2026连续性血液净化治疗新生儿急性肾损伤专家共识

2026连续性血液净化治疗新生儿急性肾损伤专家共识一、引言新生儿急性肾损伤（AKI）是新生儿重症监护病房（NICU）中常见的临床问题，尤其多见于早产儿、低出生体重儿及经历严重感染、缺氧缺血性损伤或大手术的新生儿。AKI不仅显著增加新生儿期发病率和死亡率，还可能对远期肾功能及神经发育造成不良影响。连续性血液净化治疗（CRRT）作为一种精细、可控的血液净化技术，已在成人及儿童重症AKI治疗中广泛应用并证实其价值。然而，新生儿群体因其独特的生理特点、血管通路建立的挑战、凝血功能的特殊性以及对容量和溶质清除的精确要求，使得CRRT在该人群中的应用仍面临诸多难题。为规范和优化CRRT在新生儿AKI中的应用，提高治疗成功率，改善患儿预后，国内相关领域专家经多次研讨，结合国内外最新研究进展及临床实践经验，达成以下共识。二、新生儿AKI的定义与诊断标准目前国际上推荐采用改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）标准，并结合新生儿特点进行调整，作为新生儿AKI的诊断标准。具体而言：1.血清肌酐（Scr）标准：48小时内Scr升高≥0.3mg/dL（≥26.5μmol/L）；或7天内Scr较基线值升高≥50%。2.尿量标准：生后48小时内尿量<0.5ml/kg/h持续12小时以上；或生后48小时后尿量<1.0ml/kg/h持续12小时以上。临床实践中，需注意新生儿Scr水平受母体影响，尤其早产儿生后早期Scr下降过程个体差异较大，应动态监测并结合胎龄、日龄及临床情况综合判断。对于高危新生儿（如窒息、败血症、大手术等），应常规进行Scr和尿量监测，以期早期识别AKI。三、CRRT治疗新生儿AKI的指征与时机（一）绝对指征1.对利尿剂抵抗的严重容量超负荷，伴肺水肿、心功能不全或严重高血压。2.严重代谢性酸中毒（pH<7.15），对常规碱剂治疗反应不佳或不耐受。3.严重高钾血症（血清钾>6.5mmol/L）或存在高钾血症所致心律失常风险。4.严重氮质血症伴明显尿毒症症状（如意识改变、喂养不耐受、出血倾向等）。（二）相对指征1.多器官功能障碍综合征（MODS）合并AKI。2.脓毒症相关性AKI，尤其当需要清除炎症介质时。3.顽固性低钠或高钠血症。4.药物或毒物中毒，尤其当毒物可被CRRT有效清除时。（三）治疗时机对于符合上述指征的新生儿AKI，应尽早启动CRRT治疗。早期干预有助于纠正内环境紊乱，减轻肾脏负担，促进肾功能恢复，改善整体预后。当AKI进展至严重阶段，出现多器官功能衰竭时再启动CRRT，其疗效和安全性将显著降低。临床上应结合患儿Scr动态变化、尿量、容量状态、电解质及酸碱平衡情况，综合评估后决定启动时机，避免过度延迟。四、CRRT模式的选择新生儿CRRT模式的选择应综合考虑患儿体重、血管通路条件、治疗目标及单位设备条件。常用模式包括：（一）连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）以对流方式清除溶质和水分，对中大分子物质清除效率较高，适用于需要快速清除容量负荷及炎症介质的患儿。血流动力学相对稳定，是新生儿CRRT的首选模式之一。（二）连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）结合对流和弥散两种清除机制，对小分子溶质清除效率更高，适用于合并严重氮质血症、高钾血症的患儿。（三）缓慢连续性超滤（SCUF）主要用于清除过多水分，对溶质清除作用有限，适用于单纯容量超负荷而无严重电解质或酸碱失衡的患儿。临床实践中，CVVH和CVVHDF是新生儿AKI治疗中最常用的模式。应根据患儿具体情况（如溶质清除需求、血流动力学状态）灵活选择和调整。五、CRRT的技术实施要点（一）血管通路血管通路的建立是CRRT成功实施的关键。新生儿血管细、管壁薄，对穿刺技术要求高。1.置管部位：首选股静脉，因其管腔相对较粗，易于穿刺和护理，且血流量相对充足。颈内静脉和锁骨下静脉可作为备选，但需注意相关并发症风险。2.导管类型与规格：应选择专为新生儿设计的小口径、高流量双腔导管。导管规格需根据患儿体重和血管大小选择，通常体重<1000g者选择5-7Fr，____g者选择7-8Fr，>2500g者可选择8-10Fr。3.导管维护：严格无菌操作，妥善固定，防止导管移位或脱出。定期用生理盐水正压封管，监测导管功能，及时处理导管相关并发症（如血栓、感染）。（二）抗凝策略新生儿凝血功能尚未成熟，易出现出血或血栓倾向，抗凝管理是CRRT面临的重要挑战。1.肝素抗凝：是最常用的抗凝方式。初始剂量通常为5-10U/kg，维持剂量为1-5U/kg/h，根据活化凝血时间（ACT）或部分凝血活酶时间（APTT）调整，目标ACT维持在基础值的1.5-2.0倍或APTT维持在60-80秒。