医学26年：凝血功能障碍诊疗要点 查房课件

1疾病概述演讲人疾病概述01临床治疗核心要点02规范诊断流程与核心要点03临床常见诊疗误区04目录医学26年：凝血功能障碍诊疗要点查房课件各位住院医师、进修医师，今天我们进行凝血功能障碍专题教学查房。从医26年我经手的各类凝血功能异常病例不下千例，最深的感受是这个疾病横跨急诊、外科、血液科、消化科等多个科室，轻症可能仅表现为皮肤瘀斑，重症可快速出现颅内出血、失血性休克致死，漏诊误诊率并不低。今天我们就从临床实际出发，梳理诊疗全过程的核心要点，帮助大家建立规范的诊疗思路。接下来我先从疾病基础概述讲起，再逐层展开诊断、治疗要点，最后梳理临床常见误区。01疾病概述1定义凝血功能障碍是指由于凝血因子数量缺乏、功能异常，或抗凝-纤溶系统平衡紊乱，导致机体凝血功能下降，以自发性出血或创伤/手术后出血不止为主要表现的一类疾病，区别于血管性、血小板性出血，核心病变累及凝血级联反应通路。我刚工作的时候曾经碰到一个20岁男性，踢球后肌肉血肿持续增大，当地一直按软组织损伤处理，最后出现失血性休克转来，才发现是中间型血友病A，这个病例我一直记到现在，就是因为初始对出血表现没有警惕，漏诊了遗传性凝血障碍，所以我们临床医生任何时候碰到不明原因出血，都要把这个病放在鉴别诊断的第一位。2临床分类2.1遗传性凝血功能障碍多由于编码凝血因子的基因突变导致，多幼年起病，有家族史，临床最常见类型为血友病A、血管性血友病，其次为血友病B，少见类型包括单一凝血因子（Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等）缺乏，整体发病率低，但漏诊率高。2临床分类2.2获得性凝血功能障碍是临床最常见的类型，占所有凝血功能障碍的90%以上，成年起病，多有明确基础病因，常见包括：严重肝病相关凝血障碍、维生素K缺乏、药物相关凝血异常（抗凝药过量、抗血小板药物过量）、弥散性血管内凝血（DIC）、获得性凝血因子抑制物、尿毒症相关凝血功能异常等。3核心发病机制正常凝血过程依赖血管内皮、血小板、凝血因子、抗凝-纤溶系统四个环节的动态平衡，任何一个环节的平衡打破都会导致凝血功能异常：要么是凝血因子/促凝物质不足，要么是抗凝/纤溶物质过度，最终导致出血风险升高。讲完基础的疾病概念与分类，接下来我们进入临床最核心的部分，也就是如何一步步规范完成诊断，建立清晰的诊断思路是避免漏诊的关键。02规范诊断流程与核心要点1第一步：临床信息采集与初步评估1.1病史采集核心要点首先要明确出血特征：遗传性出血多自幼出现，多表现为外伤、手术后出血不止，而获得性出血多成年起病，有明确诱因或基础疾病；其次要全面梳理基础病史与用药史：有没有慢性肝炎肝硬化、有没有恶性肿瘤、有没有自身免疫病，有没有长期抗凝、抗血小板用药史，有没有长期禁食、使用广谱抗生素史。上周我刚在骨科术前会诊碰到一个82岁股骨颈骨折病人，PT延长2倍，追问病史才知道老人因为肺部感染住院用了三周广谱抗生素，长期进食不足，就是典型的维生素K缺乏导致的凝血异常，调整后再手术完全没问题，要是没问清楚，很容易误判为其他严重疾病，甚至延误手术时机。1第一步：临床信息采集与初步评估1.2出血严重程度分层根据出血部位和程度分为三度：轻度出血表现为皮肤瘀斑、牙龈出血、月经过多，没有活动性失血；中度出血表现为关节出血、肌肉血肿、粘膜活动性出血，伴随轻度血红蛋白下降；重度出血表现为颅内出血、内脏出血、大手术后出血不止，伴随重度贫血或血流动力学不稳定，分层直接决定后续治疗强度，对临床处理有直接指导意义。1第一步：临床信息采集与初步评估1.3家族史采集对于儿童或青年起病的不明原因出血，一定要追问母系家族史，血友病是X连锁隐性遗传，多表现为外公、舅舅有类似出血病史，不要漏问这个关键信息，很多遗传性疾病的诊断线索就藏在家族史里。2第二步：实验室分层诊断2.1初筛试验判读临床最常用的初筛就是凝血四项联合血小板计数，我们要学会看不同异常组合的提示意义：2.2.1.1APTT延长、PT/TT/FIB、血小板计数均正常：提示内源性凝血途径异常，最常见为血友病A/B，或存在内源性凝血因子抑制物；2.2.1.2PT延长、APTT/TT/FIB、血小板计数均正常：提示外源性凝血途径因子Ⅶ缺乏，多见于维生素K缺乏早期、严重肝病早期；2.2.1.3PT和APTT同时延长：提示共同通路异常或多凝血因子缺乏，常见于维生素K缺乏、严重肝病、口服华法林过量、DIC、因子Ⅴ/Ⅹ缺乏；2.2.1.4PT和APTT均正常但有明确出血表现：很多年轻医生会在这里犯错，我2019年碰到一个28岁女性，每次拔牙都出血不止，查了三次凝血四项都正常，最后查血管性血友病因子才确诊1型血管性血友病，所以碰到这种情况一定要考虑血管性血友病、血小板功能异常、轻度因子缺乏，不要直接排除凝血功能障碍。