医院门急诊病历书写制度

医院门急诊病历书写制度一、总则（一）目的依据为规范我院门急诊病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量与医疗安全，维护医患双方合法权益，根据国家有关法律法规及卫生行政部门相关规定，结合我院实际情况，特制定本制度。病历作为医疗活动的原始记录，是临床诊断、治疗、教学、科研及法律事务的重要依据，其规范化书写是医疗质量管理的核心环节之一。（二）适用范围本制度适用于我院所有门急诊科室（包括普通门诊、专科门诊、专家门诊、急诊抢救室、急诊观察室等）的医务人员在从事医疗活动过程中，对患者门急诊病历的采集、书写、修改、保管和使用等行为。（三）基本原则门急诊病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。书写者必须以患者的实际病情为依据，如实记录诊疗过程，不得虚构、篡改或隐匿信息。二、门急诊病历书写的基本要求（一）书写工具与载体门急诊病历应使用医院统一规定的病历本或电子病历系统。手工书写时，需使用蓝黑墨水、碳素墨水笔，字迹清晰、工整，易于辨认，不得使用铅笔或易褪色的笔。电子病历录入应符合系统操作规范，确保信息录入准确无误。（二）内容要求1.客观真实：病历内容必须是医务人员通过问诊、查体、辅助检查等医疗活动所获得的第一手资料，如实反映患者的病情和诊疗经过。2.准确完整：病史采集要全面，体格检查要细致，诊断依据要充分，处理意见要具体。避免使用模糊、含混或易引起歧义的词语。3.及时有效：门急诊病历应在患者就诊时及时书写。对于急诊患者，尤其危重患者，应在抢救结束后即刻或尽快完成病历书写，确保记录的时效性，为后续诊疗提供连贯信息。4.规范有序：病历项目填写齐全，按规定顺序书写，术语使用规范，计量单位采用国家法定计量单位。（三）格式规范门急诊病历首页应填写患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式、过敏史等。就诊记录应按时间顺序依次记录每次就诊情况，包括就诊日期和具体时间。（四）修改要求病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历的修改应遵循系统设定的修改轨迹和权限管理。三、门急诊病历书写内容与规范（一）普通门（急）诊病历1.首次就诊病历*主诉：简明扼要地记录患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。*现病史：围绕主诉详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过以及目前情况。包括起病时间、诱因、主要症状特点、伴随症状、诊疗经过（如在外院检查、用药情况）、一般情况等。*既往史：简要记录与本次疾病相关的既往健康状况，尤其重要的疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。*体格检查：根据病情需要进行全面或重点的体格检查。记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压，必要时记录神志、血氧饱和度），以及与主诉相关的系统检查结果。*辅助检查：记录本次就诊所做的各项实验室检查、影像学检查等结果。如系外院检查，应注明检查机构名称及日期。*初步诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，作出初步诊断。如诊断不明确，可记录为“待查”，并列出可能性较大的诊断。*处理意见：包括处方药品（药名、剂量、用法、频次）、检查项目、治疗措施（如注射、理疗等）、生活方式指导、复诊建议及注意事项等。*医师签名：书写医师全名。2.复诊病历*记录就诊日期和时间。*简要记录上次就诊后的病情变化、治疗效果及有无新的症状出现。*必要时补充体格检查。*记录新的辅助检查结果或对原有检查结果的分析。*调整诊断或维持原诊断。*记录新的处理意见，包括药物调整、进一步检查或转诊建议等。*医师签名。（二）急诊病历急诊病历书写除遵循普通门诊病历的基本要求外，还应突出“急”和“危”的特点：1.就诊时间：精确到分钟。2.主诉：力求简洁，突出急性症状。3.现病史：重点描述发病的急骤性、主要症状的动态变化以及有无危及生命的征象。4.体格检查：迅速而有重点，首先关注生命体征和重要脏器功能状况。对于危重症患者，应记录重要的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。5.辅助检查：急诊行各项检查的结果应及时记录，特别是对诊断和治疗有重要参考价值的结果。6.诊断：优先考虑危及生命的疾病。7.救治措施与病情演变：详细记录抢救措施（如心肺复苏、气管插管、药物应用等）、执行时间、剂量、给药途径以及患者对治疗的反应、病情变化。对于抢救成功的患者，应记录抢救成功的时间节点；对于病情恶化或死亡的患者，应记录相关病情变化和抢救经过。8.去向：记录患者离院、住院、留观或转院等去向。转院患者需注明转诊原因、接收医院及转诊途中注意事项，并由患者或家属签字确认。（三）急诊留观病历对于需要急诊留观的患者，应在门急诊病历基础上，另立留观病历或在电子系统中建立留观记录模块。内容包括：1.留观记录：详细记录留观原因、入观时间、入观时情况。2.病程记录：根据病情变化及时记录，病情稳定者至少每日记录一次，病情危重者应随时记录。记录内容包括生命体征、病情变化、检查结果、治疗措施及效果。3.出观记录：记录出观时间、出观情况、诊断、后续治疗方案及复诊建议。出观方式（如出院、住院、转院）需明确。四、门急诊病历的管理1.保管责任：普通门急诊患者的病历本一般由患者自行保管，医务人员应指导患者妥善保存。医疗机构应妥善保管本院存档的急诊留观病历、死亡病历讨论记录等重要医疗文书。2.查阅复制：因医疗、教学、科研或法律需要查阅、复制门急诊病历时，应严格遵守医院相关规定和国家法律法规，履行相应手续。3.电子病历管理：电子门急诊病历系统应具备完善的权限管理、日志记录和数据备份功能，确保病历信息的安全性、完整性和可追溯性。五、质量控制与责任1.科室质控：各临床科室主任为本科室门急诊病历质量第一责任人，应定期组织病历质量检查与讲评，督促医务人员规范书写病历。2.院级质控：医务部门（或质控部门）负责全院门急诊病历质量的监督、检查与考核，定期通报检查结果，对不合格病历进行反馈和整改。3.责任追究：对于违反本制度，导致病历书写不规范、信息失真或造成医疗纠纷、医疗事故的，医院将根据情节轻重，对相关责任人进行批评教育、经济处罚直至纪律处分。六、附则1.本制度未尽事宜，参照国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》及其他相关法规执行。2.本制度由医院医务部门负责