单孔腹腔镜结直肠手术专家共识（2025版）

单孔腹腔镜结直肠手术专家共识（2025版）【摘要】近年来，单孔腹腔镜（SILS）结直肠术式在国内外临床实践中的普及度显著提升，循证依据日益坚实，加之单孔机器人等新兴操作平台的涌现，单孔腹腔镜结直肠手术的适应证、技术流程等也迎来了前所未有的变革与发展，原有的共识内容亟待修订与更新，以满足当前临床实践对规范化指导的迫切需求。因此，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会单孔腹腔镜学组在2019年单孔腹腔镜结直肠手术专家共识的基础上，邀请国内众多开展单孔腹腔镜结直肠手术的专家更新此共识，以促进单孔腹腔镜结直肠手术持续规范、高效、有利发展。【关键词】单孔腹腔镜手术；结直肠疾病；专家共识近年来，随着微创外科技术的快速发展，单孔腹腔镜手术（single-incisionlaparoscopicsurgery，SILS）作为一种新兴的微创术式，在结直肠外科领域得到了广泛应用。与传统多孔腹腔镜手术相比，SILS通过单一小切口完成手术操作，不仅减轻了腹壁创伤，还显著提高了术后美容效果，有效加速患者康复进程。随着手术器械的不断革新以及术者经验的积累，SILS的技术可行性和安全性得到了显著提升。多项临床研究［1-3］及Meta分析［4-6］表明，SILS在短期疗效（如术后疼痛、肠道功能恢复时间、住院时间）、肿瘤根治（如淋巴结清扫数目、切缘阴性率）及长期预后（如总体生存率、局部复发率）方面与传统多孔腹腔镜手术相当，同时具有更好的美容效果和患者满意度。随着单孔技术、技能和器械的发展，目前在单孔腹腔镜结直肠手术的基础上发展出了单孔机器人结直肠手术［7-9］、经肛单孔腔镜手术［10］和经自然腔道单孔手术（naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES）［11-12］等，新的技术的发展必然带来指南的更新。为规范SILS在结直肠外科的应用，进一步提高手术的安全性和疗效，在前版基础上，结合近年最新研究进展，国内众多单孔和结直肠手术专家讨论证据推荐分级与评价证据（见表1），更新并发布《单孔腹腔镜结直肠手术专家共识（2025版）》，为我国单孔腹腔镜结直肠手术的规范化实施提供指导与参考。一、单孔腹腔镜结直肠手术的定义从狭义层面界定，单孔腹腔镜结直肠手术特指依托常规腹腔镜技术体系，经由腹壁单一微小切口置入多个腹腔镜操作器械以实施结直肠手术的外科手段（涵盖良性疾病切除及恶性病灶的根治性切除）。若从更广义层面，其范畴还可延伸至单孔机器人结直肠手术［7-9］、经肛单孔腔镜手术［10］和NOTES［11-12］。二、单孔腹腔镜结直肠手术的意义SILS代表了腹腔镜技术体系向更微创化、精细化的演进路径，其核心操作原理并未发生根本性变革。无论是传统开腹手术或是多孔腹腔镜操作，均是SILS得以安全成功实施基础，三者互为依托，根本目标始终在于患者最大化获益。针对具备明确指征且技术平台成熟的病例，施行单孔腹腔镜结直肠术式具备以下若干优越性：1.切口具备良好的隐匿性，能够满足部分患者对形体美观的需求。环绕脐周的微小切口愈合后可近乎实现腹壁“无痕”的视觉效果；若将此技术与NOTES相融合，更能达成腹壁完全无辅助切口的结直肠手术效果。2.患者术后疼痛体验与镇痛满意度更优。现有证据提示［13］，接受该术式的患者在腹部切口疼痛感方面更轻微，这不仅有助于推动患者术后尽早下床活动与恢复，亦与加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）的核心理念高度契合。在操作技术娴熟且病例筛选恰当的先决条件下，针对结直肠恶性病变实施单孔根治术并不会折损肿瘤学疗效。必须强调的是，此类手术仅推荐在技术条件成熟且经过严格评估的特定患者亚群中审慎开展。3.多项研究证实［1，2，6］，在操作技术成熟且病例筛选符合适应证的情况下，针对结直肠恶性肿瘤实施单孔腹腔镜结直肠根治手术并不影响肿瘤学疗效。