日照医保协议书

PAGE日照医保协议书甲方：日照市医疗保险事业中心法定代表人：[具体姓名]地址：日照市[具体地址]联系方式：[联系电话]乙方：[医疗机构名称]法定代表人：[具体姓名]地址：日照市[具体地址]联系方式：[联系电话]鉴于甲方负责日照市医疗保险基金的管理和支付工作，乙方是经相关部门批准设立的合法医疗机构，具备为参保人员提供医疗服务的资质。为规范甲乙双方在医疗保险服务中的权利义务，保障医疗保险基金的合理使用和参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，就乙方为甲方参保人员提供医疗服务事宜达成如下协议：一、服务内容及范围1.医疗服务内容乙方应按照国家、省、市有关法律法规、诊疗规范和临床指南，为甲方参保人员提供全面、优质、合理的医疗服务，包括但不限于门诊诊疗、住院治疗、康复护理、预防保健等。2.服务范围乙方应在其核准登记的诊疗科目范围内，为甲方参保人员提供服务。超出诊疗科目范围的医疗服务，甲方有权拒绝支付相关费用。二、权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权对乙方的医疗服务质量、费用结算等情况进行监督检查，查阅乙方与医疗保险服务相关的资料、账目。有权根据医疗保险政策和基金收支情况，调整乙方的医保支付标准、结算方式等。对乙方违反医疗保险规定的行为，有权按照相关规定进行处理，包括但不限于拒付违规费用、暂停医保服务协议、解除医保服务协议等。2.义务按照本协议约定，及时、足额向乙方支付医保费用。向乙方提供最新的医疗保险政策法规、诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施范围及支付标准等信息。协助乙方做好医保政策宣传和培训工作，提高参保人员对医保政策的知晓率和乙方工作人员的业务水平。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定支付医保费用。有权对甲方的医保政策执行情况、费用结算等工作提出意见和建议。在甲方违反本协议约定时，有权要求甲方承担违约责任，赔偿乙方因此遭受的损失。2.义务严格遵守国家、省、市有关法律法规、诊疗规范和临床指南，为甲方参保人员提供安全、有效、合理的医疗服务。建立健全内部医保管理制度，配备专门的医保管理人员，负责与甲方的沟通协调及医保服务管理工作。严格执行医疗保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施范围及支付标准，不得擅自扩大或缩小支付范围，不得分解住院、挂床住院等违规行为。按照甲方要求，及时、准确地向甲方报送参保人员就医信息、费用明细等相关资料，配合甲方做好医保费用结算和审核工作。积极配合甲方的监督检查工作，对甲方提出的问题及时整改。做好医保政策宣传和解释工作，引导参保人员合理就医，维护参保人员的合法权益。三、费用结算1.结算原则甲乙双方按照"总额控制、按月结算、年终清算"的原则进行医保费用结算。2.结算方式甲方根据乙方上月实际发生的医保费用，按照约定的支付比例进行预结算，并在次月[具体日期]前将预结算金额支付给乙方。年终时，甲方对乙方全年医保费用进行清算，多退少补。清算工作应在次年[具体日期]前完成。3.支付比例甲方按照乙方提供的符合医保规定的医疗费用，扣除一定比例的质量保证金后，按照约定的支付比例向乙方支付医保费用。支付比例根据乙方的服务质量、费用控制等情况，每年进行调整。具体支付比例在本协议附件中详细列出。4.质量保证金为确保乙方提供优质的医保服务，乙方应按照当年医保费用总额的[X]%向甲方缴纳质量保证金。质量保证金在年终清算时，根据乙方全年医保服务质量情况进行退还或扣除。若乙方在医保服务过程中存在违规行为，甲方有权按照相关规定扣除相应的质量保证金。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定及时、足额向乙方支付医保费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。因甲方原因导致乙方经济损失的，甲方应承担赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方违反国家、省、市有关法律法规、诊疗规范和临床指南，为参保人员提供违规医疗服务，甲方有权拒付违规费用，并按照违规费用金额的[X]倍扣除乙方的质量保证金。情节严重的，甲方有权暂停医保服务协议，直至解除医保服务协议。若乙方违反医疗保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施范围及支付标准，擅自扩大或缩小支付范围，分解住院、挂床住院等违规行为，甲方除拒付违规费用外，还应按照违规费用金额的[X]倍扣除乙方的质量保证金。乙方应退还甲方已支付的违规费用，并承担因此给甲方造成的损失。若乙方未按照甲方要求及时、准确地报送参保人员就医信息、费用明细等相关资料，每逾期一日，应按照未报送资料涉及金额的[X]%向甲方支付违约金。因乙方未报送资料导致甲方无法及时结算医保费用或造成其他损失的，乙方应承担赔偿责任。五、争议解决甲乙双方在履行本协议过程中发生争议的，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（盖章）之日起生效，有效期为[X]年。协议期满前[X]个月，双方应重新协商签订协议。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，并以书面形式作为本协议的