《内科学》第9版-呼吸系统疾病第四章支气管哮喘

支气管哮喘：一种常见的慢性气道炎症性疾病支气管哮喘，简称哮喘，是呼吸科临床实践中极为常见的一种慢性疾病。它并非单一的疾病实体，而是一种由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛而多变的可逆性呼气气流受限，导致反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。若诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性缩窄和气道重塑。因此，对哮喘的深入理解和规范管理，是每一位临床医师，尤其是呼吸专科医师的核心能力之一。病因与发病机制：复杂交织的多因素作用哮喘的病因和发病机制极为复杂，迄今尚未完全阐明。目前认为，哮喘是一种具有多基因遗传倾向的疾病，同时受环境因素的显著影响，是基因与环境交互作用的结果。遗传因素在哮喘的发病中起着重要作用。家系研究、双生子研究均证实哮喘具有明显的遗传倾向。多个基因位点与哮喘的易感性相关，这些基因可能涉及免疫调节、炎症反应、气道高反应性、气道结构等多个方面。然而，哮喘的遗传模式并非简单的孟德尔遗传，而是多基因、多因素相互作用的结果，这也使得其遗传背景的研究面临诸多挑战。环境因素是触发哮喘发生和急性发作的重要外部条件。常见的环境因素包括：*变应原：如尘螨、花粉、动物毛屑、真菌等吸入性变应原；某些食物如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等也可能成为变应原。*感染：特别是病毒感染，如呼吸道合胞病毒、鼻病毒等，与儿童哮喘的发生发展密切相关。细菌、支原体等感染也可能参与其中。*空气污染：包括室外空气污染（如二氧化硫、氮氧化物、PM2.5等）和室内空气污染（如香烟烟雾、油烟、装修材料释放的有害气体等）。*气候变化：气温、湿度、气压的变化可能诱发哮喘。*精神心理因素：紧张、焦虑、情绪激动等也可能诱发或加重哮喘。*运动和过度通气：部分患者在剧烈运动后可出现哮喘症状，称为运动性哮喘。*药物和食物添加剂：如阿司匹林、β受体阻滞剂等药物，以及某些食品添加剂可能诱发哮喘。哮喘的发病机制核心在于气道的慢性炎症、气道高反应性（AHR）、气道重塑以及神经调节失衡。*气道慢性炎症被认为是哮喘的本质。多种炎症细胞（如嗜酸性粒细胞是经典哮喘的主要效应细胞，在某些表型中中性粒细胞也扮演重要角色）、炎症介质（如组胺、白三烯、前列腺素、细胞因子等）和细胞因子网络共同参与，导致气道黏膜充血水肿、腺体分泌亢进、平滑肌收缩等病理改变。*气道高反应性是指气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘的重要特征之一。气道炎症是导致AHR的重要机制，炎症使气道上皮受损、神经末梢暴露、平滑肌敏感性增加。*气道重塑是哮喘慢性化过程中的重要病理改变，表现为气道壁增厚、胶原沉积、平滑肌增生肥大、腺体增生等，可导致气道结构的不可逆改变，是难治性哮喘的重要原因。*神经调节机制在哮喘中也发挥作用，如迷走神经张力增高、非肾上腺素能非胆碱能神经（NANC）的功能失调等。临床表现：特征性症状与体征哮喘的临床表现具有一定的特征性，但也存在个体差异。症状：典型的哮喘症状为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽。这些症状具有以下特点：*发作性：症状的出现或加重常与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、上呼吸道感染、运动等因素有关。*时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。*可逆性：多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。部分患者缓解期可无任何症状。咳嗽变异型哮喘是一种特殊类型的哮喘，以慢性咳嗽为唯一或主要临床表现，无明显喘息、气急等症状，但存在气道高反应性。体征：哮喘发作时，胸部检查可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。严重发作时，可出现呼吸急促、端坐呼吸、发绀、大汗淋漓、心率增快等。在缓解期或非典型哮喘患者中，体征可能不明显。重症哮喘发作，又称哮喘持续状态，是指哮喘严重急性发作，经规范吸入速效β₂受体激动剂治疗后，病情仍持续恶化或无缓解，出现严重呼吸困难、低氧血症（或伴高碳酸血症），是一种危及生命的急症，需要紧急救治。诊断与鉴别诊断：科学严谨的判断哮喘的诊断主要依据临床表现、肺功能检查，并排除其他可能引起类似症状的疾病。诊断标准：1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下一项试验阳性：*支气管激发试验或运动激发试验阳性；*支气管舒张试验阳性，FEV₁较用药前增加≥12%，且绝对值增加≥200ml；*呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20%。