必须强调的是，此类手术仅推荐在技术条件成熟且经过谨慎评估的患者中开展。4.降低人力成本，相较于传统腹腔镜结直肠手术，在维持同等条件的前提下，单孔路径可减少一名台上助手，从而实现人员配置效率的提升。5.该技术的大范围临床普及与经验推广，将反向驱动相关手术器械的创新、迭代与改良，进而促进手术水平的提升。例如现阶段涌现的单孔机器人手术系统，借助其多维度可弯转器械臂，能从根本上规避传统SILS操作中难以避免的“同轴平行效应（筷子效应）”，极大改善了术野显露与组织张力维持的难题，未来将获得更加广阔的开展和推广应用。三、单孔腹腔镜结直肠手术的命名2008年，为促进国际学术交流中的称谓一致性，腹腔镜单切口手术评估与研究协会（LaparoendoscopicSingle-SiteSurgeryConsortiumforAssessmentandResearch）曾倡议将LESS（laparoendoscopicsingle-sitesurgery）作为文献发表的标准术语。随后在2010年，中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组亦在内部共识中采纳了LESS这一命名。然而，在实际临床与科研语境中，LESS并未获得预期的广泛接纳。鉴于当前国内外多数研究论著仍以SILS作为主流标识，经本学组及特邀资深专家深入研讨后，建议今后统一采用SILS（single-incisionlaparoscopicsurgery）作为规范命名。四、单孔腹腔镜结直肠手术的应用现状自1985年“微创外科”理念被正式提出以来，以腹腔镜技术为先导的微创化治疗策略取得了长足进步，凭借其术后痛感轻微、切口更为美观、对机体干扰小等显著特点，获得了医患双方的普遍认同。常规腹腔镜操作通常需在腹壁建立多个（通常3~5个）独立的穿刺孔道，每增设一个孔道，理论上即增加了出血、腹内脏器误伤及戳孔疝形成的潜在概率，同时也会在一定程度上削弱腹壁的术后美观度。SILS旨在通过单处微小切口集成置入全套操作器械，与传统多孔路径相较，其在切口美观（常隐匿于脐窝或脐周皱褶）、术后疼痛控制及患者主观满意度方面展现出独特优势，因而在过去十年间得到了大量的研究论证与临床探索。研究证据指出［2］，在适应证把握得当、技术操作熟练的情形下，实施SILS并不会对疾病的总体疗效造成负面影响。当前，单孔腹腔镜技术体系已在普通外科、泌尿外科及妇科等多个专科领域得到应用与拓展。作为腹腔镜技术发展到一定成熟阶段后自然衍生的产物，该术式的根本原理并未发生更替。然而，其特有的技术瓶颈，如器械在有限空间内的相互干扰、视野暴露的相对不完整性，以及传统操作三角布局的缺失，客观上抬高了手术的操作难度门槛，延长了初学者的学习周期，这在一定程度上限制了其在基层临床单位的广泛开展。单孔腔镜手术机器人作为单孔技术的进一步发展，在结直肠外科手术领域正经历着技术、临床及科研层面的跨越式发展。单孔腔镜手术机器人自2019年获批并逐渐引入结直肠外科实践以来，其适应证已从初期的右半结肠切除术，逐步拓展至低位直肠前切除术、全结肠切除术等高复杂度术式，即便在身体质量指数（bodymassindex，BMI）超过30kg/m²的肥胖群体中也展现出良好的安全性与操作成功率。2021年后，单孔机器人联合经自然腔道取标本（naturalorificespecimenextractionsurgery，NOSES）和经肛门全直肠系膜切除术（transanaltotalmesorectalexcision，TaTME）技术的应用逐渐增多，进一步减少了腹壁创伤并提高了手术精准度。临床疗效方面，多项研究表明［14］，单孔机器人手术的安全性、有效性方面与传统腹腔镜手术相当，而在患者术后早期康复等方面部分优于传统手术。展望未来，伴随人工智能辅助导航、自动化精细操作以及5G远程手术等前沿技术的探索，单孔机器人手术有望在结直肠外科领域实现更广泛的应用，为病患提供创伤更小、精度更高的治疗选择。