先使用有心肾获益证据的SGLT2i和/或GLP1RA”。这是综合考虑了药物的可及性、基层评估能力和药物安全性及使用能力而确定的，也兼顾了专科指南与基层指南的协调性。具体有以下考虑：一是药物可及性。当前SGLT2i和GLP1RA这两类药尽管在基层快速推广使用，但尚未实现广覆盖，城市农村和地区间药品配置存在不均衡的情况。二是评估能力。专科指南提出的治疗路径是建立以评估ASCVD及风险、肾脏病和心力衰竭等为起始的，对于这三项评估能力基层医疗机构尚有待提高。三是药物安全性与使用能力。二甲双胍具有明确的降糖效果和多重临床获益，安全性良好，已多年作为T2DM的首选用药在基层广泛应用。当前国际糖尿病联盟仍然推荐二甲双胍作为T2DM起始治疗的首选口服降糖药物［7］。（二）降糖药物2025版基层指南以药品说明书为依据对降糖药物进行了系统梳理，并按口服降糖药与注射类降糖药进行了分类汇总。为了方便基层医生进一步掌握药品特性，在附录中增加了口服降糖药物的降糖疗效、对体重影响和低血糖风险的表述；补充了注射类降糖药物的剂型和每支剂量。固定复方制剂具有可覆盖多种病理生理机制、简化方案、提高患者依从性等优势，且当前固定复方制剂在基层的应用日益广泛。2025版基层指南在降糖治疗药物中增加了固定复方制剂类别，并在附录中列明了药品剂量和剂量范围。（三）调脂治疗《中国糖尿病防治指南（2024版）》把“合并ASCVD或高危因素者”的低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）目标值从1.8mmol/L进一步下调到1.4mmol/L，而2025版基层指南没有调整其控制目标，主要有以下考虑：一是药品配备。实现LDLC达到1.4mmol/L往往需要在他汀类药物基础上联合依折麦布、前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂等药物，而PCSK9抑制剂目前在基层配备和应用还未普及；二是检验能力。更严格的血脂目标需要更精细的检查来确定治疗方案，目前小而密低密度脂蛋白等精细化分层指标尚未在基层普及；三是安全性考量。过度强化降脂会增加药物不良反应，比如肝功能异常、肌痛等，需要在专科指导下加强监测，确保安全用药。当前基层血脂管理的能力不均衡，为了更好指导基层糖尿病患者的血脂管理，基层糖尿病防治管理办公室组织制订了《国家基层糖尿病患者血脂管理指南（2025版）》，也明确了若部分基层医疗卫生机构条件允许，可进行更精准的ASCVD风险分层，以达到更优化的血脂管理目标［8］。（四）体重管理2024年，国家卫生健康委同相关部门启动实施了“体重管理年”活动［9］，当前基层体重管理门诊建设正在迅速普及。体重管理是改善血糖、血压、血脂等代谢危险因素的重要手段，2025版基层指南在综合干预管理部分新增体重管理小节，包括超重或肥胖糖尿病患者的生活方式干预要点、鉴别诊断和治疗要点等，同时强调了对于消瘦的糖尿病患者应当明确原因、对症处理。五、关于糖尿病并发症糖尿病急性并发症的识别与处理方面，参考《中国糖尿病防治指南（2024版）》关于糖尿病酮症酸中毒的血糖诊断切点，将高血糖危象的血糖切点调整为11.1mmol/L。2025版基层指南特别强调了在应用SGLT2i时，要警惕血糖正常酮症酸中毒的发生，并及时处置和转诊。糖尿病慢性并发症检查方面，强调了应用人工智能技术提高糖尿病视网膜病变的筛查能力；更新了糖尿病肾脏病、糖尿病视网膜病变的分期标准；补充了轻触试验作为资源匮乏地区糖尿病周围神经病变筛查的补充筛查手段。六、关于糖尿病的中医药防治中医药防治部分在2022版基层指南基础上纳入了具有循证证据的药物；同时进一步推广整合型服务，鼓励中医师与全科、专科医师及健康管理师等开展团队服务，比如“三师共管”。七、关于健康教育与健康管理2024年，国家卫生健康委等14部门联合印发了《健康中国行动——糖尿病防治行动实施方案（2024—2030年）》［10］，要求开展糖尿病防治全民教育；要树立主动健康理念，指导大众科学开展自我健康管理。为此，2025版基层指南新增健康教育章节，提出了基层开展糖尿病健康教育的基本要求和教育内容。在健康管理章节增加了自我管理支持小节，强调了同伴支持和移动医疗对自我管理的促进作用。综上所述，2025版基层指南与时俱进地提出了基层糖尿病规范化健康管理的新要求，期待广大基层医务人员能够认真学习，规范实践，切实提高我国糖尿病健康管理的同质化水平。参考文献[1]基本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理办公室,中华医学会糖尿病学分会.国家基层糖尿病防治管理指南(2025)[J].中华内科杂志,2025,64(12):1169-1186.DOI:10.3760/112138-20250924-00572.[2]国家卫生健康委,财政部,国家中医药局,等.关于做好2025年基本公共卫生服务工作的通知[EB/OL].[2026-01-15]./jws/c100073/202506/14a23782324542f59137bbf24a1c988f.shtml.[3]国家卫生健康委办公厅.基层慢性病健康管理服务能力建设指引[EB/OL].[2026-01-15]./jws/c100073/202511/d3b6755fe7004cdeac938bf77b6a4a80.shtml.[4]中国老年2型糖尿病防治临床指南编写组,中国老年医学学会老年内分泌代谢分会,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢分会,等.中国老年2型糖尿病防治临床指南(2026年版)[J].中华内科杂志,2026,65(3):206-255.DOI:10.3760/112138-20251123-00713.[5]中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病防治指南(2024版)[J].中华糖尿病杂志,2025,17(1):16-139.DOI:10.3760/115791-20241203-00705.[6]WorldHealthOrganization.Definition,diagnosisandclassificationofdiabetesmellitusanditscomplications:reportofaWHOconsultation.Part1,Diagnosisand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