符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。肺功能检查是诊断哮喘和评估病情严重程度、控制水平的重要客观指标。常用的包括：*通气功能检测：发作时呈阻塞性通气功能障碍，FEV₁、FEV₁/FVC%、PEF等下降。缓解期可恢复正常。*支气管激发试验：用于测定气道高反应性，适用于通气功能在正常预计值70%以上的患者。*支气管舒张试验：用于测定气道的可逆性改变。*PEF及其变异率测定：可反映气道通气功能的昼夜变化，有助于哮喘的诊断和病情监测。其他辅助检查：*变应原检测：如皮肤点刺试验、血清特异性IgE检测等，有助于了解患者的过敏状态，指导避免接触变应原。*胸部影像学检查：发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；缓解期多无明显异常。合并感染时可有肺纹理增粗或炎症浸润影。*动脉血气分析：严重发作时可出现低氧血症，PaO₂降低。由于过度通气，PaCO₂可正常或降低，病情进一步恶化时PaCO₂升高，出现呼吸性酸中毒。鉴别诊断：哮喘需要与多种疾病进行鉴别，以免误诊或漏诊。*慢性阻塞性肺疾病（COPD）：多见于中老年人，常有长期吸烟史，以进行性加重的气流受限为特征，气流受限多不完全可逆。但哮喘与COPD可合并存在（哮喘-COPD重叠综合征）。*心力衰竭：急性左心衰竭可出现夜间阵发性呼吸困难、喘息，称为“心源性哮喘”，需与哮喘鉴别。患者多有高血压、冠心病、风心病等基础心脏病史，咳粉红色泡沫痰，双肺底可闻及湿啰音，心脏扩大，奔马律等有助于鉴别。*上气道阻塞：如气管内肿瘤、异物、喉头水肿等，可出现吸气性呼吸困难，哮鸣音多在颈部或胸骨上窝明显，肺功能检查呈吸气性气流受限，影像学或喉镜检查可明确诊断。*变态反应性肺浸润：如热带嗜酸性粒细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞浸润症等，可有喘息、咳嗽，外周血嗜酸性粒细胞显著增高，影像学检查可见肺部浸润影，有助于鉴别。治疗：长期管理与个体化方案哮喘的治疗目标是达到并维持症状的控制，预防未来风险的发生，即在使用最小有效剂量药物治疗或不用药物的基础上，患者能正常生活、学习和工作。哮喘的治疗应坚持长期、持续、规范和个体化的原则。治疗药物：哮喘治疗药物分为控制药物和缓解药物。*控制药物：需要长期每天使用，主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制。包括：*吸入性糖皮质激素（ICS）：是目前控制哮喘最有效的药物，如布地奈德、氟替卡松等。*白三烯调节剂：如孟鲁司特钠，可减轻气道炎症，改善肺功能。*长效β₂受体激动剂（LABA）：常与ICS联合使用（如沙美特罗替卡松、福莫特罗布地奈德），具有协同抗炎和平喘作用，不能单独用于哮喘的长期控制。*缓释茶碱：具有一定的抗炎和支气管舒张作用。*色甘酸钠：对预防运动或变应原诱发的哮喘有一定作用。*抗IgE抗体：适用于经ICS/LABA联合治疗仍控制不佳的重度过敏性哮喘患者。*缓解药物：又称急救药物，按需使用，通过迅速解除支气管痉挛缓解哮喘症状。包括：*速效β₂受体激动剂（SABA）：如沙丁胺醇、特布他林，是缓解哮喘急性症状的首选药物。*短效吸入型抗胆碱能药物（SAMA）：如异丙托溴铵，可与SABA联合使用。*全身用糖皮质激素：用于中重度哮喘急性发作的治疗。*茶碱类药物：静脉使用可用于哮喘急性发作的治疗。急性发作期的治疗：治疗的目的是尽快缓解气道痉挛，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防病情恶化或再次发作，防治并发症。治疗措施包括：*轻度发作：可吸入SABA，必要时可加用ICS。*中度发作：吸入SABA联合SAMA，尽早口服糖皮质激素，吸氧。*重度及危重度发作：需立即就医，给予氧疗，联合使用SABA和SAMA雾化吸入，静脉应用糖皮质激素，必要时进行机械通气治疗。同时注意纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，防治并发症。慢性持续期的治疗：根据哮喘的控制水平选择合适的治疗方案，并根据控制水平的变化进行调整（升级或降级治疗）。治疗方案通常分为多个级别，从低剂量ICS开始，根据需要逐步增加药物种类和剂量，直至达到哮喘控制。当哮喘控制并维持至少3个月后，可考虑降级治疗，以找到维持控制的最小有效剂量。患者教育与管理：提升生活质量的关键哮喘的有效管理不仅依赖于药物治疗，更离不开对患者的教育和自我管理能力的培养。*疾病知识教育：使患者了解哮喘的本质、诱发因素、症状识别、治疗药物的作用和不良反应等。*避免诱发因素：指导患者识别并尽量避免接触已知的变应原和诱发因素。*正确使用吸入装置：吸入装置的正确使用直接影响药物疗效，需反复指导和演示。*自我监测与评估：教会患者使用峰流速仪监测PEF，记