五、单孔腹腔镜结直肠手术的适应证与禁忌证（一）单孔腹腔镜结直肠手术的适应证［15］1.结直肠良性疾病：结直肠息肉、炎症性肠病、憩室、便秘等，造口还纳手术（小肠造口、Hartmann术后二期造口还纳）（证据等级：B；专家推荐等级：推荐），以及部分急诊手术（结肠穿孔、异物取出、肠造口、肠扭转等），如患者一般情况平稳，腹腔污染较轻，在谨慎评估后，可行单孔急诊手术（证据等级：C；专家推荐等级：弱推荐）。2.恶性肿瘤根治性手术：（1）肿瘤最大直径≤8cm；（证据等级：B；专家推荐等级：强推荐）（2）BMI＜35kg/m²；（证据等级：B；专家推荐等级：强推荐）（3）肿瘤位于结肠及中、高位直肠，以及结合TaTME技术的低位直肠手术［16-19］；（证据等级：B；专家推荐等级：推荐）（4）无手术区域严重粘连。3.恶性肿瘤姑息性手术：如恶性肿瘤伴远处转移或腹膜转移，由于各种原因需行原发灶切除的，在谨慎的评估后可行单孔腹腔镜手术。（证据等级：C；专家推荐等级：强推荐）4.对于开展单孔腹腔镜结直肠手术成熟的单位，手术适应证可适当放宽。（二）单孔腹腔镜结直肠手术的禁忌证单孔腹腔镜结直肠手术禁忌证主要为相对禁忌证（证据等级：C；专家推荐等级：推荐）：（1）肿瘤直径＞8cm；（2）患者不能耐受腹腔镜手术；（3）BMI≥35kg/m2。六、单孔腹腔镜结直肠手术的围术期准备（一）患者准备实施单孔腹腔镜结直肠手术，尤其是针对恶性肿瘤的根治性切除，关键在于对合适病例的精准筛选。全面评判患者的全身耐受状态，精确掌握肿瘤的解剖位置、直径大小及肠壁浸润层次，是确定最佳手术策略的先决条件。应常规完成胸部平扫CT、腹盆腔增强CT及直肠高分辨MRI等影像学评估以明确术前分期，并经由多学科团队讨论确立综合治疗方案。术前需做好手术切口或拟定造口位置的体表标识，并执行标准肠道准备流程。麻醉方式推荐采用气管内插管全身麻醉，常规留置导尿管。其余围术期准备工作参照常规结直肠手术规范执行。ERAS在结直肠外科领域的应用最早可追溯到20世纪90年代，能够在不增加再次入院次数的前提下，缩短住院时长和减少术后并发症的发生。在结直肠肿瘤患者中，ERAS联合单孔腹腔镜的组合可能比传统腹腔镜对患者的康复产生更大的获益作用。（证据等级：B；专家推荐等级：强推荐）（二）器械准备1.操作平台（1）目前有多种的单孔操作平台，包括国产的和进口的单孔道操作平台：SILSTMPort、STAR-Port、GelPOINTTMplatform、TriportTM&QaudPortTM、Uni-XTM及R-portTM等。单孔机器人平台：国外DavinciSP系统，国产单孔机器人平台。（证据等级：C；专家推荐等级：强推荐）（2）自制简易装置：小型切口保护套的外环套接无菌手套，根据需要剪去3~5个手指部分，和常规Trocar相连组装成简易操作平台。2.操作器械以常规传统腹腔镜器械为主（超声刀、无损伤抓钳、无损伤肠钳、剪刀、冲洗吸引器、hemolok钳、电铲、切割吻合器等），同时可根据需要使用预弯曲器械或前端可调节弯曲器械。3.镜头可根据具体情况采用常规30°镜、前端可弯曲软镜、3D腹腔镜等，优先推荐可弯曲软镜。七、单孔腹腔镜结直肠手术的手术入路1.绕脐入路：此为最常采用的路径，脐部作为天然瘢痕对术后切口痕迹有着良好的遮掩效果。此外，结直肠在腹腔内的走行环绕脐区，器械自脐部置入后可便捷地抵达各段结直肠，且肠系膜上、下动脉的根部投影均紧邻脐孔，这一解剖特点使得经脐路径在清扫血管根部淋巴脂肪组织时更具优势。2.耻骨联合上切口入路：处理中低位直肠病变时，此入路能有效规避骶骨岬对器械视野及操作的遮挡。该切口位置隐蔽，可借由会阴部毛发覆盖或内衣遮蔽达到美容目的。3.造口或原切口入路［16］：针对既往有腹部手术史的患者，可依据具体情况选择经原切口瘢痕处进入腹腔；若术前已明确需行肠造口，则可将操作孔道直接设计于预定造口处，从而实现“无新增可见瘢痕”的效果。4.右下腹旁正中切口入路：对于位于腹膜返折平面以下的低位直肠病变，该入路有助于缩短操作距离，同时在处理区域淋巴结清扫时更为便利。