全科门诊病历范文(共17篇)

全科门诊病历范文（共17篇）

全科门诊病历范文第1篇

中医院见习报告

实习时间：实习医院：青海省中医院实习科室：妇科

实习内容：到住院部看病历并学习。

病人基本信息：姓名：德吉性别：女年龄：36发病节气:

寒露主诉：少腹坠胀6月，加重8天。

现病史：患者于2012年4月无名原因感少腹坠胀痛，连及

腰能部，伴带下量多，色黄，有味，未予以重视，自服“妇炎

康胶囊”，“诺佛沙星”等症状缓解，未给予系统治疗，末次

月经2012年10月10日，患者腹痛加重，呈坠胀感，连及腰箴

部，无恶心呕吐，无腹泻，患者前往“兰州军区总医院”就诊,

诊为“盆腔炎性疾病”，“子宫肌瘤”，静点“左氧氟沙

星”“克林霉素”1天，症状缓解，为求系统治疗，患者于今

日来我院就诊，经门诊检查后以“妇人腹痛”瘦”收住入

院。入院症见：少腹坠胀痛连及腰能，伴带下量多，色黄，有

味，纳食及眠可，二便如常。

既往史：既往体健，否认“高血压，糖尿病，冠心病”病

史，否认“乙肝，结核，伤寒”等传染病史，否认外伤史，

2002年行“剖宫产”，无输血史，有“青霉素”过敏史，预防

接种疫苗未详。

个人史：出生与青海，否认疫区居住史，有牛羊犬密切接

触史，无烟酒嗜好。

婚育史：25岁结婚，孕1产1,剖宫产，配偶体健。

月经史：14岁月经初潮，月经周期24~28天，经期夕7天,

末次月经经量中等，色鲜红，有少量暗红色，血块，有痛经史。

家庭史：否认家族性遗传病史，否认肿瘤病史。

子宫：中后位，常大，质中等，活动差，宫体压痛（++）、

附件：左侧增厚，压痛（+++）,右侧增厚不明显（++）

辅助检查：b超；子宫肌瘤，左侧卵巢囊肿，赘生物与非赘

生物性待鉴别，右侧附件声像图未见明显异常。阴道分泌物检

查：清洁度3级，白细胞（+++）个/hp,杆菌（+）,球菌（+）

诊断结果：入院诊断（中医）；妇人腹痛气虚血瘀

^瘦气虚血瘀

入院诊断（西医）：盆腔炎性疾病

宫颈赘生物

子宫肌瘤

初步治疗：（1）调护计划：清淡饮食，保持外阴清洁，调

情志，注意休息（2）完善相关检查（3）中药口服一日两次（4）

中药灌肠一日一次（5）中药离子导入一日一次（6）抗感染对

症治疗（7）择期行宫颈赘生物摘除术。

中药处方：黄芭党参白术升麻生蒲黄五灵脂莪术香

附川苜当归丹参细辛益母草

马齿范

炙甘草每日一剂水煎服见习心得：本次到中医院见习主

要内容为看病历，带教老师指导一些常见妇科病的诊断和治疗，

其中主要论及“异位妊娠”，以提问的方式将疾病的症状、体

征、检查、分析、诊断结果、鉴别诊断、以及治疗展现出来。

在讲到病历是交代了一些病历的书写步骤，包括（1）病史的采

集：基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、婚育史、个

人史、月经史、子宫附件。（2）检查包含：体格检查、实验室

检查、b超、x线、ct等检查。（3）诊断及鉴别诊断（4）诊

治方案。总之通过本次见习收获不少知识。篇2：实习报告一

省中医附一

实习报告

姓名：刘敏

班级；06级中西二班

实习时间：2010年5月一2011年5月实习地点：湖南中

医药大学第一附属医院

从2010年5月至2011年5月，我在湖南中医药大学第一

附属医院内科、外科、专科、急诊、药房、放射科进行为期一

年的实习。实习的过程就是我成长和收获的过程。

随着我国医学事业的日臻完善和人们对自身健康状况要求

的不断提高，临床医学发挥着不可替代的作用。社会对医学人

员的高度重视要求我们不断提高自身素质，培养实践操作能力。

根据学校的要求，我选择了省中医附一进行为期一年的实习。

我希望通过这次实习熟悉医院基本操作程序及各科临床操作技

能。实习是我们这些即将跨出学校的学生学以致用的最佳时期,

在这一年的实习过程中，我学到了一些书本上学不到的知识，

为以后的临床工作积累了一定的实践经验。结合不同科室的实

习，体会也不尽相同，最深刻的莫过于内科的病历书写规范以

及外科的操作流程和实践技能学习。

首先是内科。神经内科病房是我此次实习的第一站，也是

几个内科科室中我印象最深刻的一站。作为大内科之一，它的

病历书写要求非常规范，这是我们走上临床所应学的首要基本

技能，不会写好病历的医生不会是一个好医生。由于神内科的

病人基本是老年人，这就要求我们特别注意说话的方式以及临

床技能操作的轻重程度，因为老年

人的耐受程度和年轻人是不一样的，而脑血管病的特殊性

使得部分有运动功能障碍的病人性格比较急躁易怒，因此良好

的医患沟通能力是取得病人信任的第一关。而第二关就在于临

床技能操作的熟练程度，比如简单的测血压和血糖，若重了或

不熟练就会引起病人的反感。

其次是外科。最规范的手术操作流程学习莫过于在普外科

了，这里要求严格执行无菌制度，为培养加深我们的无菌观念

打下了坚实的基础。不仅如此，我们逐学会了术前准备流程、

缝合、电刀的使用并熟悉了微创手术过程、见识并参与了不同

的外科手术等等，比起单纯的看书，动手操作更令人印象深刻。

另外关于中药房。走进充满中药味的中药房，第一次面对

如此多的中药材，抽拉式的药箱，排放有序的中成药。在中药

房工作，需要丰富的中药理论知识，娴熟的动手操作能力，在

拿到中药处方时要验方，检查处方是否有配伍禁忌、妊娠禁忌,

确认无误后方可调剂发药。

综观此次实习过程，我们在临床上主要应注意以下几点:

第一，要注意个人形象。这个问题似乎从来都没有在入科

教育中提到过，不过，相信很多局外人，包括医学生印象中的

医生都应该是玉树临风的一一虽然，实际情况可能不尽一致。

跨进病房那一天起，你就成了一个准医生了。尽管医生在中国

的地位并不高，尽管整个病房谁都想支使你，但是，咱不能自

己把自己给看扁了。更何况，没有病人会一开始就充分信任一

个胡子拉喳、满面浓妆、白大衣皱巴巴的医生，哪怕是大名鼎

鼎的豪斯医生他的外表也总不能取得病人的信任。所以，请注

意你的形象，保持干净整齐，精神清爽。最最关键的，就是那

一袭白衣。由于实习生较多，怎样才能让自己的白大褂不混入

其中呢？我们可以拿笔在白大褂衣领上做个记号（记住要用不

褪色的笔）。

第二，请不要迟到。这是个通病，有很多人都是踩着点冲

进病房的，不论是实习的，本院的，还是进修的。在肾内科实

习的时候，何教授曾经要求实习同学7点进病房，住院医生7

点半到，主治8点之前到，还要求实习同学在带教老师到达之

前先查房。虽然有很多科室不要求早到，但你自己得有底线即

不要迟到。提倡向外科医生学习，养成早起的好习惯，把该量

的血压量好，向床位上的病人都问候一下“昨晚睡得好吗？早

饭吃的什么？有没有哪里感觉不适？”，以便掌握当天该病人

的第一手资料。这样既培养了学生学习的独立性，也给予了你

思考的空间，遇到什么突发状况你就能思考应对方法再告知带

教老师，看你们的差距在哪里，若你的处理方法得当，老师会

采用的。有时还可以帮带教把早饭买好。这样，带教会很欣赏

很感激你，病人也都会信任你甚至把你当成床位医生。

科室前调到震动。

第四，买本病历书写规范，进科室前就先牢记基本的书写

格式和要求，进每个科室后先查阅师姐们写的病历（一般师姐

们的病历比师兄要写得详细规范），再思考下与其它科室的不

同在哪里，因为每个科室对于病历书写的格式要求不一样。第

五，如果可能的话，在进一个科前先把相关的书本内容复习一

下；若是时间太紧，你可以把该科相关的书带到科室，在相对

闲暇时如晚班时查阅。这样结合临床的学习印象会更深刻。在

实习的时候，一个小组的同学也可以经常交流一下，互相查漏

补缺。

在医院实习的那段时间真是感触良多，我也学到了很多，

看到了很多。我知道了工作和学习的差别，在学校有老师，有

作业和考试，而在工作中完全要靠自己自主的去学去做。但不

管是工作还是学习，我们都要用一颗真诚的心去对待。在实习

中，要学会自主学习，要有团队精神，要懂得为人处事，要有

积极学习的态度，要懂得礼貌对人。只要你想学习，那些老员

工会毫不吝啬的把他们多年的经验教授给你，让你在工作中少

走弯路。在实习的过程中也可以更好的了解自己，了解自己喜

欢什么，对什么感兴趣，做起工作来就更顺手。虽然实习并不

是一件轻松的事情，有时候会感觉很累，累到你会不想再回到

实习的地方去，但是等你恢复过来的时候，你就会觉得我今天

又做了多么有意义的事情啊，疲惫也跟着被驱散了，取而代之

的是收获的喜悦。

实践出真知，实践长才干！在这次临床实践中我体会到了理

论与实践相结合的重要性，领悟到了良好医患关系的重要性。

没有实践的

考验，再多的理论也只是纸上谈兵。而良好的医患关系是

促进病人康复的关键。我坚信通过这一段时间的实习，从中获

得的实践经验会使我终身受益，并会在我毕业后的实际工作中

不断得到印证。不仅如此，在这里，我还明白了一个道理：踏

踏实实做人，认认真真工作！篇3：中医内科学实践见习报告

《中医内科学》实践见习教学报告专业

泸州医学院中西医结合学院中医内科教研室

编写说明

《中医内科学》是中西医结合结合专业的桥梁课程，医内

科学见习教学是《中医内科学》教学不可分割的教学内容，是

学生从理论学习到临床实践的开始，是学生学会临床诊治疾病、

临床技能操作的必经之路，规范临床实践教学管理、规范临床

见习教学、规范临床见习病历、作业的书写，是中医内科教学

管理得责任和义务，为此，特制定《中医内科学实践教学报告》

供同学们见习课使用，望同学们遵照执行，完成见习课规定的

学习任务。

见习要求：第一学期完成中医内科学病历书写内容，第二

学期完成中西医结合病历书写内容，西医查体由西医诊断学、

内科学课程完成。

《中医内科学》见习计划

2005级中西医结合临床、皮肤、骨伤、眼耳鼻喉专业使用

《中医内科学》见习课，是在学生初步掌握课堂上讲授的

理论知识后，由教师带领到临床学习诊治疾病的教学活动。它

与课堂教学穿插进行，是一门实践课程，见习的目的在于使学

生学习如何把理论知识应用到临床实践，巩固和加深课堂知识

的学习。使之更好的系统地掌握属于中医内科范围的常见病证

的病因、病机、辨证论治和处方用药规律，了解内科疑难、急

重病症的中医诊治原则，并为毕业实习打下基础。因此，临床

见习是学生进入临床的开端，是从理论到实践的桥梁，由此可

知，见习教学课的地位至为重要。临床见习要求带教教师明确

每一节见习课的目的、任务和要求，掌握学生的思想、学习情

况和了解对该节课有关知识掌握程度，有何难点、疑点。引导

学生如何应用所学到的知识解决实践问题。带习教师应事先选

择好病例。在尽量求得病人同意、乐意合作的情况下。可采取

教师讲解、学生在教师指导下讨论相结合、课堂典型病例讨论

与面对病人分析相结合，口头讲解与布置书面作业相结合等方

式。此外，尚要适当进行医德教育，明确要在关心病人疾苦、

为病人服务的前提下学习。

一、见习计划：本年级本科班《中医内科学》课间临床见

习共36学时，分12次1学年完，每次3学时。第一学期见习

21学时，第二学期见习15学时，主要内容有：

（一）病例格式

（二）入院处理示教

（三）病例分析

（四）典型病例示教

（五）分专业完成作业题，病例书写。

二、考核方式：每学期期末交理论与实践结合论文（总结）

1篇。病历5份，由带习老师负责收集、修改备查、病历、论

文成绩记入期末成绩。见习课期末成绩10分（由老师记分和折

算）。实践论文占期末成绩5分

三、见习指导：

（一）入院处理示教（见习中进行）

1、目的要求；要求学生了解病人从门诊诊病到收治入院、

住院时医师怎样按中医四诊要求采集病史及中西医查体要求

（包括阳性、阴性体征、体温、脉搏、呼吸、血压等），然后

完成病历书写和开出医嘱（包括中药方剂处方、西医药物不要

求）的全过程。

2、内容：病人从门诊到进入病房的过程。住院医师采集病

史、查体、作出初步诊断、开出辅检单的全过程。

医嘱：定义、种类、注意事项。

长期医嘱内容：一般项目、护理常规与级别（重症检测、

特护、一级护理、二级护理、三级护理）、饮食（基本饮食：

普通、半流、流质。治疗饮食：高蛋白、低蛋白、无盐、低盐、

高热量低脂肪饮食及脾胃疾病饮食、消渴饮食等中医对饮食的

认识：辛辣类、生冷类、肥甘厚腻类、海腥类、发物类及饮食

宜忌理论）、治疗措施（以中药为主。各种静滴、静注、肌注、

皮下注射、口服、针灸等一例）。临时医嘱内容：化验、器械

检查、临时治疗措施（举头痛、高热、腹痛等临时处理各一

例）。中药处方：内容、格式、时间要求等。

住院病历、入院病历、病程记录的内容和要求。（体温表

医嘱的使用。病案内顺序（住院时顺序、出院时顺序）。

（二）病例分析

1、目的要求：要求学生运用课堂理论讲授的知识对所给的

病例作出正确诊断，并提出诊断的主要依据，分析病因病机，

提出治疗原则、基本方药和其他中医传统疗法及护理要点。要

求学生逐步建议中医诊治疾病的正确临床思路方法。

2、地点；附属中医院心脑科、月卑胃科肺科、肾科、肿瘤科、

肝胆科、急诊科。

3、教学方法：每次见习（2学时）准备

二、三个病案，由教师对第一个病案作示范分析（主症、

诊断、诊断依据、病因病机、治法、方药、护理等）。病案

二、三由学生分组在病床旁采集病史，对见习病人病情理、

法、方、药等进行讨论后，教师作总结分析。

（三）典型病例示教：

1、目的要求：要求学生通过诊察病人学会运用中医内科理

论进行正确的临床思路。巩固和加深误堂理论知识，在教师指

导下对内科常见病和多发病能进行正确的辨证论治。

