医学26年老年心血管疾病中医中药治疗查房课件

一、老年心血管疾病的中医理论溯源与临床共性认知演讲人老年心血管疾病的中医理论溯源与临床共性认知总结与展望查房后的复盘与经验总结查房中的常见问题与应对策略中医中药治疗老年心血管疾病的查房实操路径目录医学26年老年心血管疾病中医中药治疗查房课件各位同仁，今天我们的查房围绕老年心血管疾病的中医中药诊疗展开。作为一名从医26年的老年心血管科中医师，我见过太多因脏腑虚损、瘀痰交阻饱受病痛折磨的老年患者，也在日复一日的临床实践中摸索出了贴合老年人生理病理特点的中医诊疗思路。本次查房我们将从理论基础、临床实操、问题应对到复盘总结，循序渐进地梳理这套诊疗体系的核心要点。01老年心血管疾病的中医理论溯源与临床共性认知1老年心血管病的中医核心病机老年群体的生理特点本就是“五脏皆虚，气血渐衰”，结合心血管疾病的发病规律，其核心病机可以概括为**“本虚标实，虚实夹杂”**：1老年心血管病的中医核心病机1.1本虚为发病基础老年患者多存在肝肾亏虚、气血阴阳不足的问题。肾为先天之本，主水纳气，随着年龄增长肾精渐亏，不能上济心火，就会出现心火偏亢、心神不宁；肝主疏泄调畅气机，肝血不足则无法濡养心脉，导致心脉失养、胸闷胸痛。同时，脾胃为后天之本，老年患者脾胃运化功能减弱，气血生化无源，进一步加重心气虚、心血虚的问题。我印象很深的是2021年接诊的一位82岁房颤患者，他自述常年乏力、动辄气喘，舌体胖大边有齿痕，脉结代，辨证就是典型的气血两虚、心脉失养。1老年心血管病的中医核心病机1.2标实为病情进展的关键在本虚的基础上，老年患者容易产生瘀、痰、水饮等病理产物：一是瘀血阻络，气虚则血行无力，日久形成瘀血，阻塞心脉导致胸痛、心悸；二是痰浊内生，脾胃虚弱不能运化水湿，湿聚成痰，痰浊上扰清窍则头晕，阻滞心脉则胸闷；三是水饮内停，肾阳虚衰不能温化水湿，水饮停聚于肺则咳喘，停聚于肢体则水肿，这也是老年心衰患者最常见的表现之一。2老年心血管病的临床共性特点和中青年患者相比，老年心血管病患者的临床表现有很强的隐匿性和不典型性：2老年心血管病的临床共性特点2.1症状表现不典型很多老年患者不会出现典型的胸痛胸闷，而是以乏力、气短、纳差、下肢水肿为主要表现，甚至仅表现为意识模糊、情绪烦躁。比如去年我查房时遇到一位76岁的老年冠心病患者，他没有明显胸痛，只是说“最近总觉得累，爬三楼就要歇好几次”，当时查心电图提示ST段压低，BNP轻度升高，辨证后用了补气活血的方剂，3天后患者乏力症状明显改善。2老年心血管病的临床共性特点2.2合并症多，病情复杂老年患者大多同时合并高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全等多种疾病，用药时需要兼顾多系统的需求，不能只针对心血管疾病用药。比如合并糖尿病的患者，使用补益类中药时要避免使用含糖的剂型，同时要注意中药对血糖的影响；合并肾功能不全的患者，要减少使用肾毒性较强的中药，比如关木通、马兜铃等。2老年心血管病的临床共性特点2.3耐受性差，不良反应易被忽视老年患者的肝肾功能减退，对药物的代谢和排泄能力下降，更容易出现药物不良反应。比如有些患者服用活血类中药后会出现牙龈出血、大便潜血，这时候需要调整药物剂量，或者加入止血的中药，比如仙鹤草、茜草等。