八、手术难点及操作技巧（一）单孔腹腔镜结直肠手术的技术难点1.丢失操作三角：传统腹腔镜手术强调镜头孔与术者左右操作孔之间构成近似倒置等边三角形的空间关系（即“三角分布原则”）。而SILS将全部器械汇聚于单一切口，必然违背这一经典布局原则，由此引发器械间的互相干扰（“筷子效应”）。2.镜头与操作器械平行共轴：传统二维腹腔镜图像本就存在纵深感知缺陷，SILS下镜头与操作器械近乎平行进入腹腔，导致术野呈现为缺乏层次感的直线视野。术者若经验不足，极易误入错误解剖层面，增加邻近血管及脏器副损伤的风险。同时，SILS的观察范围更为局限，器械频繁移出视野范围，增加了视野外区域发生出血或误伤的隐患。3.暴露困难：受限于单孔入路的空间，需尽可能减少操作器械的数量。在缺乏第一助手协助牵拉暴露的情况下，仅靠持镜者与主刀医师二人完成所有镜下操作，导致组织对抗牵引力量减弱，术野清晰暴露的难度显著增加。4.共用支点：镜头与操作器械均以同一切口为支点进行操作，狭窄的空间使器械之间在腹腔内外频繁发生碰撞与相交，干扰手术进程。5.切割闭合器置入困难：尤其在中低位直肠手术中，单孔切口距离预定的直肠下切端较远，同时受限于单一切口，切割闭合器的角度调整较为困难，需术者和助手的耐心配合与调整。（二）单孔腹腔镜结直肠手术的操作技巧单孔腹腔镜结直肠手术的操作技巧具有鲜明特性，难以完全照搬传统多孔腹腔镜的经验积累。以下策略有助于克服上述技术障碍。1.练习三孔法腹腔镜结直肠手术：通过三孔法腹腔镜结直肠手术进行适应性训练：三孔法手术通常仅需术者与一名扶镜手配合完成，在没有助手辅助牵拉的情况下，术者必须依赖体位变动来实现术野暴露。单孔手术的本质是将多个穿刺点归拢至一处，三孔法的训练能帮助术者适应缺乏助手辅助的操作模式，对缩短单孔学习曲线裨益良多。2.灵活利用交叉技术：通过在体内将左右手器械交叉操作（内交叉），或是在体外将左右手位置互换（外交叉），可在一定程度上重建操作三角。3.合理的体位调整及悬吊技术：依据手术部位与操作阶段灵活调整手术床倾斜角度，借助重力作用使组织器官自然下垂以暴露术野（如游离左侧结构时取适度右倾位）。施行直肠手术时，可利用经腹壁缝线悬吊膀胱或子宫以改善盆腔视野。4.合理的空间分配，蚕食法操作：持镜者应尽量将镜头置于操作器械的对侧以减少干扰，条件允许时利用可四向转动的镜头调整视角。主刀医师则应采取“由点到面、逐步蚕食”的策略，通过小范围、循序渐进的锐性分离，最终贯通整个解剖平面，完成彻底的清扫与游离。5.3D腹腔镜三维显像技术：获得高清、立体的图像，同时可以清晰的显示解剖结构，更易辨别组织层次，进入正确间隙，该技术有助于减小单孔手术暴露不充分、层次不明显的弊端。（证据等级：B；专家推荐等级：强推荐）6.荧光显像技术：荧光技术通过注射特殊染料（如吲哚菁绿）并使用荧光成像系统，帮助医生在术中精准定位、评估血流和识别解剖结构，提升手术的精确性和安全性。荧光技术在前哨淋巴结显影、肿瘤边界识别、血运评估等多个场景均可发挥重要作用，是腔镜手术的有力辅助。（证据等级：B；专家推荐等级：推荐）7.单孔+1孔技术［3］：加孔能够增加操作空间，减少器械干扰，改善手术视野，并通过辅助牵拉或处理复杂步骤（如血管分离和肠管吻合）提升手术流畅性和安全性。此外，加孔在紧急情况下可作为备用通道，便于快速处理并发症。加孔的位置通常位于主孔对侧或上方，以避免干扰主操作孔，同时需注意器械选择和团队配合的调整。加孔在初学阶段是一种有效的辅助手段，能够帮助医生更好地适应及掌握技术要求，为后续过渡到纯单孔手术奠定基础。单孔+1孔还能够较好的解决腔镜下的切割闭合器置入困难的问题。（证据等级：B；专家推荐等级：强推荐）九、单孔机器人平台手术的应用和优势2019年，daVinciSP®系统获得FDA批准用于泌尿外科和耳鼻喉科手术，随后逐步扩展至结直肠外科［20］。其高灵活性的多关节器械和3D高清视野显著提升了单孔手术的操作精度。