需密切监测出血风险。2.枸橼酸抗凝：具有局部抗凝效果好、全身出血风险低的优点，适用于有出血倾向或肝素禁忌证的患儿。需注意监测离子钙水平，防止低钙血症和代谢性碱中毒。目前在新生儿中的应用经验尚在积累中，需谨慎选择并密切监测。3.无抗凝剂：适用于高度出血风险或凝血功能严重障碍的患儿。通过增加置换液流量、缩短管路和滤器寿命来减少凝血风险，但治疗效率可能降低。（三）设备与管路选择应选择专为儿童或新生儿设计的CRRT设备，其具有更精确的容量控制和压力监测功能。滤器膜材料应具有良好的生物相容性和高通透性。管路系统应尽可能缩短预充量，以减少对新生儿循环血容量的影响。预充液可选用生理盐水或含白蛋白的溶液，对于低血容量或贫血患儿，可考虑使用同型血液预充。六、CRRT治疗参数设置与调整（一）血流量（Qb）初始血流量通常从2-5ml/kg/min开始，根据患儿体重、血管通路情况及循环耐受性逐渐调整，一般不超过8-10ml/kg/min。维持有效血流量是保证CRRT顺利进行的基础。（二）置换液/透析液流量1.置换液流量（Qr）：CVVH模式时，置换液流量通常设置为10-30ml/kg/h。高容量血液滤过（HVHF）（>40ml/kg/h）在新生儿中的应用证据有限，需权衡获益与风险。2.透析液流量（Qd）：CVVHDF模式时，透析液流量一般为10-20ml/kg/h。置换液和透析液的配方应根据患儿电解质水平个体化调整，特别注意钠、钾、钙、碳酸氢根等电解质浓度，维持内环境稳定。（三）超滤率（UFR）根据患儿容量状态设定超滤目标，通常初始超滤率不宜过高，一般不超过1-2ml/kg/h，避免快速容量波动对循环造成不良影响。治疗过程中需密切监测体重、血压、中心静脉压（如有条件）及尿量，动态调整超滤率。（四）治疗剂量推荐采用流出液总量（置换液+透析液+超滤量）来评估治疗剂量，新生儿期建议剂量为20-35ml/kg/h。应根据患儿对治疗的反应和临床目标进行调整。七、CRRT期间的监测与管理（一）生命体征监测持续监测体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度。CRRT开始及参数调整时，应加强监测频率。（二）容量与血流动力学管理密切监测出入量平衡，每日监测体重变化。评估患儿容量状态，避免容量负荷过重或过低。对于血流动力学不稳定的患儿，可考虑使用血管活性药物维持血压。（三）电解质与酸碱平衡监测治疗初期应每2-4小时监测血气分析及电解质，病情稳定后可适当延长监测间隔。根据监测结果及时调整置换液/透析液配方及治疗参数。（四）凝血功能监测根据抗凝方式，定期监测ACT、APTT、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）及血小板计数，评估抗凝效果及出血风险。（五）营养支持CRRT治疗期间患儿能量消耗增加，应尽早启动营养支持。优先考虑肠内营养，对不耐受肠内营养或能量需求较高者，应给予肠外营养支持。注意补充由CRRT丢失的氨基酸、维生素及微量元素。（六）感染防控严格无菌操作，加强导管护理，监测体温及感染指标，合理使用抗生素。八、并发症的识别与处理（一）技术性并发症1.血管通路相关：导管堵塞、移位、脱出、血栓形成、血管损伤。预防措施包括选择合适导管、规范置管操作、妥善固定、定期维护。一旦发生堵塞，可尝试用生理盐水或尿激酶溶栓（需评估出血风险）。2.滤器凝血：表现为跨膜压（TMP）升高、滤器颜色变深、血流不畅。预防措施包括充分抗凝、维持有效血流量、避免血流中断。发生凝血时需及时更换滤器。3.容量失衡：包括容量超负荷或低血容量。通过精确设定超滤率、密切监测出入量和血流动力学指标进行预防和调整。（二）临床并发症1.出血：与抗凝剂使用、血小板减少或凝血功能障碍有关。轻度出血可调整抗凝方案；严重出血需停用抗凝剂，必要时补充血制品。2.感染：导管相关感染是最常见的感染并发症。一旦怀疑感染，应及时拔管并做尖端培养，根据培养结果选用敏感抗生素。3.电解质紊乱：如低钠、高钠、低钾、高钾、低钙、高磷血症等，需通过调整置换液/透析液配方及加强监测来预防和纠正。4.酸碱失衡：如代谢性碱中毒（尤其枸橼酸抗凝时）或酸中毒，需根据血气结果调整置换液碳酸氢根浓度。5.低血压：与容量波动、低血容量、血管活性药物撤离或原发疾病有关。应针对病因处理，必要时使用血管活性药物。九、CRRT的撤离与肾功能评估当患儿AKI病因去除，临床情况改善，表现为尿量增加、Scr下降、内环境稳定、容量负荷得到控制时，可考虑逐渐撤离CRRT。撤离过程应循序渐进，可先降低治疗剂量或缩短治疗时间，密切观察患儿对液体负荷和溶质清除的耐受性。CRRT撤离后，仍需动态监测尿量、Scr、电解质及酸碱平衡，评估肾功能恢复情况。部分患儿可能遗留不同程度的肾功能损害，需长期随访。十、总结与展望CRRT是治疗新生儿重症AKI的重要手段，其应用需遵循个体化原则，综合考虑患儿病情、体