医疗协商协议书模板

PAGE医疗协商协议书模板甲方（患者方）：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（医疗机构方）：名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于患者（甲方）在乙方处接受医疗服务过程中产生了相关医疗事宜需要协商解决，甲乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就医疗纠纷事宜达成如下协议：一、医疗服务基本情况1.就诊时间：甲方于年月日至年月日在乙方处就诊。2.就诊科室：3.诊断结果：乙方对甲方进行了相关检查和诊断，诊断结论为。4.治疗过程：乙方为甲方实施了以下治疗措施：（详细描述治疗的具体内容、用药情况、手术过程等）。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、医疗费用等相关信息。有权对乙方的医疗服务提出意见和建议。在认为乙方的医疗行为存在过错并给自己造成损害时，有权要求乙方承担相应责任。2.义务如实向乙方陈述自己的病情、病史等相关情况，积极配合乙方的诊断和治疗。按照约定支付医疗费用。在协议履行过程中，遵守法律法规及本协议的各项约定。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照国家法律法规及医疗规范为甲方提供医疗服务，并收取相应医疗费用。在认为甲方的要求不合理时，有权拒绝并说明理由。2.义务应当以高度的责任心和专业的医疗技能为甲方提供优质、安全的医疗服务。向甲方如实告知病情、治疗方案、医疗风险、医疗费用等相关信息，保障甲方的知情权。妥善保管与甲方治疗相关的病历、检查报告、诊断证明等资料。对在医疗服务过程中发现的甲方病情变化等情况及时告知甲方，并采取相应的合理治疗措施。三、医疗费用及支付方式1.医疗费用明细甲方在乙方处就诊期间产生的医疗费用共计人民币元（大写：元整）。其中，挂号费元、检查费元、治疗费元、药费元、住院费元（如有）、其他费用元。各项费用的具体明细详见本协议附件《医疗费用清单》。2.支付方式甲方应在本协议签订之日起日内，向乙方支付医疗费用的%，即人民币元（大写：元整）。剩余医疗费用人民币元（大写：元整），甲方应在年月日前支付完毕。四、医疗纠纷处理及责任认定1.纠纷处理方式甲乙双方同意通过协商解决本次医疗纠纷。协商过程中，双方应保持理性和客观，充分沟通各自的观点和意见。如协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。2.责任认定乙方应按照法律法规及医疗行业规范，对其医疗行为是否存在过错进行自查。如乙方认为自身医疗行为不存在过错，应向甲方提供充分的证据和合理的解释。若甲方认为乙方的医疗行为存在过错并导致其人身损害，甲方应提供初步的证据证明乙方的过错与损害后果之间存在因果关系。在协商过程中，双方可共同委托有资质的医疗鉴定机构对乙方的医疗行为是否存在过错、过错程度以及过错与损害后果之间的因果关系进行鉴定。鉴定费用由提出鉴定申请的一方先行垫付。若鉴定结果认定乙方存在过错，则鉴定费用由乙方承担；若鉴定结果认定乙方不存在过错，则鉴定费用由甲方承担。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权暂停对甲方的后续治疗服务，并要求甲方支付全部医疗费用及违约金。若甲方违反本协议其他约定，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方因此遭受的直接经济损失、名誉损失等。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定为甲方提供优质、安全的医疗服务，导致甲方人身损害或其他不良后果的，乙方应承担全部赔偿责任。赔偿范围包括但不限于甲方的医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金（如构成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）、精神损害抚慰金等。若乙方未按照本协议约定向甲方如实告知病情、治疗方案、医疗风险、医疗费用等相关信息，给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任。赔偿范围包括但不限于甲方因此多支出的医疗费用、因信息不了解导致的病情延误等损失。若乙方违反本协议其他约定，给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任。赔偿范围包括但不限于甲方的直接经济损失、精神损害抚慰金等。六、保密条款1.双方应对在协商过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起年。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。