癫痫免责协议书模板

PAGE癫痫免责协议书模板甲方（以下简称"患者方"）：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（以下简称"医疗机构方"）：名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方患有癫痫疾病，为了明确双方在医疗服务过程中的权利义务，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、协议背景与目的甲方因自身患有癫痫疾病，在接受乙方提供的医疗服务过程中，可能存在因癫痫发作而导致的各种风险和意外情况。为了合理界定双方责任，保障双方合法权益，特签订本癫痫免责协议书。二、标的物或服务具体描述1.医疗服务内容乙方为甲方提供的医疗服务包括但不限于疾病诊断、治疗方案制定、药物治疗、手术治疗（如有）、护理服务以及相关的医疗咨询等。乙方应按照国家法律法规及医疗行业规范，尽最大的专业能力为甲方提供优质、安全、有效的医疗服务。2.服务期限自本协议生效之日起，至甲方完成约定的全部医疗服务项目并经双方确认服务结束时止。具体的服务起止时间以双方另行签订的医疗服务合同或相关诊疗记录为准。三、双方权利义务（一）患者方权利义务1.权利有权了解乙方提供的医疗服务内容、流程、收费标准等信息。有权要求乙方按照法律法规和医疗规范为其提供医疗服务。在医疗服务过程中，如对医疗行为有疑问或异议，有权向乙方提出咨询和沟通。2.义务如实向乙方告知自身的病情、病史、过敏史、家族病史等与疾病治疗相关的重要信息，不得隐瞒或虚报。按照乙方的要求配合进行各项检查、检验、治疗等医疗行为，遵守乙方制定的治疗方案和医嘱。按照约定支付医疗费用。（二）医疗机构方权利义务1.权利有权要求甲方如实提供与疾病治疗相关的信息。根据甲方的病情和身体状况，制定合理的医疗服务方案，并按照医疗规范实施治疗。按照国家规定收取医疗服务费用。2.义务应当具备相应的医疗资质和专业技术能力，确保医疗服务的质量和安全。向甲方详细说明医疗服务的内容、风险、注意事项等信息，保障甲方知情权。在医疗服务过程中，密切关注甲方的病情变化，及时调整治疗方案，尽最大努力为甲方治疗疾病，减轻甲方病痛。妥善保管甲方的病历、检查报告等医疗资料，不得泄露甲方隐私信息。四、关于癫痫发作风险及免责约定（一）癫痫发作风险告知1.乙方已向甲方充分告知癫痫疾病本身的特点以及在接受医疗服务过程中可能因癫痫发作而引发的各种风险，包括但不限于身体损伤、意外摔倒、窒息、咬伤、骨折、吸入性肺炎等，以及可能对甲方原有病情产生的不利影响。2.甲方已充分理解并知晓上述风险，自愿承担因自身癫痫疾病发作而导致的一切后果及风险。（二）免责约定1.在乙方按照法律法规和医疗规范为甲方提供医疗服务的前提下，对于因甲方自身癫痫发作而导致的任何人身损害、财产损失或其他不良后果，乙方不承担任何法律责任。2.若因甲方癫痫发作导致乙方的医疗设备、设施损坏或给乙方造成其他经济损失，甲方应承担相应的赔偿责任。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定如实告知病情等信息，导致乙方无法准确判断病情或制定合理治疗方案，由此引发的不良后果，甲方应自行承担责任，乙方不承担任何赔偿责任。若因甲方隐瞒信息给乙方造成损失的，甲方应予以赔偿。2.若乙方违反法律法规或医疗规范，未履行本协议约定的义务，导致甲方人身损害或其他不良后果的，乙方应依法承担相应的赔偿责任。3.若一方违反本协议约定，应向对方支付违约金[X]元。如因违约给对方造成的损失超过违约金数额的，违约方还应继续赔偿对方超出部分的损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在本协议履行过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方