医学26年：白细胞介素应用要点解读 查房课件

202X1白细胞介素的基础认知与临床分类更新演讲人2026-05-01XXXX有限公司202X白细胞介素的基础认知与临床分类更新01不同临床场景下白细胞介素制剂的应用要点02白细胞介素制剂的不良反应管理与用药监护要点03目录医学26年：白细胞介素应用要点解读查房课件各位医师、实习同学，今天查房我们一起梳理白细胞介素类制剂的临床应用要点。我从医26年，见证了这个领域从仅有少数几款重组制剂用于特殊疾病，到如今数十种靶向不同白细胞介素通路的生物制剂广泛应用于风湿免疫、感染、血液、消化等多个学科，其临床价值不断被挖掘，同时也给年轻医师带来了很多认知上的混淆——不同靶点的白细胞介素制剂到底该怎么选？应用中有哪些容易忽略的要点？今天我结合自己这么多年的临床积累和见过的病例，跟大家做一个系统梳理。接下来我们先从基础认知层面，更新目前的分类与临床定位。XXXX有限公司202001PART.白细胞介素的基础认知与临床分类更新1核心功能的临床定位白细胞介素是一类由免疫细胞分泌的细胞信号分子，负责免疫细胞间的信号传导，根据功能可分为促炎型和抑炎型两类：生理状态下维持免疫平衡，病理状态下异常激活的促炎白细胞介素通路，是多种炎症性疾病、自身免疫病、肿瘤发生发展的核心驱动因素。我刚参加工作的时候，白细胞介素还更多是实验室研究的热点，临床能用到的只有重组人IL-2用于晚期肾癌，重组人IL-11用于化疗后血小板减少，不到20年时间，靶向不同白细胞介素通路的单抗、融合蛋白已经成为多个科室的一线用药，这个发展速度确实让人感慨。2临床常用制剂的分类梳理按作用形式和靶点，目前临床常用制剂可分为两大类，这样分类后大家就不会混淆作用机制：2临床常用制剂的分类梳理2.1靶向抑制类制剂0504020301即针对促炎白细胞介素或其受体的单克隆抗体、融合蛋白，通过阻断过度激活的促炎通路发挥作用，目前临床常用的包括：①抗IL-1通路：阿那白滞素、卡那单抗、列洛西普，主要用于自身炎症性疾病、难治性痛风；②抗IL-6/IL-6R通路：托珠单抗、沙利鲁单抗，是目前临床应用最广泛的白细胞介素靶向制剂；③抗IL-12/IL-23通路：乌司奴单抗、古塞奇尤单抗，主要用于银屑病、炎症性肠病；④抗IL-17通路：司库奇尤单抗、依奇珠单抗，主要用于强直性脊柱炎、中重度银屑病。2临床常用制剂的分类梳理2.2重组人白细胞介素类即补充外源性白细胞介素发挥生理治疗作用，目前常用的包括重组人IL-2（用于肿瘤免疫治疗、免疫缺陷相关感染的辅助治疗）、重组人IL-11（用于化疗后血小板减少症）。两类制剂作用方向完全不同，很多年轻医师容易混淆，这点要特别注意。理清基础分类和作用机制后，我们进入今天的核心内容，也就是不同临床场景下，白细胞介素制剂的具体应用指征和方案调整要点，这也是临床工作最需要掌握的内容。XXXX有限公司202002PART.不同临床场景下白细胞介素制剂的应用要点1风湿免疫病与自身炎症性疾病领域这是目前靶向白细胞介素制剂应用最广泛的领域，不同靶点对应不同疾病，核心要点如下：1风湿免疫病与自身炎症性疾病领域1.1单基因自身炎症性疾病这类疾病过去误诊率极高，我十年前曾经接诊过一例10岁男性患儿，反复周期性发热、皮疹、关节痛，在当地误诊为败血症、幼年特发性关节炎两年，用了激素还是反复发作，最后基因检测确诊为冷炎素相关周期性发热综合征，这就是IL-1β通路过度激活导致的疾病，规律用卡那单抗治疗之后，患儿已经8年没有发作，现在已经顺利考上大学。这类疾病的核心用药就是IL-1通路抑制剂，应该作为首选，比长期用激素、免疫抑制剂的安全性好很多。1风湿免疫病与自身炎症性疾病领域1.2难治性痛风急性发作对于合并糖皮质激素使用禁忌（比如严重消化道溃疡、控制不佳的糖尿病、活动性消化道出血）的急性痛风发作，或者多关节发作、激素治疗无效的患者，2020年中国痛风指南已经将IL-1抑制剂列为一线推荐。我这两年用阿那白滞素处理了三例80岁以上合并糖尿病的重症痛风发作，效果都很好，没有出现激素相关的血糖升高、消化道不良反应，这点大家要记住，不要只会给老年脆弱患者用激素。1风湿免疫病与自身炎症性疾病领域1.3中重度活动性类风湿关节炎对于传统改善病情抗风湿药应答不佳、或者TNF-α抑制剂应答不好的类风湿关节炎患者，IL-6R抑制剂托珠单抗是目前一线推荐。这里我要给大家提一个我早年碰到的教训：一例48岁的类风湿关节炎患者，用药前胸片提示陈旧性结核，我们没有做进一步的潜伏结核筛查，用了托珠单抗三个月后，患者进展为粟粒性结核，最后虽然救回来了，但是也留下了永久性肺功能损伤。所以这里明确强调：所有使用靶向IL通路生物制剂的患者，用药前必须常规筛查潜伏性结核、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎，排除活动性感染才能用药。