（2025）中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南解读课件

中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南(2025)解读精准诊疗，守护生命防线目录第一章第二章第三章指南背景与意义急性缺血性卒中概述血管内介入治疗的地位目录第四章第五章第六章评估内容要点适应证与禁忌证术前评估与流程指南背景与意义1.共识制定背景与组织单位多学科协作背景：该指南由中华医学会急诊医学分会卒中学组、中国老年医学学会急诊医学分会联合发起，整合神经内科、急诊科、影像科等多学科专家意见，针对我国急性缺血性脑卒中（AIS）救治现状制定。权威机构牵头：北京市垂杨柳医院作为第一发起单位，联合全国42家三甲医院及标准化研究院共同编制，确保指南的权威性和临床适用性。循证医学基础：基于“急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识”及国内外最新临床试验证据（如PROST-2研究），结合我国医疗资源分布特点进行本土化调整。输入标题技术操作标准化缩短救治时间窗明确从发病到血管内介入（EVT）的“黄金时间窗”管理流程，包括院前识别（FAST/BEFAST原则）、院内绿色通道优化及多模态影像评估标准。建立术后再灌注分级（如mTICI评分）、90天功能结局（mRS评分）等核心指标，推动诊疗质量持续改进。根据患者TOAST病因分型（如心源性栓塞型、大动脉粥样硬化型）制定个体化介入方案，强调多学科联合决策。细化血管内取栓的适应证（如大动脉闭塞类型）、禁忌证及操作技术规范（如支架取栓、抽吸导管选择），降低手术并发症风险。质控与疗效评估分层治疗策略核心目标与规范化路径对临床实践的影响通过标准化流程推广，帮助非高级卒中中心快速识别适宜转诊病例，优化区域协同救治网络。提升基层救治能力明确重组人尿激酶原等新型溶栓药物的使用场景（如非EVT候选患者），平衡疗效与出血风险。推动新技术应用规范影像学检查（如CTP/MRP评估半暗带）和介入器械选择，避免过度诊疗，提高卫生经济学效益。减少医疗资源浪费急性缺血性卒中概述2.卒中类型主导性:缺血性脑卒中占比高达70%，是出血性脑卒中的2.3倍，凸显血管阻塞防治的优先性。临床决策差异:两类卒中治疗方案截然不同（溶栓治疗vs血压控制），早期分型诊断是关键。预防重点明确:高血压作为73%卒中的共同诱因，结合血脂血糖管理可覆盖主要可控风险。流行病学特征与疾病占比脑卒中为我国居民首位死因，2019年导致239万人死亡，急性期未及时治疗者死亡率显著升高。高致死率50%~70%患者遗留认知障碍、偏瘫或失语等功能缺损，60%需长期依赖他人照护，日常生活能力严重受限。致残性后遗症约30%患者并发卒中后抑郁，家庭照护成本及收入损失导致社会经济负担沉重（2018年直接医疗费用超2400亿元）。心理与社会负担发病1年内复发率达5.48%，多次复发可加重神经功能损伤，二级预防至关重要。复发风险健康威胁与生活质量影响病理核心机制大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉）导致血流中断，每分钟坏死190万个神经元，是重症卒中的主要病因。临床预后差异大血管闭塞患者溶栓再通率低（<50%），90天致残率高达80%，需优先考虑机械取栓等血管内治疗。时间窗依赖性闭塞6小时内再通可挽救缺血半暗带，超24小时则脑组织不可逆坏死，强调“时间就是大脑”的救治原则。大血管闭塞的关键作用血管内介入治疗的地位3.器械迭代升级从第一代Merci取栓装置到第三代支架取栓及抽吸导管技术，器械的改进显著提高了血管再通率，降低手术风险。例如，长支架和大内径抽吸导管的应用优化了血栓捕获效率。影像学评估进步多模态影像（如CT灌注、MR-DWI/PWI）的普及，使缺血半暗带识别更精准，为扩展时间窗治疗（6-24小时）提供了科学依据。循证医学证据积累HERMES荟萃分析、DAWN/DEFUSE3等研究确立了血管内治疗在6小时内及筛选后24小时内的获益，推动指南更新。技术发展推动因素高再通率与预后改善针对颈内动脉、大脑中动脉M1段等大血管闭塞，血管内治疗可实现80%以上再通率，90天功能独立（mRS0-2）比例较单纯药物提升20%。后循环闭塞的生存优势后循环闭塞患者因侧支循环差，24小时内血管再通可降低死亡率，如基底动脉闭塞取栓后存活率提高30%-50%。串联病变的综合处理一期联合处理颈动脉狭窄和颅内闭塞（如颈内动脉串联病变），可缩短手术时间，改善血流动力学。挽救缺血半暗带通过快速恢复血流，减少核心梗死区扩大，尤其对ASPECTS评分≥6分的患者获益显著。治疗大血管闭塞的价值一线治疗地位对于符合适应证的大血管闭塞患者，血管内治疗与静脉溶栓（如替奈普酶桥接）联合已成为标准方案，显著降低致残率。时间窗的突破从传统6小时扩展至24小时（经影像筛选），使更多患者获得治疗机会，如DEFUSE3研究中9-16小时患者仍可获益。