02中医中药治疗老年心血管疾病的查房实操路径1查房前的准备工作正式查房前，我通常会提前1天整理好待查房患者的资料，重点关注三个方面：1查房前的准备工作1.1西医临床资料包括患者的病史、近期的检查结果（心电图、心脏超声、BNP、血脂、肝肾功能等）、当前的西医治疗方案，比如是否使用了抗凝药、利尿剂、ACEI类药物等，以便了解患者的病情严重程度和西医治疗的效果。1查房前的准备工作1.2中医四诊资料提前查看患者的舌象、脉象，记录患者的症状，比如是否有胸闷、胸痛、气短、水肿、乏力、纳差、二便情况等。比如一位慢性心衰患者，如果舌淡紫、苔白腻、脉沉细涩，就可以初步判断为阳虚血瘀水停证。1查房前的准备工作1.3患者的既往用药史了解患者之前是否服用过中药，是否有中药过敏史，同时要注意中药和西药的相互作用，比如参松养心胶囊不能和华法林同时使用，因为会增加出血风险；稳心颗粒会影响地高辛的血药浓度，需要调整剂量。2床边辨证的实操要点到床边后，我会按照“望、闻、问、切”的顺序进行辨证，同时结合老年患者的特点调整问诊方式：2床边辨证的实操要点2.1望诊：重点看面色、舌象、水肿老年患者的面色多为萎黄或晦暗，瘀血阻络的患者会出现唇甲紫绀，阳虚水停的患者会出现下肢水肿，尤其是脚踝部位。舌象是辨证的关键，比如舌淡胖有齿痕多为气虚，舌紫暗有瘀斑多为瘀血，苔白腻多为痰浊，苔黄腻多为湿热。2床边辨证的实操要点2.2闻诊：听呼吸、语音、咳嗽听患者的呼吸音，是否有哮鸣音、湿啰音，这可以判断是否有肺部感染或水饮停肺；听患者的语音是否低微无力，这可以判断是否有气虚；如果患者有咳嗽，要注意咳嗽的性质，比如干咳多为阴虚，咳白痰多为寒痰，咳黄痰多为热痰。2床边辨证的实操要点2.3问诊：用通俗易懂的语言询问症状老年患者可能记忆力下降，或者表达不清，所以问诊时要耐心，避免使用专业术语。比如不要问“您是否有胸痛”，而是问“您胸口有没有发闷、发紧的感觉”；不要问“您是否有水肿”，而是问“您的鞋子是不是最近穿不上了，或者脚踝有没有发胀”。同时要询问患者的饮食、睡眠、二便情况，比如食欲差多为脾胃虚弱，失眠多为心神不宁，大便干结多为阴虚或热结，大便稀溏多为脾虚。2床边辨证的实操要点2.4切诊：注意脉象的特点老年患者的脉象多为沉细、涩、结代，因为气血不足，脉管充盈不足，所以脉象沉细；瘀血阻络则脉象涩；心律失常的患者会出现结代脉。切脉时要注意力度，比如沉脉需要重按才能摸到，说明邪气在里；浮脉轻按就能摸到，说明邪气在表。3常见辨证分型与中药干预方案结合26年的临床经验，我将老年心血管疾病分为以下几种常见证型，每种证型都有对应的中药方剂和加减思路：3常见辨证分型与中药干预方案3.1气虚血瘀型（多见于冠心病心绞痛、慢性心衰稳定期）病机：心气不足，无力推动血液运行，瘀血阻络。症状：胸闷胸痛，劳累后加重，乏力气短，面色萎黄，舌淡紫有瘀斑，脉沉细涩。基础方剂：补阳还五汤加减，药用黄芪、党参、当归、川芎、桃仁、红花、丹参。加减思路：气短明显加五味子、麦冬；胸痛明显加延胡索、郁金；下肢水肿加茯苓、泽泻。临床案例：2020年接诊的一位74岁冠心病患者，西医植入支架后仍有胸闷乏力，辨证为气虚血瘀，用补阳还五汤加减治疗2周后，患者胸闷症状明显减轻，乏力症状改善，复查心电图ST段恢复正常。3常见辨证分型与中药干预方案3.1气虚血瘀型（多见于冠心病心绞痛、慢性心衰稳定期）2.3.2痰浊阻络型（多见于高血压合并颈动脉斑块、高脂血症）症状：胸闷痰多，头晕头重，纳差恶心，舌苔白腻，脉滑。02病机：脾胃虚弱，运化失常，痰浊内生，阻滞心脉。01基础方剂：瓜蒌薤白半夏汤合二陈汤加减，药用瓜蒌、薤白、半夏、陈皮、茯苓、苍术、白术。