1风湿免疫病与自身炎症性疾病领域1.4强直性脊柱炎与斑块型银屑病IL-17抑制剂对于中轴型强直性脊柱炎的关节疼痛、活动度改善，以及中重度斑块型银屑病的皮损清除效果都非常好，但是这里有一个非常重要的禁忌：合并活动性炎症性肠病的强直性脊柱炎/银屑病患者，禁止使用IL-17抑制剂，会加重肠道炎症，这类患者首选乌司奴单抗（抗IL-12/IL-23）或者TNF-α抑制剂，这个是指南明确提出来的，也是年轻大夫最容易犯的错误。2感染与炎症因子风暴领域2.1重症感染相关炎症因子风暴2022年底我在发热重症病房轮值3个月，最深的感受就是托珠单抗对于符合指征的新冠重症炎症因子风暴患者，确实能够降低病死率。我们那时候一共给17例符合指征的患者用了托珠单抗，12例成功脱离高流量吸氧，避免了气管插管。这里要明确指征：仅推荐用于发病7天以内，影像学进展迅速，血清IL-6水平明显升高，没有活动性结核、活动性出血等禁忌证的患者，不能盲目给所有重症感染患者用，没有指征的用药反而会增加感染风险。2感染与炎症因子风暴领域2.2CAR-T治疗相关细胞因子释放综合征（CRS）二级及以上的CRS，托珠单抗是一线用药，对于糖皮质激素治疗无效的CRS，要尽早使用，不要等待，现在我们和血液科联合查房经常碰到这类情况，大家要掌握这个指征。3血液肿瘤与化疗相关不良反应领域3.1晚期恶性肿瘤的免疫治疗低剂量重组人IL-2能够上调机体的免疫功能，目前常联合免疫检查点抑制剂用于难治性晚期肾癌、黑色素瘤，能够提高治疗应答率；高剂量IL-2过去作为晚期肾癌一线，现在虽然被靶向药替代，但是对于年轻、一般状况好的难治性患者，还是可以作为治疗选择。3血液肿瘤与化疗相关不良反应领域3.2化疗后血小板减少症重组人IL-11是国内最早用于化疗后血小板减少的药物，能够促进巨核细胞成熟，提升血小板水平，但是这里要注意：重组人IL-11有明确的心脏毒性，容易导致水钠潴留、心律失常，对于70岁以上合并冠心病、心功能不全的患者，要减量使用，用药期间要监测心率、体重变化。我曾经碰到一例68岁的肺癌化疗后患者，用了常规剂量的IL-11之后出现频发室性早搏，停药并对症处理之后才恢复，所以老年患者一定要谨慎。以上我们梳理了不同场景下的应用指征和注意事项，但是临床工作中，用对药只是一方面，做好不良反应的监护和管理，才能保证患者的用药安全，接下来我们谈一下不良反应管理的核心要点。XXXX有限公司202003PART.白细胞介素制剂的不良反应管理与用药监护要点1常见不良反应的识别与处理1.1感染风险升高所有靶向抑制促炎通路的生物制剂，都会不同程度降低机体的免疫清除能力，所以最常见的不良反应就是感染，包括上呼吸道感染、潜伏结核激活、侵袭性真菌感染等。所以我们要求：用药前必须完成结核菌素试验、γ干扰素释放试验、乙肝五项、丙肝抗体、胸片筛查，活动性感染患者暂缓用药，潜伏结核患者需要预防性抗结核治疗之后才能用药，用药期间每3个月常规监测血常规、C反应蛋白，排查隐匿性感染。1常见不良反应的识别与处理1.2注射部位反应大部分皮下注射的白细胞介素靶向制剂都会出现轻度的注射部位反应，表现为局部红斑、瘙痒、疼痛，发生率大概在10%-20%，一般不需要特殊处理，用药后一周内就能自行缓解，严重的皮疹、坏死才需要停药，换用其他机制的制剂。1常见不良反应的识别与处理1.3血液系统异常托珠单抗等IL-6通路抑制剂可能会导致中性粒细胞减少、血小板减少，大部分是轻度的，所以要求用药后每4周监测一次血常规，中性粒细胞绝对值低于1.5×10^9/L的时候要暂停用药，恢复后再考虑重启治疗。1常见不良反应的识别与处理1.4代谢与心脏不良反应IL-6抑制剂会导致低密度脂蛋白胆固醇升高，所以用药期间要每3个月监测血脂，必要时调整降脂治疗；重组人IL-11的心脏不良反应我们之前已经提过，老年心功能不全患者要慎用。2特殊人群的用药调整2.1妊娠与育龄期女性目前除了托珠单抗在妊娠早中期因病情必须可以谨慎使用，大部分靶向白细胞介素制剂都不推荐妊娠女性使用，育龄期女性用药期间要建议避孕，停药后至少三个月再考虑妊娠。2特殊人群的用药调整2.2肝肾功能不全患者大部分靶向白细胞介素制剂，轻中度肝肾功能不全不需要调整剂量，重度肝肾功能不全患者目前没有足够的用药安全数据，所以要慎用，必须用药的时候要密切监测肝肾功能变化。2特殊人群的用药调整2.3合并恶性肿瘤病史的患者目前长期随访数据显示，规范应用靶向白细胞介素制剂不会增加除了浅表皮肤鳞癌之外的其他恶性肿瘤发生风险，所以有肿瘤病史的患者如果有用药指征，不需要刻意回避，定期做好肿瘤筛查就可以。好了，以上我们从基础认知、临床应用、不良反应监护三个层面，系统梳理了白细胞介素制剂的临床应用要点，接下来我做一个总结。总结总的来说，我从医26年，亲眼见证了白细胞介素从基础实验室的研究热点，一步步走向临床，成为解决多种难治性疾病的核心药物，这个领域的进展极大改善了过去很多难治性疾病患者的预后。今天我们梳理的核