2、内容：根据中医内科学教学进度。每次选择2-4个典

型病例。

3、教学方法：教师预先到病房选择2-4个典型病例。带

领学生见习时，一例由教师作详细分析讲解。一例由教师组织

和引导学生作病理讨论，其余可作一般的诊察。

（四）病例书写格式：

1、目的要求：要求学生了解和掌握中医病房病例格式和中

医门诊病例格式的内容、项目和书写方法。为以后临床学习和

工作打下基础。

2、内容与要求：按中央xxx中医司制定的标准中医病例格

式书写。（附后）

3、教学方法：教师应事先到病房选择、准备好若干份甲级

病历，上课时在示教室讲解，然后组织学生阅读病历。最后让

学生到病房询问病史，收集四诊资料后下课利用自习课完成中

医病例书写，叫组长收齐交带习老师修改后留教研室存档。以

后见习课均应如上进行。病历书写采用分段进行，每次书写文

政病例中的一部分，上学期期末前完成中西结合病历1份，下

学期完成5份，全学年结束后每个学生应有6份完整病历归档

（带习老师修改计分）

（五）要求：

1、为更好实行教学管理，本届见习要求上期定科室，不轮

换，学生可利用下午、晚上自习时间到病房向老师提问、学习。

旨在规范临床见习规则，培养良好的临床实践技能学习习惯。

2、下期按照班级分组轮转，补充天见习的病种。

3、学生应利用自习时间到病房见习，在带习教师的带领下

收集论文素材，或向老师提问讨论。

4、请同学对老师所布置的作业题、病历书写要认真学习并

完成，不懂的及时请教，做好教学相长、师生互动。

病历书写格式指导

一、见习病历书写格式要求

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、

符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历

和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、

诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分

析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门

（急、）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆麦笔。

第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩

写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

中医术语的使用依照有关标准、规范执行。

第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语

句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在

错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员

签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在

本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专

业工作的实际情况认定后书写病历。

第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历

的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持

原记录清楚、可辨。

第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务

人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,

其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨

证论治的原则。篇4；中医学专业毕业实习报告范文

中医学专业

姓名：杜宗飞学号：2011090118专业：中医学

班级：中医学01班

指导教师：赵建明实习时间：XXXX-X-X—XXXX-X-X

20xx年1月9日

目

录...................................................

2前

言...................................................

....................3

一、实习目的及任

务...................................................

........................................................................................3实习目

的....................................................

3

实习任务要

求....................................................

.......................................................................................4

二、实习单位及岗位简

介...................................................

.........................................................................4实习单位简

介....................................................

4实习岗

位简介（概

况）..................................................

.............................................................5

三^实习内容（过

程）.................................................

.....................................................................................5举行计算

科学与技术专业岗位上岗培

训。..................................................

5适应中医学专业岗位工

作。..................................................

5学习岗位所需的知

识。..................................................

.............................................................6

四、实习心得体

会...................................................

6人

生角色的...........转

变....................................................

6虚心请教,

不断.........................学

习。................................................

...............................................................6摆着心态，快乐工

作....................................................

