复旦大学儿科医院探视制度

复旦大学儿科医院探视制度第一章总则第一条本制度根据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构管理条例》等国家相关法律法规，参照行业最佳实践及医疗机构内部管理规范，结合复旦大学儿科医院（以下简称“医院”）实际运营需求，为规范院内探视管理，保障患者医疗安全，维护诊疗秩序，防范交叉感染风险，制定本制度。本制度旨在通过明确管理职责、细化操作标准、建立运行机制，实现探视行为的科学化、规范化、制度化，确保患者及家属的合法权益与医疗安全得到有效保障。第二条本制度适用于医院所有职工、患者及其家属，以及所有进入医院区域内的人员。探视范围涵盖住院部、门诊区域、医技科室等所有可能涉及患者接触的场所。各科室、部门及全体员工必须严格遵守本制度，不得擅自放宽或变通执行。第三条本制度中的核心术语定义如下：（一）“探视管理”指医院为规范患者探视行为，在保障患者救治需求的前提下，通过制定规则、实施监督、提供指引等手段，对探视时间、人员、方式、频次等进行的系统性管理。（二）“交叉感染风险”指探视人员携带病原体（如流感病毒、呼吸道合胞病毒等）在探视过程中对患者、医务人员或其他患者造成传染的可能。（三）“合规探视”指严格遵守医院探视制度要求，在指定时间、指定区域、采取防护措施（如佩戴口罩、保持距离）的探视行为。（四）“探视异常”指探视人员违反探视规定，如携带传染病患者进入医院、无陪护人员擅自进入病区、探视期间不佩戴口罩或距离过近等行为。第四条医院探视管理应遵循以下核心原则：（一）“患者至上、安全第一”原则：以保障患者及探视人员健康安全为首要目标，所有探视管理措施均应服务于此原则。（二）“科学规范、分类施策”原则：根据不同科室、疾病类型及患者具体情况，制定差异化的探视政策，避免“一刀切”模式。（三）“动态调整、及时响应”原则：根据疫情形势、季节性疾病特点等变化，及时调整探视政策，确保管理措施的时效性。（四）“公开透明、有效沟通”原则：通过多种渠道向患者及家属公示探视制度，并提供咨询服务，提升制度执行力。第二章管理组织机构与职责第五条医院主要负责人对探视管理工作负总责，承担全面领导责任；分管医疗、护理、感染防控等工作的院领导为直接责任人，负责具体组织协调和监督落实。第六条医院成立探视管理专项工作领导小组（以下简称“领导小组”），由分管院领导担任组长，医务处、护理部、感染管理科、保卫处等部门负责人为成员。领导小组主要职责包括：（一）统筹制定和修订医院探视管理制度，协调解决管理中的重大问题；（二）审批特殊探视申请（如重症患者探视、临终关怀探视等）；（三）定期评估探视管理制度执行情况，提出改进建议；（四）组织全院范围内的探视管理培训和宣传。第七条领导小组下设办公室，挂靠感染管理科，负责领导小组日常事务，具体职责包括：（一）收集、整理各部门关于探视管理的意见和建议；（二）监督各科室探视制度的执行情况，开展专项检查；（三）处理探视异常事件，记录并分析原因；（四）协助开展探视管理相关培训。第八条各临床科室主任为本科室探视管理的第一责任人，负责本科室探视制度的落实，包括：（一）根据医院总体要求，结合本科室疾病特点，制定具体探视细则；（二）组织科室职工学习探视制度，确保人人知晓；（三）安排专人（如护士长、责任护士）负责探视现场管理；（四）对违反探视规定的行为进行劝阻和记录。第九条医务处、护理部、感染管理科等职能部门为专责管理部门，主要职责包括：（一）医务处负责协调各科室探视政策的统一性，处理跨科室探视纠纷；（二）护理部负责制定探视期间的患者及家属健康指导，如佩戴口罩、手卫生等；（三）感染管理科负责探视相关的感染防控技术支持，开展风险评估和监测。第十条保卫处负责探视区域的秩序维护，包括：（一）在门诊、病区入口设置探视管理标识，引导探视人员遵守规定；（二）对无陪护人员或疑似传染病患者进行劝返或登记；（三）配合感染管理科开展探视人员的体温监测和健康码查验。第十一条基层执行岗位（如护士、保安、导诊员）为探视管理的直接落实者，具体职责包括：（一）严格执行探视时间、人员限制等规定，对不符合条件的探视人员予以劝阻；（二）提醒探视人员佩戴口罩、保持距离，观察其行为是否规范；（三）发现探视异常情况，立即向科室主任或领导小组办公室报告；（四）在岗期间签署合规操作承诺书，明确自身责任。第三章专项管理重点内容与要求第十二条住院患者探视管理。住院患者探视遵循“预约探视、分时段进入、限定人数”原则。各科室根据患者病情和科室特点，制定具体探视方案，并在病区公示。探视人员需提前通过医院官方平台或电话预约，经科室确认后方可进入。每个患者每次探视人数一般不超过2人，儿童患者探视需由至少1名成人陪同。第十三条特殊患者群体探视管理。（一）新生儿病房：禁止任何外来人员探视，由医护人员提供安抚和指导；家属探视需经医生评估且符合条件，并严格遵守手卫生、戴口罩等要求。（二）重症监护室（ICU）：原则上禁止探视，如确需探视，需经主诊医师、患者本人（具备意识且同意）及家属三方同意，并采取严格的防护措施。