中国肘关节置换术指南（2026版）

中国肘关节置换术指南（2026版）1.前言与流行病学背景随着中国人口老龄化进程的加速以及创伤性关节炎发病率的逐年上升，肘关节疾病的诊疗需求日益增长。肘关节作为人体上肢功能的核心枢纽，其结构的复杂性使得在遭受严重破坏后的功能重建极具挑战性。近年来，随着假体设计理念的革新、手术技术的成熟以及围手术期管理经验的积累，全肘关节置换术（TotalElbowArthroplasty,TEA）已成为治疗终末期肘关节疾病、缓解疼痛及重建功能的重要手段。本指南旨在总结截至2025年底的国内外临床循证医学证据，结合中国骨科医师的临床实践经验，对2026年度中国肘关节置换术的适应症、禁忌症、手术技术、并发症防治及康复策略进行规范化更新。本指南特别强调了个体化治疗原则、多模式镇痛管理以及快速康复外科（ERAS）理念在肘关节置换中的应用，以期提高我国肘关节置换的整体临床疗效，降低并发症发生率，改善患者术后生活质量。在流行病学方面，中国肘关节置换的病例数呈现出“双增长”趋势：一是因类风湿关节炎（RA）等炎性关节病需行置换的患者基数依然庞大，且随着生物制剂的应用，患者手术时机和指征发生了变化；二是因高龄骨质疏松性肱骨远端粉碎性骨折及创伤后关节炎（PTA）导致的置换比例显著提升。此外，翻修手术的比例也随着初次置换数量的增加和假体生存年限的延长而逐年增多，这对术者的技术水平和假体的研发提出了更高要求。2.适应症与禁忌症肘关节置换术的决策需基于患者的年龄、职业需求、骨质条件、肘关节功能受损程度以及全身健康状况进行综合评估。严格掌握适应症与禁忌症是保证手术成功的关键。2.1绝对适应症肘关节置换术在以下疾病中通常被视为首选治疗方案，因其能提供比其他手术方式更稳定的功能恢复和疼痛缓解。疾病类型临床特征与评估标准推荐假体类型建议类风湿性关节炎(RA)严重的关节软骨破坏，关节间隙消失，伴有明显的骨质侵蚀、关节不稳及畸形。患者常伴有多关节受累，上肢功能对于日常生活自理至关重要。Mayo肘关节评分通常低于60分。半限制型或非限制型假体（视骨质破坏程度而定，常需使用长柄）新鲜高龄肱骨远端粉碎性骨折年龄通常大于70岁，骨质疏松严重（Singh指数<3级）。AO/OTA分型为C3型，且无法通过内固定获得稳定的固定。患者功能要求低，主要需求为无痛及辅助手部功能。铰链式假体（提供即刻稳定性）肱骨远端骨不连或畸形愈合内固定失败后的骨不连，伴有严重的骨质缺损、关节僵硬或畸形，无法通过再次内固定或关节成形术解决。定制长柄铰链式假体或肿瘤型假体创伤后关节炎(PTA)严重的关节软骨磨损，关节间隙变窄或消失，伴有严重的疼痛和活动受限，尤其是年轻患者中关节融合术不是理想选择时。半限制型假体（需保留韧带功能者）2.2相对适应症在特定条件下，肘关节置换术可作为备选方案，但需谨慎评估风险收益比。原发性骨关节炎（OA）：对于严重的肘关节骨关节炎，伴有骨赘增生导致关节僵硬或尺神经受压，若关节破坏严重且不适合行关节清理或关节成形术，可考虑置换。但在年轻、活动度高的患者中，需慎重考虑假体磨损问题。肘关节僵硬：因创伤或炎症导致关节纤维性僵硬，伸屈活动范围总和极小（如<50度），严重影响生活，且松解手术预期效果差时。肿瘤切除后的功能重建：肱骨远端良性或恶性肿瘤切除后，需重建肘关节结构以保留肢体功能。2.3绝对禁忌症存在以下情况时，严禁进行肘关节置换术：活动性感染：全身或肘关节局部存在活动性感染灶。必须在感染彻底治愈、炎症指标恢复正常至少3-6个月后方可考虑手术。