.....................................................................7

随着社会的快速发展，用人单位对大学生的要求越来越高,

对于即将毕业的中医学专业在校生而言，为了能更好的适应严

峻的就业形势，毕业后能够尽快的融入到社会，同时能够为自

己步入社会打下坚实的基础，毕业实习是必不可少的阶段。毕

业实习能够使我们在实践中了解社会，让我们学到了很多在中

医学专业课堂上根本就学不到的知识，受益匪浅，也打开了视

野，增长了见识，使我认识到将所学的知识具体应用到工作中

去，为以后进一步走向社会打下坚实的基础，只有在实习期间

尽快调整好自己的学习方式，适应社会，才能被这个社会所接

纳，进而生存发展。

刚进入实习单位的时候我有些担心，在大学学习中医学专

业知识与实习岗位所需的知识有些脱节，但在经历了几天的适

应过程之后，我慢慢调整观念，正确认识了实习单位和个人的

岗位以及发展方向。我相信只要我们立足于现实，改变和调整

看问题的角度，锐意进取，在成才的道路上不断攀登，有朝一

日，那些成才的机遇就会纷至沓来，促使我们成为中医学专业

公认的人才。我坚信“实践是检验真理的唯一标准”，只有把

从书本上学到的中医学专业理论知识应用于实践中，才能真正

掌握这门知识。因此，我作为一名中医学专业的学生，有幸参

加了为期近三个月的毕业实习。

一、实习目的及任务

经过了大学四年中医学专业的理论进修，使我们中医学专

业的基础知识有了根本掌握。我们即将离开大学校园，作为大

学毕业生，心中想得更多的是如何去做好自己专业发展、如何

更好的去完成以后工作中每一个任务。本次实习的目的及任务

要求：实习目的

①为了将自己所学中医学专业知识运用在社会实践中，在

实践中巩固自己的理论知识，将学习的理论知识运用于实践当

中，反过来检验书本上理论的正确性，锻炼自己的动手能力，

培养实际工作能力和分析能力，以达到学以致用的目的。通过

中医学的专业实习，深化已经学过的理论知识，提高综合运用

所学过的知识，并且培养自己发现问题、解决问题的能力

②通过中医学专业岗位实习，更广泛的直接接触社会，了

解社会需要，加深对社会的认识，增强自身对社会的适应性，

将自己融合到社会中去，培养自己的实践能力，缩短我们从

一名大学生到一名工作人员之间的观念与业务距离。为以

后进一步走向社会打下坚实的基础;