技术标准化与个体化共识推荐支架取栓、抽吸（ADAPT）或联合技术（如SWIM）作为一线策略，并根据路径迂曲度、血栓负荷调整器械选择。010203在急性卒中中的重要性评估内容要点4.颈内动脉颅内段评估该部位闭塞需结合CTA/MRA/DSA，典型表现为大脑中动脉供血区低灌注，常伴对侧肢体偏瘫及语言障碍（优势半球受累时）。大脑中动脉M1段通过DSA可明确闭塞点，影像特征为侧裂以远血管截断，临床表现为对侧面部及上肢为主的运动/感觉障碍。基底动脉后循环评估重点，DSA显示基底动脉血流中断时需紧急干预，典型症状包括意识障碍、双侧肢体无力及眼球运动异常。大脑前动脉A2段较少见但需关注，闭塞可导致下肢为主的偏瘫及排尿障碍，需通过高分辨率MRA确认。01020304脑血管闭塞部位评估闭塞程度与血流阻断评估DSA显示造影剂完全中断，CTP表现为核心梗死区CBF<30%且Tmax>10秒，需优先考虑血管内治疗。完全性闭塞血流动力学显著狭窄（>70%）时，TICI分级2a以下血流需干预，临床表现为波动性神经功能缺损。部分性狭窄评估近端狭窄合并远端栓塞时，需综合CTA源图像判断责任病灶，治疗策略需兼顾血管成形与取栓。串联病变快速筛查大血管闭塞的首选，可显示血管截断征及侧支循环，需注意对比剂肾病风险。CTA识别超急性期缺血核心的金标准，表观扩散系数(ADC)<600×10⁻⁶mm²/s区域提示不可逆损伤。DWI-MRI通过脑血流量(CBF)/脑血容量(CBV)不匹配评估半暗带，核心定义为CBF<30%正常值，半暗带为Tmax>6秒区域。CTP介入治疗前最终确认手段，可动态评估前向血流(TICI分级)及侧支代偿(ASITN/SIR分级)。DSA影像学评估方法适应证与禁忌证5.快速识别关键指标符合年龄≥18岁、发病≤4.5小时、NIHSS评分≥6分且CTA/MRA证实大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1/M2段）的患者，需优先评估血管内治疗可行性。时间窗内再灌注治疗可显著降低致残率（90天mRS评分改善率达35%）。影像学筛选标准通过CTP或DWI-PWI明确缺血半暗带存在（错配比例≥1.8），核心梗死体积<70ml的患者获益更显著。适应证标准与时间窗禁忌证范围与风险因素血管内治疗需严格排除以下情况以避免严重并发症：绝对禁忌证：活动性出血或凝血功能障碍（INR>3.0）、不可逆大面积梗死（ASPECTS评分<6）、合并严重多器官衰竭。相对禁忌证：高龄（>80岁）伴基线mRS≥2、未控制的高血压（收缩压>185mmHg）或血糖异常（>22.2mmol/L），需个体化权衡获益风险。老年患者（≥80岁）评估重点：需综合基线功能状态（mRS≤1）、合并症数量及脑萎缩程度，选择性治疗可使30%患者实现功能独立（mRS≤2）。技术调整：优先采用局部麻醉以减少全身并发症，术中血压控制目标较年轻患者上调10%~15%。要点一要点二合并颅内动脉粥样硬化（ICAS）术中策略：血管成形术联合低剂量替罗非班（0.5-1mg/h）可降低再闭塞风险（再通率提升至88%）。术后管理：强化双抗治疗（氯吡格雷+阿司匹林21天）并监测CYP2C19基因型，避免药物抵抗导致的二次卒中。特殊人群处理原则术前评估与流程6.临床评估与病史采集需明确患者最后正常时间（LKN），结合发病至就诊时间（DNT）判断是否适合血管内治疗。对于醒后卒中患者，以入睡时间作为LKN，并依赖影像学评估缺血半暗带存活情况。时间窗确认采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）量化神经功能缺损，NIHSS≥6分提示大血管闭塞（LVO）高风险，需优先进行血管评估；NIHSS≤5分但症状快速进展者仍需警惕LVO可能。神经功能评分重点评估高血压、糖尿病、房颤等基础疾病，同时排查近期出血史、手术史及抗凝/抗血小板药物使用情况，以规避治疗禁忌证。合并症筛查01作为急诊首选检查，10分钟内完成以排除脑出血，其快速性适用于紧急决策；若NCCT阴性且拟行血管内治疗，需在45分钟内完成CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）。非增强CT（NCCT）02通过核心梗死区（Tmax>6秒）与半暗带（Tmax4秒且相对CBF≥30%）的“不匹配”比例，指导超时间窗患者的个体化治疗。灌注成像（CTP/PWI）03弥散加权成像（DWI）对早期缺血灶（<6小时）敏感性高，联合灌注加权成像（PWI）可精准识别可挽救脑组织，但检查时间较长，需权衡临床紧迫性。多模态MRI04对疑似LVO患者，CTA/MRA应同步于NCCT进行，明确闭塞部位（如大脑中动脉M1段、基底动脉），为血管内治疗提供解剖学依据。血管评估优先级影像学评估技术应用血压控制溶栓或血管内治疗前需维持收缩压≤185mmHg、舒张压≤110mmHg，避免过高血