2020年后，多家公司（如CMRSurgical的Versius®、Medtronic的HugoTMRAS）推出模块化单孔机器人系统，进一步降低了设备成本和手术复杂性。2021年，新型360度旋转器械和微型超声刀的应用，解决了单孔手术中器械碰撞和操作角度受限的问题。荧光成像技术：结合吲哚菁绿荧光显像，2022年后单孔机器人系统在淋巴结清扫和肠管血运评估中展现出显著优势。近年来，国产的单孔腔镜机器人平台相继获批上市，部分产品具有独立自主知识产权，产品的灵活度和自由度方面已经实现了弯道超车，产品的性能完全能够满足单孔腔镜结直肠手术的要求，并且具有良好的滤抖功能，其可弯操作臂的性能基本能够完全规避传统单孔腹腔镜手术的平行效应、筷子效应和视野暴露及牵拉的张力问题，最大限度体现了单孔的优势和特点。从笔者单位国产单孔机器人平台和达芬奇SP系统开展单孔结直肠手术经验看，这是未来微创结直肠手术的重要发展方向。另外，单孔机器人作为外科手术的一种重要平台，除了开展常规的经腹单孔机器人结直肠手术，在单孔机器人NOSES、单孔机器人TaTME［17-19］、单孔机器人经肛门微创手术［21］的应用取得突破，效果良好。多项研究表明［9，22］，单孔机器人手术的术后疼痛评分较传统多孔腹腔镜降低，镇痛药用量减少。术后肠道功能恢复时间缩短，住院时间减少，患者经济负担减轻。单孔机器人在淋巴结清扫数目和切缘阴性率方面与传统腹腔镜相当。单孔机器人辅助结直肠癌手术患者的无病生存率和总生存率与传统手术比较差异无统计学意义。（证据等级：B；专家推荐等级：强推荐）但是总体而言，单孔机器人结直肠手术现阶段仍面临学习曲线较长、设备费用较高、复杂病例中转开腹率较高等一系列问题，虽然现在缺乏足够的循证医学证据，但是相信未来这个大的方向不会改变，随着平台的不断安装，手术的不断开展，相信会取得更好的成果。虚拟现实模拟器和模块化培训方案的应用、国产化设备的推出和医保政策的调整有助于缩短学习时间、改善成本效益。近年来，随着人工智能技术的飞速发展，人工智能导航系统在单孔机器人手术中的应用取得突破，可实时提供手术路径规划和风险预警。部分单孔机器人系统开始尝试自动化缝合和吻合技术，进一步降低术者操作难度。远程手术方面，5G网络的高带宽和低延迟特性使单孔机器人远程手术成为可能，尤其在偏远地区的应用中展现出潜力（中国互联网络发展状况统计报告显示，目前全国所有乡镇以及95%的行政村已通5G；远程医疗服务网络覆盖所有市县，并向社区和乡村基层延伸覆盖［23］。）十、结语单孔腹腔镜结直肠手术是微创技术的进一步提升，单孔腹腔镜结直肠手术可以结合3D腹腔镜技术，结合ERAS等，机器人手术和TaTME手术等多种手术方式，单孔机器人手术的初步应用取得了较为满意的效果，克服了传统机器人手术需要多个机械臂操作的缺点，相信单孔机器人手术也将为结直肠手术带来一场新的革命。另外，单孔腹腔镜手术联合NOSES手术，可以作为NOTES技术发展的桥梁。参考文献[1]LeeYS,KimJH,KimHJ,etal.Short-termoutcomesofsingle-portversusmultiportlaparoscopicsurgeryforcoloncancer:theSIMPLEmulticenterrandomizedclinicaltrial[J].AnnSurg,2021,273(2):217-223.[2]WatanabeJ,IshibeA,SuwaH,etal.Long-termoutcomesofarandomizedcontrolledtrialofsingle-incisionversusmulti-portlaparoscopiccolectomyforcoloncancer[J].AnnSurg,2021,273(6):1060-1065.[3]ZhangX,YuanH,TanZ,etal.Long-termoutcomesofsingle-incisionplusone-portlaparoscopicsurgeryversusconventionallaparoscopicsurgeryforrectosigmoidcancer:arandomizedcontrolledtrial[J].BMCCancer,2023,23(1):1204.