③通过实习，了解中医学专业岗位工作流程，从而确立自

己在最擅长的工作岗位。为自己未来的职业生涯规划起到关键

的指导作用。通过实习过程，获得更多与自己专业相关的知识,

扩宽知识面，增加社会阅历。接触更多的人，在实践中锻炼胆

量，提升自己的沟通能力和其他社交能力。培养更好的职业道

德，树立好正确的职业道德观。实习任务要求

①在中医学岗位实习期间，严格遵守实习单位的规章制度,

服从毕业实习专业指导老师的安排，做好实习笔记，注重理论

与实践相结合，善于发现问题②在实习过程，有严格的时间观

念，不迟到不早退，虚心向有经验的同事请教，积极主动完成

实习单位分配的任务，与单位同事和谐相处；

③每天都认真总结当天的实习工作所遇到的问题和收获体

会，做好工作反思，并按照学校毕业实习要求及时撰写毕业实

习日记。

二、实习单位及岗位简介实习单位简介浙江XXXX系统工

程有限公司成立于****年，是一家专注于XX产品和XXX产品研

究、开发、生产及销售的高科技企业，总部及研发基地设立于

****科技创业园，并在全国各地设有分支机构。公司技术和研

发实力雄厚，是国家863项目的参与者，并被政府认定为"高

新技术企业”。

浙江xxxx系统工程有限公司自成立以来，始终坚持以人才

为本、诚信立业的经营原则，荟萃业见精英，将国外先进的信

息技术、管理方法及企业经验与国内企业的具体实际相结合，

为企业提供全方位的解决方案，帮助企业提高管理水平和生产

能力，使企业在激烈的市场竞争中始终保持竞争力，实现企业

快速、稳定地发展。实习岗位简介（概况）a.参与中医学岗

位的日常工作，参与组织制定单位中医学岗位发展规划和年度

工作计划（包括年度经费使用计划，仪器设备申购计划等），

并协助同事组织实施和检查执行情况。b.协助主管领导科学管

理，贯彻、实施有关规章制度。确定自己在中医学专业岗位的

工作职责与任务，定期进修和业务相关的知识，不断提高业务

水平和工作能力。c.在工作过程，跟同事一起通过与客户的洽

谈，现场勘察，尽可能多地了解客户从事的职业、喜好、业主

要求的使用功能和追求的风格等。努力提高客户建立良好关系

能力，给客户量身打造设计方案。

三、实习内容（过程）

举行计算科学与技术专业岗位上岗培训。我很荣幸进入浙

江xxxx系统工程有限公司开展毕业实习。为了更好地适应从学

生到一个具备完善职业技能的工作人员，实习单位主管领导首

先给我们分发中医学专业岗位从业相关知识材料进行一些基础

知识的自主学习，并安排专门的老同事对岗位所涉及的相关知

识进行专项培训。

适应中医学专业岗位工作。

为期两个多月的毕业实习是我人生的一个重要转折点。校

园与职场、学习与工作、学生与员工之间存在着思想观念、做

人处事等各方面的巨大差异。从象牙塔走向社会，在这个转换

的过程中，人的观点、行为方式、心理等方面都要做适当的调

整和适应。我在中医学专业岗位慢慢的熟悉工作环境和工作同

事后，逐渐进入工作状态，每天按照分配的任务按时按量的完

成。在逐渐适应岗位工作的过程中，我理解了工作的艰辛与独

立自主生活的不易。在工作和同事相处过程中，即使是一件很

平常的琐碎小事也不能有丝毫的大意，也让我明白一个道理：

细节决定成败。第5：暑假医院中医科见习报告暑假医院中医

科见习报告2012年7月20日至2012年8月18日，我在医院

中医科针灸室见习。下面将对这近一个月的见习进行总结。在

这一个月里，我深刻的认识到身为一个医者所应有的担当。在

此期间，不停有人在质疑医生，不停地向我讲述他们及他们身

边所经历的被庸医所误的故事。并且希望我给他们一个解释，

一副向我讨说法的架势。之前的理论课上，老师们经常会提到

当前医疗环境不好，要学会保护自己。当时听着像是玩笑，现

在才深刻的体会到老师们的无奈。实习期间，也经常遇到一些

比较难”对付”的患者。老师对待这类患者的方法很简单一一

不治！看似不太合理，对患者不够负责，但仔细想来，这也不无

道理。首先，这是对自己的一个保护；其次，这也是对其它患

者的一种负责。需要补充一下背景，每日来针灸室就诊的患者

有一百多人，外加病房的约二十个病人，而且所有病人都要亲

自处理，因此老师每天忙的不可开交。如果在一个无理取闹的

病人身上花费大量时间和精力，无疑是对医疗资源的一种浪费。

作为新时代的医务人员，我们必须清楚的认识到我们所处

的环境。我们要治病救人，但更应该学会保佑自己。老师治的

病都是自己有把握的，对于能力范围之外的，老师不会轻易治

疗。尽管宓师已经对患者说过能治了，但经常会遇到一些病人,

要求医生保证治疗有效，并且反复质疑医生的能力。对于这样

的患者，老师一概不治。以前在《心术》中看到过与之类似的

情节，没想到如今就发生在身边，而且如此真切，频率如此之

高。有一个病人曾先后来咨询过四次，都因为这个原因被老师

拒绝了。仔细想想，当医生实在不容易。十几年熬下来，终于

有了自己的一席之地，此时若遇上一个找茬的病人，或出一次

故事，整个职业生涯可能就此终结。

有一个患者曾对我过这样一句话：医生一定要有仁心。我

当时就反问：如果一个医生满是仁心，医术很差劲，这个行吗？

当各行各业素质都在下滑的时代，你凭什么要求医生永远崇高？

作为医生，我们凭良心治病救人，为了更好的救助伤者，

我们有义务提高自己的业务水平。我只是觉得，一个卖注水肉

的无良商人没有资格要求别人恪守道德。当

然，我并不是说，这个患者就是卖注水肉的无良商人，我只

想说，人与人是平等的。如果你自己都不恪守道德底线，又凭

什么这样去要求别人？我也不是在为医生开脱，我只是想说，

社会是大家的，只要每个人都做好自己的本职工作就行了。每

个都恪守道德，也就不会有无良庸医。社会是一个整体，你们

无权将医生孤立起来。客观上讲，我同意每个医生必须有一颗

仁心。但反过来，如果一个道德低下的人要求我必须有仁心时，

至少我觉得是不畅快的。

见习期间，遇到过几个比较典型的病例，让我对中医针灸

疗效刮目相看。第一例是一个19岁的姑娘，左侧面部疼痛1

