产妇外出免责协议书

PAGE产妇外出免责协议书甲方：[产妇姓名]，身份证号码：[具体身份证号]，住址：[详细住址]，联系电话：[联系电话]乙方：[医疗机构名称]，统一社会信用代码：[具体代码]，地址：[详细地址]，联系电话：[联系电话]鉴于甲方作为产妇，因[具体外出原因]需要暂时离开乙方医疗机构外出，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.甲方为处于[怀孕周数]的产妇，目前在乙方医疗机构接受孕期保健及相关医疗服务。2.乙方为甲方提供了符合医疗规范的住院环境、医护人员护理及必要的医疗设施设备等服务。3.本次外出是甲方基于[外出原因详情，如家庭特殊情况等]，经乙方评估并同意后，在一定期限内暂时离开医疗机构。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利-有权在符合乙方规定及本协议约定的情况下外出。-有权知晓外出期间可能面临的风险及注意事项。2.义务-提前向乙方提出外出申请，并如实告知外出原因、预计外出时间、目的地、同行人员等信息。-严格按照乙方规定的外出流程办理相关手续，包括但不限于填写外出申请表、签署本协议等。-外出期间务必保持与乙方的密切联系，按照乙方医护人员的指导进行自我护理和保健，如有任何不适或异常情况，应立即与乙方取得联系并及时返回医疗机构。-确保自身及随行人员遵守法律法规及社会公德，不得从事任何违法违规或危害自身及他人安全健康的行为。-按照本协议约定的时间按时返回医疗机构，如因特殊原因需要延长外出时间，应提前向乙方提出书面申请并获得同意。（二）乙方权利义务1.权利-有权对甲方的外出申请进行审核，根据甲方的身体状况、外出原因等因素决定是否同意甲方外出。-有权要求甲方提供必要的信息和资料，以便对甲方外出期间的情况进行跟踪和了解。-有权在甲方外出期间对甲方进行必要的健康指导和风险提示。2.义务-在收到甲方外出申请后，应及时进行审核，并在合理时间内给予甲方答复。如同意甲方外出，应向甲方详细说明外出期间的注意事项及乙方的联系方式等。-为甲方提供必要的医疗咨询服务，解答甲方关于孕期保健、外出风险等方面的疑问。-在甲方外出期间，保持与甲方的联系，关注甲方的身体状况，根据甲方反馈的情况提供必要的医疗建议。-按照医疗规范和本协议约定，为甲方返回医疗机构后的后续医疗服务做好准备。三、违约责任1.甲方违约责任-若甲方未按照本协议约定提前申请外出、未如实告知相关信息、未按时返回医疗机构或未遵守乙方规定的外出流程及注意事项，导致自身出现任何健康问题或给乙方造成任何损失的，甲方应承担全部责任。乙方有权要求甲方承担因此产生的医疗费用、赔偿乙方的经济损失等。-若甲方违反法律法规或社会公德，从事违法违规行为，乙方有权立即终止本协议，并要求甲方承担相应法律责任。由此给乙方造成的一切损失，甲方应予以赔偿。2.乙方违约责任-若乙方未按照本协议约定及时审核甲方外出申请、未向甲方提供必要的信息和资料、未在甲方外出期间保持必要联系或未按照医疗规范提供后续医疗服务等，给甲方造成任何损失的，乙方应承担全部责任。甲方有权要求乙方承担因此产生的医疗费用、赔偿甲方的经济损失等。四、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方外出返回医疗机构并完成后续医