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PAGE放弃医保协议书甲方（放弃方）：姓名：性别：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（相关方）：（如医保管理部门或相关机构，具体名称根据实际情况填写）法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方基于自身意愿，决定放弃享受医保相关权益，为明确双方权利义务，经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》相关规定，特签订本放弃医保协议书。一、标的物或服务具体描述1.甲方明确知晓医保是国家为保障公民基本医疗需求而设立的社会保障制度，乙方作为医保相关管理或服务机构，负责按照国家规定提供医保服务及管理。2.甲方放弃的医保权益包括但不限于在定点医疗机构就医时享受医保报销待遇，以及使用医保个人账户资金支付医疗费用等相关权益。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利甲方有权自主决定放弃医保权益，本协议签订后，甲方不再享有因医保所产生的各项权益。甲方有权要求乙方按照本协议约定，不再为其提供医保相关服务及管理。2.义务甲方应向乙方提交书面的放弃医保声明，声明内容应明确表达甲方放弃医保权益的意愿，并由甲方签字确认。甲方承诺在放弃医保期间，自行承担因疾病或其他医疗需求产生的全部医疗费用，不得以任何理由要求乙方承担或报销相关费用。甲方应如实向乙方告知其健康状况及医疗需求等相关信息，若因甲方故意隐瞒或不实告知导致乙方在不知情情况下可能承担相关责任的，甲方应承担全部法律责任。（二）乙方权利义务1.权利乙方有权要求甲方按照本协议约定履行义务，包括提交放弃医保声明等。乙方有权在法律法规允许的范围内，根据甲方放弃医保的情况，调整对甲方的医保服务及管理措施。2.义务乙方在收到甲方书面放弃医保声明后，应按照本协议约定，停止为甲方提供医保相关服务及管理。乙方应妥善保管甲方提交的放弃医保声明及相关资料，不得向任何第三方泄露甲方的隐私信息，但法律法规另有规定或因司法程序需要的除外。乙方应向甲方说明放弃医保可能产生的风险及后果，确保甲方在充分了解相关情况后做出放弃医保的决定。三、违约责任1.若甲方违反本协议约定，未如实告知相关信息或要求乙方承担已放弃医保权益范围内的费用等，甲方应向乙方支付违约金人民币[X]元，并承担乙方因此遭受的全部损失，包括但不限于乙方为处理相关事宜支出的费用、因甲方违约导致的法律责任等。2.若乙方违反本协议约定，未按照约定停止为甲方提供医保服务或泄露甲方隐私信息等，乙方应向甲方支付违约金人民币[X]元，并承担甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于甲方因乙方违约导致的额外医疗费用支出、精神损害赔偿等。四、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[X]年。协议期满后，若双方无异议，则自动延续[X]年。2.本协议一式两份

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