年伴严重面肌萎缩，在为期一个月的治疗中，面肌逐渐恢复。

因开学原因，其终止治疗，左侧面部已基本恢复正常。而对此,

西医是束手无策的。作为一个西医临床的医学生，这是极为诱

惑的，简简单几根针就有如此神奇之疗效。

第二例一个脑瘫后遗症的小孩。从9个月开始扎针治疗，

到现在1岁半，已经基本恢复正常，目前仍在继续治疗。同时

慕名而来，治疗小儿脑瘫的患者，每天不下十余例。对于继发

性肌力下降的患者，一次治疗，就有相当显著的疗效，同时，

对颈椎，腰椎问题所出现的症状，有显著的改善作用，小

有一个急腹症的患者，痛的满地打滚，xxx上也毫无作用,

于是请中医科会诊。我和师兄同去的，见患者痛苦难忍，于是

先取四关穴加人中，患者痛苦立马减轻，可以平静地躺在床上,

接受进一步的治疗。有一个26岁的姑娘，精神分裂。因此不

能工作，不能继续读研。整日向其母提出各种各样的问题，非

要其回答，回答错误或者不回答，都会对其母拳脚相加，其母

不堪折磨，带其四处求医。心身科所开的病因副作用太大，拒

绝服用。而所有费用均来自其母可怜的退休金。同时，该患者

有疑病症，经常怀疑自己有各种各样的疾病。因为多地求医无

效，而轻信一家私人诊所的承诺，数天花掉1万余元积蓄，结

果可想而知，毫无疗效，且家财散尽。老人是哭着给我讲完这

段血泪史的。我建议她们去找一位老师做个心理治疗。经过一

番波折，终于见到了那位老师，两个小时的心理治疗，有一定

的帮助。至少自己对自己的认识更清晰的。她对我说，以前扎

针是不会有痛觉的，现在已经有了，以前脑袋整个都痛，现在

疼痛有范围已经缩小了。目前她仍在针灸治疗中，但情况已经

好多了。在此也祝愿她早日康复，尽早施展自己的才华。

从医院回来的这几天里，我已经用自己所学的针灸知识，

帮忙亲戚朋友减轻痛苦，并且都取得了不错的疗效。同时，大

家对我的认可度也提的很高。因为在医院经常给患者贴耳针，

所以对耳诊也有了一定的了解。通过看耳朵，大概判断出对方

有哪方面的问题，并且准确率比较高。也因此获得了大家的认

可。同时，也体会到作为一名医生的乐趣。在临床中，更容易

发现问题，同时也更乐于对解决这些问题。因此，在这短短的

一个月里，我学到了我过去几个月里也学不到，也学不完的东

西。在与病人的接触当中，也充分体会到患者的无助与医生的

无奈。在医院，我们是医患关系。而出了院门，大多数患者还

是愿意和我们成为朋友的。因为信任，也因为情之所至。在行

医中，我们不能单纯地把患者当做一个出了故障的机器，哪不

好修哪，其他的一概不管不问。患者都有自己的感情，有自己

的思想，我们要尽可能去体谅他们。这样才能更好地取得患者

的配合，更好的治疗疾病。同时也给彼此一个好心情。

与我同在针灸室的一位师兄是正统的中医学校出身，有这

深厚的中医情节，对中医刻苦钻研。也因此，从他那学到了好

多。

全科门诊病历范文第2篇

姓名：XX性别：女

年龄：72岁婚姻：已婚

民族：汉职业：退休

籍贯：河北承德现住址：XXXX

入院时间：XXXX病史陈述者：患者本人

记录时间：XXXX可靠程度：可靠病史

主诉：慢性咳嗽15年，双下肢水肿半年，加重1周。

现病史：患者有慢性咳嗽史15年，每年冬天咳嗽加重，晨

起或夜间痰多。有活动后气急10余年。曾有多次因咳嗽、气急、

发热而住院，经X线等检查诊断为“慢性支气管炎急性发作”，

每次均经抗感染治疗而愈。近半年出现间歇性下肢水肿，下午

加重，晨起减轻，服利尿药水肿可消退，实验室检查提示肾功

能正常。1周前感冒后咳嗽、气急加重，咯黄痰，不发热，双

下肢再度出现水肿，在当地医院就诊，给予阿米卡星、氢氯嘎

嗪等治疗1周，咳嗽略好转，但水肿仍未消退。今天在本院门

诊检查，血象：白细胞：X109/L,中性分叶核粒细胞、淋巴细

胞、嗜酸性粒细胞；胸片提示两肺野透亮度增加，肺纹理紊乱,

心影向左略增大；心电图发现有心房颤动、低电压、肺型P波

和电轴右偏。为进一步诊治，门诊拟诊”慢性支气管炎急性发

作，肺源性心脏病”收住入院。

既往史：否认外伤史。35年前有阑尾切除术史。

系统回顾呼吸系统：有慢性咳嗽史及活动气急史（如上所

述）。40年前有肺结核史，曾经1年抗结核治疗。无咯血史或

哮喘史。

循环系统：有反复心悸史3年，多于咳嗽加重时发生。否

认发作性胸闷、胸痛史，无高血压史。

消化系统：有反复反酸史6年，常有空腹时上腹部不适，

少量进食后可缓解。否认恶心、呕吐、腹泻及黑便史。有胆囊

结石史5年，无急性胆囊炎发作史。

泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛反复发作史5年；无血

尿、蛋白尿；无寒战、发热、腰痛史，无带下或外生殖器溃疡

史。

造血系统：无皮肤紫瘢或皮下出血史，无鼻出血史，无贫

血史。

神经系统：无头痛、头晕。无意识障碍或癫痫发作史。

内分泌系统；无口渴多饮、多尿、消瘦史，无怕热、多汗、

失眠史，无毛发分布异常史。

运动系统：无关节疼痛及运动障碍史。

个人史：出生于河北承德，5岁时迁居上海。否认疫区生

活史或疫水接触史。否认药物过敏史。吸烟史30年，平均10

支/日，近3年已戒烟，不嗜酒。

婚姻史：结婚已45年，爱人体健。

月经及生育史：月经规律，量中等，夹血块，色紫黯，有

痛经史。育有一女，女儿身体健康，无流产史。

家族史：父母均亡。父亲因高血压脑出血去世；母亲早年

亡故，死因不详。有姐、弟各一人，身体均健康。家族中无遗

传病、先天性疾病及其他传染病史。

体格检查T℃P98次/分R28次/分BP130/70mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，呈气急貌，神志清，高

枕卧位，对答切题，检体合作。

皮肤黏膜：皮肤黏膜无黄染，未见出血点，无皮疹。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头部：头形如常；头发花白，分布均匀；头部无瘢痕，面