Charcot关节病（神经性关节病）：因神经病变导致关节本体感觉丧失，保护性机制失效，术后假体极易松动和脱位，属于绝对禁忌。不可修复的伸肘装置缺失：肱三头肌功能完全丧失且无法重建，将导致术后肘关节主动伸直功能丧失，置换意义不大。2.4相对禁忌症需在充分告知患者风险并采取特殊措施的前提下方可考虑：年轻活跃患者（<40岁）：高强度的上肢活动会导致假体过早磨损和松动。建议尽可能采用保留关节的手术。既往同侧肘关节深部感染：即使感染已治愈，复发风险仍较高。严重的骨质缺损：除非有定制假体或结构植骨方案，否则手术难度极大且失败率高。不可逆的神经系统损伤：如严重的脑瘫导致的痉挛性瘫痪，术后功能改善有限。3.术前评估与规划详尽的术前评估是手术成功的基石，包括临床评估、影像学分析、模板测量以及患者全身状况的优化。3.1临床评估疼痛评估：采用VAS视觉模拟评分法，明确疼痛性质（静息痛或活动痛）及发作频率。功能评估：记录肘关节活动度（ROM），包括屈伸、旋前旋后弧度。应用Mayo肘关节性能评分（MEPS）或DASH问卷进行基线功能评分。神经系统检查：重点检查尺神经功能，必要时需行肌电图检查。约50%的肘关节疾病患者伴有尺神经症状，术中常需行尺神经前移。既往手术史：详细的切口入路记录，评估皮肤条件及有无瘢痕挛缩。3.2影像学评估影像手段评估重点临床意义标准X线片肘关节正侧位（包含全肱骨及全尺骨）。评估骨赘位置、关节间隙宽度、骨质密度、既往内固定物位置及髓腔直径。初步筛选适应症，排除感染迹象（骨膜反应）。CT扫描+三维重建冠状面及矢状面骨质缺损程度；肱骨远端及尺骨近端髓腔形态；异位骨化情况；内固定与骨的愈合关系。指导术中截骨量，评估假体柄的匹配度，规划植骨方案。MRI检查软骨完整性；韧带（内侧副韧带复合体MCL、外侧副韧带复合体LCL）状态；肘关节周围软组织情况。判断是否需要使用限制型更高的假体，评估软组织平衡难度。3.3模板测量利用患侧X线片进行数字化模板测量，以预测假体型号、植入位置及截骨平面。测量内容包括：肱骨髓腔直径：选择合适直径的髓腔柄，避免穿皮质。旋转中心：确定假体旋转中心与解剖旋转中心的重合度，以降低假体-骨界面应力。尺骨准备深度：测量尺骨髓腔准备深度，避免假体撞击或穿透。4.假体选择与生物力学随着材料学和工程学的发展，现代肘关节假体设计更加符合肘关节的生物力学特性。2026版指南强调根据韧带完整性和骨质条件选择假体限制级别。4.1假体分类与特性假体类型限制程度设计特点适用场景优缺点分析完全非限制型(Linked/Unconstrained)无铰链连接类似人体解剖，依赖自身韧带（MCL/LCL）维持稳定。类风湿关节炎且韧带功能完好者；年轻患者。优点：应力遮挡小，磨损低。缺点：极度依赖韧带，脱位风险高，临床已较少使用。半限制型(Semi-constrained)松散铰链连接允许一定的内外翻及旋转活动（通常±5-7度），依靠假体自身的咬合机制维持稳定，辅以韧带。绝大多数初次置换病例；PTA；部分骨缺损病例。优点：稳定性好，脱位率低，对韧带依赖度适中。缺点：铰链部位磨损风险，应力遮挡较高。限制型(Constrained/Hinged)紧密铰链连接肱骨与尺骨组件通过机械轴紧密连接，无微动。韧带功能丧失；严重畸形矫正；肿瘤切除重建；翻修手术。优点：极度稳定，无需韧带功能。缺点：骨-假体界面应力极大，易导致松动和假体柄断裂。4.2现代主流假体系统Coonrad-Morrey假体：目前全球应用最广泛的半限制型假体。其特点是带有可旋转的轴心设计，能够分散扭矩，减少松动。