[4]YuanY,JianJ,JingH,etal.Single-incisionvs.conventionallaparoscopicsurgeryforcolorectalcancer:anupdateofasystematicreviewandmeta-analysis[J].FrontinSurg,2021,8:704986.[5]KongJ,WuMQ,YanS,etal.Single-incisionplusone-portlaparoscopysurgeryversusconventionalmulti-portlaparoscopysurgeryforcolorectalcancer:asystematicreviewandmeta-analysis[J].IntJColorecDis,2024,39(1):62.[6]TeiM,SuedaT,MatsumuraT,etal.Systematicreviewofsingle-portvs.multi-portsurgeryforrectalcancer[J].MolandClinOncol,2021,14(2):24.[7]ChengX,HuangC,JiaW,etal.Clinicalstatusandfutureprospectsofsingle-incisionrobotic-assistedsurgery:areview[J].IntJSurg,2023,109(12):4221-4237.[8]GuoZ,ShiY,SongZ,etal.Single-incisionroboticassistedsurgery:anonrandomizedcohortpilotstudyonanovelsurgicalplatformincolorectalsurgery[J].IntlJSurg,2023,109(11):3417-3429.[9]PicciarielloA,AnnicchiaricoA,GalloG,etal.EvaluationofthedaVincisingle-portsystemincolorectalcancersurgery:ascopingreview[J].UpdatesSurg,2024,76(7):2515-2520.[10]vanderHeijdenJAG,KoëterT,SmitsLJH,etal.Functionalcomplaintsandqualityoflifeaftertransanaltotalmesorectalexcision:ameta-analysis[J].BrJSurg,2020,107(5):489-498.[11]WangS,TangJ,SunW,etal.Thenaturalorificespecimenextractionsurgerycomparedwithconventionallaparoscopyforcolorectalcancer:ameta-analysisofefficacyandlong-termoncologicaloutcomes[J].IntJSurg,2022,97:106196.[12]LiuX,YuanX,YeP,etal.Comparisonofpostoperativeinflammatoryresponsebetweennaturalorificespecimenextractionsurgeryandconventionallaparoscopyinthetreatmentofcolorectalcancer:ameta-analysisandsystematicreview[J].I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