色较黯。

眼：眼睑无水肿；睑结膜轻度充血，未见出血点及乳头增

生；巩膜无黄染；角膜透明；瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。

耳：听力尚佳，耳道无流脓，乳突无压痛。

鼻：通畅，无流涕或鼻道积脓，鼻窦区无压痛。

口腔：口唇轻度发给，牙齿排列整齐，牙龈无红肿、溢脓,

舌苔黄、微腻，两侧扁桃体无肿大，咽部无充血。

颈部：无强直，两侧对称，颈静脉怒张，气管居中，甲状

腺不大。

胸部：胸廓对称，呈桶状胸，肋间隙增宽；呼吸规则，腹

式呼吸为主，较短促；乳房松弛，无硬结。

肺脏：视诊，呼吸运动两侧相等。触诊，两侧呼吸运动一

致，语音震颤两侧无明显差别，无胸膜摩擦感。叩诊，呈过清

音，肺下缘位于右锁骨中线上第7肋间隙，肩胛线第n肋间隙,

移动度约lcmo听诊，两肺呼吸音低，两下肺可闻及细湿啰音,

以右侧为多，间有哮鸣音。语音传导两侧对称。

心脏：视诊，心尖搏动不明显，胸骨下端左缘可见心脏搏

动。触诊，心尖搏动较弱，于胸骨下端左缘可及心脏搏动，未

及心包摩榛感或震颤。

叩诊，心界向左略大，心浊音界如下所示。左锁骨中线距

前正中线。

听诊，心率100次/分，心音较低，心音强弱不等，心律绝

对不齐，P2>A2,心尖区可闻及2/6级吹风样收缩期杂音，吸气

时增强，不向腋下传导，未闻及心包摩擦音。

周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及水冲脉，动脉

无异常搏动。

腹部：视诊，平坦，无腹壁静脉怒张，未见肠型或蠕动波。

触诊，腹软，无压痛，全腹未及块物。肝肋下触及2cm,剑突

下3cm,质软，无触痛，肝颈静脉反流征（+）;胆囊未及，墨

菲征（一）；脾肋下未触及；麦氏点（一）；双肾未触及。叩

诊，肝上界在右锁骨中线第6肋间。腹部呈鼓音，移动性浊音

（-）,胆囊区轻度叩痛。听诊，肠鸣音正常，无振水音及血

管杂音。

外生殖器及肛门：无瘢痕及溃疡，无脱肛及痔核。

脊柱及四肢：杵状指（+）,脊柱无畸形，关节活动正常。

双下肢有I度凹陷性水肿。

神经系统：双侧肱二头肌反射及膝反射存在，病理反射未

引出。

实验室及其他检查

血象：红细胞X1012/L,血红蛋白160g/L；白细胞

X109/L,中性分叶核粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞。

胸片：两肺野透亮度增加，肺纹理紊乱；心影向左略增大。

心电图：心房颤动，低电压，肺型P波，电轴右偏。

摘要患者刘XX,女性，72岁。有慢性咳嗽15年，活动

后气急10余年，反复双下肢水肿半年。1周前感冒后咳嗽、气

急加重，咯黄痰，不发热，双下肢再度出现水肿，自服利尿药

1周，症状无明显好转，为进一步诊治收治入院。既往有十二

指肠球部溃疡史6年，胆囊结石史5年。

入院体格检查：神清，气促，口唇轻度发组。颈静脉怒张,

桶状胸，两肺叩诊呈过清音。呼吸音低，两下肺闻及散在细湿

啰音，右侧为多。心界向左略大，胸骨下端左缘可触及心脏搏

动；心音较低，强弱不等，心率100次/分，心房颤动；心尖区

闻及收缩期杂音2/6级，吸气时增强，不向腋下传导。腹软，

肝肋下触及，约2cm,剑突下3cm,无触痛，肝颈静脉反流征

（+）o杵状指（+）。患者双下肢有I度凹陷性水肿。

心电图：心房颤动，低电压，肺型P波，电轴右偏。

实验室及其他检查：血象示红细胞X1012/L,血红蛋白

160g/L；白细胞X109/L,中性分叶核粒细胞、淋巴细胞，嗜酸

性粒细胞。胸部X线：两肺野透亮度增加，肺纹理紊乱，心影

向左略大。

初步诊断：慢性支气管炎急性发作慢性阻塞性肺气肿慢性

肺源性心脏病慢性心力衰竭加重（心功能ni级）心律失常（持

续心房颤动）十二指肠球部溃疡胆囊结石

医生签名：XX

全科门诊病历范文第3篇

4、口服温热糖开水一杯或50%葡萄糖20ml静注（高血糖

者除外）。

经上述处理无效，立即给予吸氧、建立静脉通道，严密监

测生命体征，电话联系急诊科医护人员协助抢救处理。

【门诊病人晕针应急预案】

1、病人发生晕针时，立即把病人移至安静、通风良好处平

卧，松解衣扣，注意保暖，并观察生命体征：血压、脉搏、心

率、呼吸等。

2、喂服温开水或糖开水或葡萄糖水，指压人中穴。

3、数分针后仍未恢复者可皮下注射1:1000肾上腺素，成

人，10岁以下儿童。

4、根据需要，可转内科门诊或急诊治疗。

5、做好整个过程的记录，报门诊办公室。

全科门诊病历范文第4篇

一、我诊所《医疗机构执业许可证》核准的执业科目是中

医内科，在开展诊疗活动中，能够严格按照核准的诊疗科目执

业，没有超范围行医，没有违法开展静脉用药。

二、诊所现有执业医师2人，已经办理执业注册手续，取

得相应的执业证书。

三、诊所各项管理规章制度完善，并按照要求上墙公布。

制定有医师和护士岗位职责，制定有诊疗、护理技术规范。

四、热情周到为病人服务，关心病人疾苦，耐心细致询问

病情，认真进行检查、诊断和治疗。全年诊疗患者没有发生医

疗差错和医疗事故。

五、能够按照规定使用医疗文书，配备有门诊日志、处方、

门诊病历、转诊登记本、对就诊病人进行登记，书写门诊病历,

用药开具有处方。

六、加强自身药品采购和保管工作，使用的药品全部从具

有药品经营资质的企业购进，购进药品有票据。不向非法企业

和个人购买药品，不使用假冒伪劣药品和过期、变质药品，确

保临床医疗用药安全。

七能够按照上级要求开展卫生知识宣教活动，结合日常诊

疗工作，向患者宣传卫生防病知识；上级下发的卫生知识宣传资

料，能够张贴在诊所进行宣传。积极参与社区组织的爱国卫生

运动，平时做到经常打扫诊所内外环境卫生，保持诊所环境整

洁。

全科门诊病历范文第5篇

病历是医生在对患者寻医问诊时所记录医疗活动过程的本

子。那么，国家医疗机构对于病历的书写有什么样的规范呢？

病历的书写在日常中要注意什么呢？

病历书写范文

・住院志

患者XXX,女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北

省XX县XX村。主因XXX于2000-5-10,9：00入院。

患者缘于……

1、呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼

吸困难、有无浓臭痰（色、量）等；

2、消化系统：反酸、烧心、暧气、恶心、呕吐（性质、色、

量）、腹痛、腹泻、里急后重等；

3、心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛（发作持续时

间）、喘憋、心悸、气短、大汗等;