（三）传染病患者：探视人员需提供48小时内核酸检测阴性证明，且自身无发热、咳嗽等症状。探视期间需全程佩戴N95口罩，与患者保持1米以上距离。第十四条探视时间与频次管理。（一）普通病区：探视时间统一为每日上午9:00-11:00、下午14:00-16:00，具体时间可根据季节调整。（二）儿科病房：为避免交叉感染，建议探视时间集中在下午，且每次探视时间不超过30分钟。（三）探视频次：重症患者可根据病情适当增加探视频次，但需避免过度疲劳患者和家属。第十五条探视人员行为规范。（一）探视人员需全程佩戴口罩，并保持手卫生；（二）保持1米以上社交距离，避免触摸患者及医疗设备；（三）禁止在病区内吸烟、喧哗、携带食品（特殊医嘱除外）；（四）如遇患者病情变化或出现感染症状，立即停止探视并离开病区。第十六条探视异常处置流程。（一）发现探视人员违规（如未预约、携带儿童、不戴口罩等），执行岗人员应立即上前劝阻，说明规定，并记录违规行为；（二）对拒不配合者，可联系科室主任或保卫处协助处理，必要时由领导小组办公室介入；（三）如探视人员或患者出现发热、咳嗽等疑似感染症状，应立即隔离，并启动应急预案。第十七条探视通道与设施管理。医院应设置专用探视通道，避免与清洁通道、污染通道交叉。各科室需配备足量的口罩、手消毒液、呕吐袋等防护物资，并定期检查补充。在显著位置张贴探视制度图示，方便探视人员了解要求。第四章专项管理运行机制第十八条制度动态更新机制。医院每年至少组织一次探视制度的全面评估，根据国家政策变化、疫情形势、患者反馈等因素，及时修订制度内容。领导小组办公室负责收集各科室意见，形成修订草案后提交领导小组审议。第十九条风险识别预警机制。（一）感染管理科每季度开展一次探视相关的感染风险评估，重点关注儿科、呼吸科等高风险科室；（二）如发现探视期间交叉感染聚集性事件，立即启动预警程序，发布专项通知，暂停或调整探视政策；（三）领导小组办公室建立探视异常台账，定期分析高频违规行为，提出针对性改进措施。第二十条合规审查机制。（一）新入院患者需签署《探视承诺书》，明确知晓并同意医院探视规定；（二）特殊探视申请（如携带外籍人员、行动不便者等）需经科室主任审批，并报领导小组办公室备案；（三）所有探视管理措施必须嵌入业务流程，如导诊台、病区入口均需进行身份核验和规则告知，确保“未经审查不得实施”。第二十一条风险应对机制。（一）一般违规：由执行岗人员进行现场劝导，并记录在案；（二）重大风险事件（如探视人员确诊传染病进入病区）：启动应急预案，隔离涉事人员，封控相关区域，并上报市卫健委及医院领导小组；（三）责任部门（医务处、感染管理科等）应在24小时内完成事件调查，形成报告并制定改进措施。第二十二条责任追究机制。（一）对违反探视规定的探视人员，医院可采取警告、禁止探视等措施；（二）对未履行管理职责的科室或个人，视情节轻重给予通报批评、绩效考核扣分、纪律处分等处理；（三）如因探视管理疏漏导致交叉感染事件，将追究相关责任人责任，并依法依规处理。第二十三条评估改进机制。（一）每年12月，领导小组办公室组织对全年探视管理工作进行评估，内容包括制度执行率、患者满意度、感染防控效果等；（二）评估结果作为科室年度考核的重要指标，并用于优化下一阶段的管理措施；（三）建立探视管理意见箱，定期收集患者及家属建议，持续改进制度细节。第五章专项管理保障措施第二十四条组织保障。医院将探视管理纳入年度重点工作计划，院领导定期听取工作汇报，协调解决难点问题。各部门负责人需明确分管领域内的探视管理职责，确保责任到人。第二十五条考核激励机制。（一）将探视制度执行情况纳入科室绩效考核，考核结果与科室评优、奖金分配挂钩；（二）对在探视管理中表现突出的科室或个人，给予表彰奖励；（三）建立违规行为公示制度，对屡次违规的科室或个人进行约谈或处罚。第二十六条培训宣传机制。（一）新入职员工必须接受探视管理培训，考核合格后方可上岗；（二）每年至少开展2次全院范围的探视政策宣讲，通过宣传栏、电子屏、微信公众号等渠道扩大知晓率；（三）为探视人员提供《探视指南》，内容包括预约流程、注意事项、异常情况处理等。第二十七条信息化支撑。（一）开发探视预约系统，支持手机、电脑等多种终端预约，并自动验证健康码、核酸阴性证明等条件；（二）在病区入口设置智能测温设备，实时监测探视人员体温，异常情况自动报警；（三）建立探视管理数据库，记录探视预约、现场核验、违规行为等信息，支持大数据分析。第二十八条文化建设。（一）编制《探视合规手册》，以图文形式展示制度要点，放置在门诊、病区等醒目位置；（二）组织“探视文明标兵”评选活动，树立先进典型，营造互相监督、共同维护诊疗秩序的氛围；（三）在患者出院时发放满意度调查问卷，其中包含探视管理满意度相关问题，根据反馈优化制度细节。第二十九条报告制度。（一）各科室每日向领导小组办公室报送探视管理情况，包括预约人数、现场核验人数、违规事件数等；（二）如发生探视相关感染事件，需在2小时内上报至领导小组及市卫健委