其粗糙的干骺端翼状结构有利于骨长入。2026版指南推荐其作为大多数初次置换的金标准选择。Discovery假体：一种骨水泥型半限制假体，设计上更接近解剖形态，旨在改善术后旋转功能。Latitude假体：模块化程度高，可在术中转换为完全铰链式，提供了极大的灵活性，适用于复杂病例。4.3界面固定方式骨水泥固定：目前主流选择。适用于骨质疏松患者及大多数老年患者。现代第四代骨水泥技术（真空搅拌、加压充填）显著提高了固定强度。生物压配固定：多用于年轻、骨质条件好的患者。需配合多孔涂层柄以获得骨长入。目前在中国临床应用比例相对较低，主要受限于假体供应及患者骨质条件。5.手术技术规范手术技术的标准化是降低并发症的核心。推荐在气囊止血带下进行，通常采用全身麻醉或臂丛神经阻滞。5.1手术入路选择入路方式描述适用情况注意事项后正中入路(Bryan-Morrey)肘后正中切口，游离皮瓣后，在深筋膜层面显露。绝大多数全肘置换术。暴露充分，易于处理肱三头肌及尺神经。内侧入路经肱骨内上髁前方或后方进入。单纯内侧韧带重建或内固定取出。暴露范围有限，不适用于全肘置换。外侧入路(Kocher)经肘肌与桡侧腕短伸肌间隙进入。主要用于桡骨头置换或单纯外侧问题。同上。5.2关键手术步骤（以Coonrad-Morrey假体为例）步骤一：显露与尺神经处理采用后正中切口，长约10-15cm。全层游离皮瓣以保护皮瓣血运。在肘管处切开深筋膜，游离并保护尺神经，建议常规行尺神经皮下前移，以避免假体磨损或瘢痕压迫。步骤二：肱三头肌处理根据术者习惯及既往手术史，可选择以下两种方式之一：1.肱三头肌翻转入路：将肱三头肌腱从尺骨止点处锐性剥离并向近端翻转。此入路暴露极佳，但破坏了伸肘装置的连续性，术后需严格制动，康复较慢。2.肱三头肌劈开入路：纵行劈开肱三头肌腱（保留其在尺骨止点的连续性）。此入路保留了伸肘装置的力学连续性，利于术后早期康复，但对远端暴露略差，需配合辅助切口。步骤三：关节脱位与骨赘清理屈肘位脱出肘关节，彻底切除关节囊、滑膜及周围增生的骨赘。特别要注意清除冠状突窝及鹰嘴窝内的骨赘，这是恢复术后活动度的关键。步骤四：肱骨侧准备使用髓腔定位器确定肱骨髓腔方向。通常在冠状突窝上方进行截骨。依次扩髓，植入试模。注意肱骨假体的外翻角（通常为3-5度），以恢复提携角。步骤五：尺骨侧准备打开鹰嘴窝，显露尺骨髓腔。在导钻引导下打通尺骨髓腔，注意保护尺骨近端皮质，防止劈裂。扩髓后植入试模。步骤六：软组织平衡与试模复位安装肱骨及尺骨试模，连接关节轴。测试肘关节的稳定性、活动范围以及撞击情况。稳定性测试：伸直位检查是否有松弛，若过紧需进一步松解关节囊或切除更多骨赘；若过松则需考虑使用更厚的聚乙烯衬垫或增加限制性。活动度测试：确保屈伸范围达到30°-130°以上，且无异常撞击。步骤七：假体植入冲洗髓腔，采用现代骨水泥技术。先植入尺骨假体，清除溢出骨水泥；再植入肱骨假体。待骨水泥固化后，安装聚乙烯衬垫及连接轴。步骤八：关闭切口重建肱三头肌止点（若采用翻转入路，需用编织线经骨隧道坚强固定）。彻底止血，放置负压引流管。将尺神经前置于皮下肌膜下，关闭切口。6.术后管理与快速康复（ERAS）术后管理的目标是在保证安全的前提下，最大程度恢复功能并减少并发症。2026版指南大力提倡多模式镇痛和早期康复。6.1疼痛管理多模式镇痛方案应贯穿围手术期：术前：预防性使用COX-2抑制剂。术中：关节囊周围注射“鸡尾酒”镇痛药（罗哌卡因、吗啡、肾上腺素、激素等）。术后：定时给予非甾体抗炎药，必要时配合阿片类药物。