4、神经系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍

等。

……曾于当地诊所诊断为“XXX”，给予XX等药物治

疗（具体药量不详），无明显好转，为进一步诊治而来我院。

自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便

即往患者，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及

药物过敏史。

生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，

月经14（3-5/28）55,孕3产3,子女健康，家族中无传染病

及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。

体格检查

初步诊断：

XXX

医师签名

全科门诊病历范文第6篇

【内容与要求】

L院记录是完整病历的核心部分，。必须反映患者所患疾

病的全貌，原则上要求与完整历摘要相同，但重点要突出，文

字要精练。

2.入院记录由住院师或进修医生在患者入院后24小时内完

成，也可由实习医师书写，再由主管医师修改。

3.入院记录起始部分为患者的一般情况，内容包括姓名、

性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业（应具体到工

种）、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者。

4.主诉是指促使患者本次入院的主要症状，或体征及持续

的时间。

5.现病史是指患者本次入院的主要症状，或体征的系统描

述及所患疾病的发生、发展、演变、诊疗等方面的详细情况，

应按时间顺序书写，内容包括发病情况，主要症状或体征的特

点及其发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，起

病以来的饮食、睡眠、大小便、精神状态等与完整病历现病史

相同。

6.身患两种以上疾病时，主诉与现病史书写应根据不同情

况安排，为操作方便，作如下规定，并举例说明。

（1）身患一种疾病（旧病复发或出现并发症），主诉及现

病史应从原病开始书写。举例：溃疡病并上消化道出血，主诉

为间歇性上腹痛10年，黑便2天。现病史应从10年前起病时

描述至今。

（2）身患两种（科）以上的疾病，应分清其主次，合理安

排。

若一种（科）疾病是本次就诊的主要疾病，如冠心病、心

绞痛；同时又患另一种（科）疾病较为次要，但目前仍有症状,

如慢性支气管炎或慢性胆囊炎，主诉与现病史应从主要疾病冠

心病绞痛开始书写，而次要疾病慢性支气管炎或慢性胆囊炎，

则放在主诉现病史的后面简要另写一段。

若一种（科）疾病为本次入院的主要原因，如急性阑尾炎,

而其他疾病目前无症状，如风湿性心脏病（风心病），主诉与

现病史应描述急性阑尾炎的症状，而风心病则另写一段，予以

简要描述。

若两种（科）疾病均为本次入院的主要病因，例如“再生

障碍性贫血未愈，双患肺炎”，则两种疾病均应在主诉及现病

史中详细描述，并按疾病的先后次序书写。

7.既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往

一般健康状况，疾病史（包括急慢性传染病），预防接种史

（尽可能记录预防接种的时间、疫苗种类）、外伤手术史（外

伤部位及时间、手术名称），输血史（时间、次数、血量）药

物过敏史（药物种类、过敏类型，如皮疹，过敏性休克）。

8.个人史，婚育史、月经史、家族史（见完整病历）

9.体格检查：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、发

育、营养、神志、体位、表情及病容，合作情况、皮肤、淋巴

结、头、颈、胸、腹、肛门直肠、外生殖器、脊椎、四肢及神

经系统等检查情况。

10.专科情况：根据专科需要记录。

11.辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查

及结果，应写明检查日期，检查的医疗机构。

12.初步诊断：根据病史、体格检查、实验结果综合分析

所得出的诊断结果，如诊断为多项，应分清主次列出。

13.签名：由书写入院记录的医师签名。

【格式】

姓名出生地

性别民族

年龄职业

婚姻住址

入院时间记录日期

病史陈述者

现病史

既往史

个人史月经史婚姻生育史

家族史

体格检查

专科情况

与本病有关的辅助检查结果

入院诊断：

医师签名：XXX

【示例】

姓名：陈XX出生地：湖南长沙

性别：男民族：汉

年龄：23岁职业：工人

婚姻：未婚

住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋2门4楼

入院时间：2003年4月2日10时20分记录日期：2003

年4月2日

病史陈述者：患者本人

主诉：转移性右下腹疼痛伴发热36小时。

现病史：

患者于昨天上午8时无明显诱因出现上腹疼痛，呈持续性

隐疼，逐渐加剧，继之出现发热(体温未测)，腹痛剧烈时伴

恶心并呕吐1次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，今晨6时疼

痛逐渐转移到右下腹。在本单位医务室就诊，服用“颠茄合

剂”10ml,无明显疗效。病后患者未进食，大小便如常，睡眠

差，无尿频、尿急、尿痛及腰痛史。

既往史：患者既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤

寒”等传染病史，无外伤、手术史、输血史、亦无药物过敏史。

个人史：未到过外地，无血吸虫疫水性接触史。软少量酒,

每天抽烟20支左右，能胜任本职工作，无毒物接触史。

家族史：患者父亲有30年高血压病史，其母及兄弟2人均

体健，无其他特殊病史。

体查：T℃,P96次/min,R20次/min,BP130/80mmHg,营养

发育良好，神志清楚，合作，自动体位，急性痛苦病容，反肤

巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结未扪及，头颅

五官无异常，咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状

腺不大，无颈静脉充盈。胸廓形态正常，叩诊清音，双肺呼吸

音清晰，无胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/min,律齐，心

音正常，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。腹部检查见外科情况。

脊椎四肢无畸形，活动自如。肛门外生殖器未见明显异常，双

膝反射正常，克氏征、布氏征(-),巴氏征(-)O

外科情况：腹部平坦，呼吸运动自如，未见腹壁静脉曲张,

无局限性隆起，未见肠型、蠕动波、腹壁柔软，右下腹有中度

压痛，较局限固定，以麦氏点为明显，并有反跳痛，未扪及包

块，肝脾未扪及。肝浊音界位于右第5肋间叩及，双肾区无叩

痛。肠鸣音存在，无明显亢进。结肠充气试验（+）,腰大肌试

验（+）,闭孔肌试验（-）。

门诊化验结果：

血常规:Hb/L,WBC12*109/L,N°

BT及CT：BT30",CT2'3"。

尿常规：淡黄色，尿糖（-），蛋白（-），镜检（-）。

入院诊断：急性化脓性阑尾炎

医师签名：杨某某

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二、主诉主诉是迫使患者就医的最明显、最主要的症状或

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特点主要症状基本上就是主诉的症状。下列除哪项外，均是采

录“主诉”所要求的内容.・・

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转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会

诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录.

包括转出记录和转入记录.转出记录由转出科室医师在患者转出

科室前书写完成（紧急情况除外・・・

［分享］病案书写中常见错误缺陷的点评与分析

病案书写中常见错误/缺陷/不足举例：1、住院病案首页

住院病案首页的信息是经医务人员从整份病案中提取的核心医

疗信息，相当于病案内容的摘要，是医学统计、病案管理、疾

病和手术/操作分类必定采用...

2010年医务科工作总结-医务总结-中国论文联盟

同时医务科在院委会的大力支持下，将科室制度进行更加

规范、细致的分类，把所有制度分别装订为医疗工作制度分册、

十三项核心制度分册、医疗技术管理制度分册、医疗科研、继

续医学教育工作制度分册、医.•・

病历书写错误

主诉虽然文字不多，但书写错误加比较常见：主诉用体征

有症状，部分主诉用病名以次要症状为主诉主要症状描述笼统

主诉无时限主诉中症状和时限均颠倒主诉既无症状又无体征患

者有明显症状，主诉不可”要求...

美国住院医如何记录病史

那么，SOAP病历究竟是什么？在这个板块中充斥着大量的

模板、缩写和约定俗成的表达，例如PERRL（pupilsare

equal,roundandreactto1...

医生如何保护自己？除了防身术还得靠它！

杜教授：儿科对我们来说就是“哑科”，孩子不会主诉，

即便他会哭会闹，他可能呀呀学语，但不会出声音，全靠家长

代诉，咱们主诉里就要写...

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全科门诊病历范文第7篇

中医是我国的传统医学，是医学先辈们留给后人的宝贵财

富。自古以来中医疗法在我国就有着广泛的群众基础。目前仍

有相当数量的群众推崇、信奉中医中药。本着服务群众、方便

群众以及宏扬祖国传统医学的宗旨，我院在总结前两年的工作

经验基础上，20x年度做了大量务实有效的工作，进一步完善

了中医药事业发展所必须的各项软硬件设施，使我院中医药事

业有了快速的发展。

一、基本概况

中村卫生院现辖六个行政村，总人口9017人。全院现有职

工16人，其中具有从事中医（药）专业技术资质的人员有刘道喜、

吴子才两位同志。药房现有中成药140余种。

二、业务评估

20x年度，我院中医门诊人次6918人，占总门诊人次;20x

年度，中医门诊人次7293人,占总门诊人次;20x年上半髭，

全院中医门诊人次4319人，占总门诊人次的。上半年中医业务

量元，占总业务量。

三、工作进展20x年10月8日

中村乡人民政府下发了《中村乡关于中医事业发展“三年”

规划》，对本地区中医事业在未来三年的发展做了具体规划和

要求。根据文件的安排布署和指导精神，我院自20x年起，每

年都制定了关于中医药事业发展的详细计划，为下一年度的工

作做好铺垫。同时认真总结一年来的工作成绩和经验教训，认

真落实各项具体政策指导。

在中医管理科和中医专科建设领导小组的监督指导下，院

内进一步规范了中医门诊病历及处方的书写与管理。相关责任

人严格控制药品进货渠道，严把药品质量关，定期对药房药库

留存药品进行检查，及时发现过期变质的药品。各中医药从业

人员加强了业务知识的学习，服务态度及质量均有了明显的提

高。

四、机构建设

在中医管