2第二步：实验室分层诊断2.2确诊试验初筛异常后进一步行纠正试验明确是因子缺乏还是抑制物存在，随后检测具体凝血因子活性、血管性血友病因子抗原与活性、凝血因子抑制物滴度，明确具体病变类型，为后续治疗提供精准依据。2第二步：实验室分层诊断2.3病因学检查对于获得性凝血功能障碍，需要进一步完善肝功能、凝血纤溶标志物（D-二聚体、FDP）、自身抗体、肿瘤标志物、影像学检查等，明确基础病因，去除病因才是获得性凝血障碍治疗的根本。明确诊断的思路后，我们接下来梳理临床治疗的核心要点，治疗的核心永远是“针对病因、个体化处理”，不能一概而论。03临床治疗核心要点1总体治疗原则获得性凝血功能障碍以去除病因为核心，遗传性凝血功能障碍以预防出血、控制出血为核心，所有治疗都需要结合出血严重程度分层处理，无出血的低危异常不需要过度治疗。2基础止血治疗2.1替代治疗（凝血物质补充）这是控制活动性出血的核心措施，根据不同需求选择不同制剂：3.2.1.1新鲜冰冻血浆（FFP）：含有全部凝血因子，仅用于没有浓缩凝血因子制剂、或多个凝血因子缺乏需要补充的场景，剂量为10~15ml/kg，大量输注需要注意容量负荷过重，以及输血相关不良反应。3.2.1.2冷沉淀：富含纤维蛋白原、Ⅷ因子、vWF，可用于低纤维蛋白原血症的补充治疗，现在已经逐步被纯度更高的纤维蛋白原浓缩制剂替代。3.2.1.3凝血因子浓缩制剂：重组凝血因子（Ⅷ、Ⅸ）是血友病的首选替代治疗，起效快、安全性高；凝血酶原复合物（PCC）含有维生素K依赖的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子，用于华法林过量相关严重出血、维生素K缺乏相关凝血异常，起效比FFP快，容量负荷小，现在已经作为临床首选。2基础止血治疗2.1替代治疗（凝血物质补充）3.2.1.4纤维蛋白原浓缩制剂：剂量精准、纯度高，对于FIB＜1.0g/L或活动性出血伴随FIB＜1.5g/L的患者，优先选择补充。2基础止血治疗2.2辅助止血药物3.2.2.1抗纤溶药物：氨甲环酸是最常用的，用于纤溶亢进相关出血，比如DIC后期、肝病出血、口腔手术出血，禁忌症为泌尿道出血（容易诱发血块梗阻）、高血栓风险状态，大家一定要牢记禁忌症，避免不当用药加重病情。3.2.2.2去氨加压素：可以促进内皮细胞释放vWF，提升Ⅷ因子活性，对于轻型血友病A、1型血管性血友病效果很好，不需要输注血制品，非常实用，很多年轻医生不熟悉这个药的适应症，这里特意提醒大家。3不同类型凝血功能障碍的针对性处理3.3.1遗传性凝血功能障碍：以长期规范替代治疗为主，儿童血友病提倡预防治疗，定期输注凝血因子，避免反复关节出血导致残疾，合并获得性抑制物需要加用免疫抑制治疗清除抑制物。3.3.2肝病相关凝血功能障碍：这是临床最常处理的类型，现在新的理念认为肝硬化患者的凝血异常是“凝血再平衡”，既会出血也会血栓，所以无出血的轻度PT延长不需要预防性纠正凝血，只有活动性出血或需要侵入性操作的时候，才根据凝血结果补充相应凝血物质，避免不必要的血制品输注。我们科室近几年遵循这个原则，已经减少了30%左右的不必要血浆输注，没有增加出血风险，也降低了患者的就医成本。3.3.3维生素K缺乏相关凝血功能障碍：补充维生素K即可纠正，轻度缺乏可以口服补充，重度缺乏或需要快速纠正的可以静脉补充，静脉推注要注意缓慢输注，避免过敏反应。3不同类型凝血功能障碍的针对性处理3.3.4DIC相关凝血功能障碍：核心治疗是原发病控制，只有存在活动性出血的时候才补充凝血物质和血小板，无活动性出血不建议常规预防性纠正凝血，抗凝治疗仅用于高凝期的DIC，不能常规用于所有DIC。讲完诊断和治疗的核心内容，最后我结合26年的临床经验，梳理几个我们临床最容易碰到的误区，提醒大家警惕。04临床常见诊疗误区1误区一：凝血四项正常即可排除凝血功能障碍正如我之前提到的血管性血友病病例，轻型血管性血友病、轻度凝血因子缺乏、血小板功能异常都可以表现为凝血四项正常，只要有明确的反复出血史，就要进一步检查，不能掉以轻心。2误区二：所有凝血异常都需要纠正我们治疗的是病人，不是化验单，无出血的轻度凝血异常，比如肝硬化稳定期的轻度PT延长，不需要常规纠正，过度补充反而会增加血栓风险，得不偿失。3误区三：只关注凝血因子，忽略血小板和血管因素出血是多个环节共同作用的结果，比如尿毒症患者的出血，核心是血小板功能异常，不是凝血因子缺乏，单纯补充凝血因子没有效果，要针对血小板功能异常处理。4误区四：遗传性凝血障碍只治出血不做预防现在血友病的预防治疗已经非常成熟，规范预防可以让血友病患儿像正常人一样生活，避免残疾，所以一定要提醒患者规范随访预防，改善长期预后。今天我们从基础概念到诊断、治疗，再到误区警示，系统梳理了凝血功能障碍的诊疗要点，最后我再做一个总结：总的来说，凝血功能障碍是一类跨多科室的常见出血性疾