避免使用单一镇痛方式。6.2康复计划康复阶段时间节点训练内容注意事项第一阶段：保护期术后1-3天控制水肿（抬高患肢）；手部及腕关节主动活动；肩关节钟摆运动。若行肱三头肌翻转，需佩戴支具固定伸直位。第二阶段：活动度恢复术后4天-2周拔除引流后，开始在无痛范围内进行肘关节被动屈伸练习；主动辅助旋前旋后练习。严禁他人暴力推拿，以免导致骨折或韧带撕裂。第三阶段：强化期术后2-6周去除支具；逐渐增加主动屈伸活动范围；进行等长肌力训练（肱二头肌、肱三头肌）。伸肘功能的恢复是难点，需重点强化。第四阶段：功能恢复期术后6周-3个月抗阻肌力训练；日常生活动作模拟（如洗脸、梳头、进食）。避免持重物超过2-3kg。第五阶段：重返生活术后3个月后恢复完全活动量；根据职业需求进行专项训练。终身避免高冲击性运动（如重体力提拉、球类拍击运动）。7.并发症及其防治尽管技术进步显著，但全肘关节置换的并发症发生率仍高于全膝或全髋置换。术者需具备识别和处理并发症的能力。7.1感染感染是TEA最灾难性的并发症，发生率约为2%-10%。诊断：依据ESR、CRP升高，关节穿刺细菌培养阳性。术中冰冻切片（>5个PMN/HPF）是重要依据。治疗：急性感染（<4周）：清创、保留假体，更换衬垫，静脉使用抗生素。慢性感染（>4周）：需行二期翻修。一期取出假体，置入抗生素骨水泥Spacer；感染控制后（通常间隔3-6个月）行二期再置换。无法控制感染：考虑关节切除成形术或甚至截肢。7.2假体松动假体松动是导致翻修的最主要原因，多与骨溶解、应力遮挡或手术技术不当有关。临床表现：活动时疼痛加重，X线片出现假体周围透亮线（>2mm）并进行性扩大，假体下沉。治疗：无症状的松动可观察；有症状的松动需行翻修手术。翻修时常需使用长柄假体以跨越骨缺损区，并辅以结构植骨。7.3假体周围骨折多发生于术后外伤或取内固定时，也可发生于术中。分类：常用Vancouver分型或Mayo分型。治疗：术中骨折：若为裂纹骨折，可改用长柄假体跨越固定；若为粉碎性骨折，需切开复位加钢缆环扎固定。术后骨折：移位明显的骨折需手术切开复位内固定；无移位或移位轻微者可尝试保守制动。7.4尺神经麻痹发生率约为5%-15%。原因：术中牵拉、血肿压迫、瘢痕粘连或假体撞击。预防：常规行尺神经皮下前移。治疗：大多数为神经失用，可保守治疗观察3个月。若3个月无恢复或肌电图显示轴索断裂，需行神经探查松解术。7.5异位骨化常见于创伤后关节炎或强直性脊柱炎患者。预防：术后可使用吲哚美辛或局部放疗（需权衡风险）。治疗：影响功能的成熟异位骨化可考虑手术切除。8.翻修手术策略肘关节翻修术是极具挑战性的手术，术前必须对骨缺损、假体失败原因及软组织条件进行详尽评估。8.1骨缺损评估与处理骨缺损是翻修术的核心难点，通常采用MayoElbowPeriprostheticBoneDefectClassification进行分类。缺损类型描述处理策略I型(囊性型)腔隙性缺损，皮质骨连续性完整。填充颗粒骨或骨水泥。II型(节段型)皮质骨部分缺失，但仍有支撑骨皮质。使用定制假体或结构植骨（如异体腓骨）。III型(混合型)既有囊性缺损又有节段性缺损。联合使用颗粒骨和结构植骨，辅以长柄假体。IV型(关节融合型)关节间隙完全消失，骨性融合。需行关节松解及重建，难度极大。8.2翻修假体选择翻修手术通常需要使用铰链式假体，因为翻修病例往往伴随着严重的韧带功能丧失和骨缺损。假体柄的长度通常需要比初次置换更长，以增加固定力和力臂。8.3手术技巧要点入路：往往需要更广泛的显露，可能需要