03加减思路：痰黄粘稠加黄芩、鱼腥草；头晕明显加天麻、钩藤；纳差明显加神曲、山楂。043常见辨证分型与中药干预方案3.3阳虚水泛型（多见于慢性心衰急性加重期、肺心病）病机：肾阳虚衰，不能温化水湿，水饮内停。症状：心悸咳喘，下肢水肿，畏寒肢冷，面色苍白，舌淡胖苔白滑，脉沉细无力。基础方剂：真武汤合五苓散加减，药用附子、白术、茯苓、生姜、泽泻、猪苓、桂枝。加减思路：咳喘明显加葶苈子、苏子；心慌明显加远志、酸枣仁；水肿严重加车前子、牛膝。3常见辨证分型与中药干预方案3.4阴阳两虚型（多见于房颤、病窦综合征、老年高血压）1病机：肝肾阴虚，肾阳不足，阴阳失调。2症状：心悸怔忡，头晕耳鸣，腰膝酸软，畏寒肢冷，五心烦热，舌淡红少苔，脉细弱或结代。4加减思路：失眠明显加酸枣仁、柏子仁；房颤明显加龙骨、牡蛎；血压偏高加菊花、夏枯草。3基础方剂：炙甘草汤加减，药用炙甘草、党参、桂枝、生姜、麦冬、阿胶、生地、女贞子、墨旱莲。4中成药的合理使用老年患者服用中成药时，要注意选择适合自身证型的药物，同时避免和西药的相互作用：4中成药的合理使用4.1常用中成药及适应症参松养心胶囊：适用于气阴两虚、心络瘀阻型的房颤、早搏，能改善心悸、气短、乏力等症状。芪苈强心胶囊：适用于阳虚水泛型的慢性心衰，能利水消肿、改善心功能。血塞通软胶囊：适用于瘀血阻络型的冠心病、脑梗塞，能活血化瘀、通脉活络。稳心颗粒：适用于气虚血瘀型的心律失常，能改善胸闷、胸痛、心悸等症状。4中成药的合理使用4.2注意事项1肝肾功能不全的患者，要减少使用剂量，或者避免使用经过肝肾代谢的中成药。32合并糖尿病的患者，要选择无糖型的中成药，比如无糖型稳心颗粒。合并出血性疾病的患者，要避免使用活血类中成药，比如血塞通、丹参滴丸等。03查房中的常见问题与应对策略查房中的常见问题与应对策略在日常查房中，我们经常会遇到一些棘手的问题，结合我的临床经验，总结出了以下几种应对方法：1老年患者的中药耐受性问题很多老年患者脾胃虚弱，服用中药后容易出现反胃、恶心、呕吐等症状，应对方法如下：1老年患者的中药耐受性问题1.1调整服药方式将汤剂改为颗粒剂，或者将汤剂浓煎，减少服药量；改为饭后半小时服用，减少对胃肠道的刺激。1老年患者的中药耐受性问题1.2调整方剂组成加入健脾和胃的中药，比如生姜、大枣、砂仁、陈皮等，减轻胃肠道反应。比如一位脾胃虚弱的患者，服用中药后出现反胃，我在方剂中加入了生姜3片、大枣5枚，患者的症状明显改善。1老年患者的中药耐受性问题1.3替代方案如果患者实在无法耐受汤剂，可以改为中成药，或者使用针灸、艾灸等中医外治疗法。2中西医结合的协同问题老年患者通常同时服用多种西药，如何让中药和西药协同发挥作用，减少不良反应，是查房中需要重点关注的问题：2中西医结合的协同问题2.1减轻西药的不良反应比如ACEI类药物会引起干咳，我会用桑菊饮加减治疗，加入桑叶、菊花、桔梗、杏仁等中药，能有效减轻干咳症状；他汀类药物会引起肝损伤，我会加入垂盆草、五味子、茵陈等中药，保护肝脏功能。2中西医结合的协同问题2.2增强西药的疗效比如冠心病患者服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药物，同时服用补气活血的中药，能增强抗凝效果，减少血栓形成的风险；心衰患者服用利尿剂的同时，服用温阳利水的中药，能增强利尿效果，减少利尿剂的用量。2中西医结合的协同问题2.3避免药物相互作用比如参类中药会增强华法林的抗凝作用，增加出血风险，所以服用华法林的患者要避免服用人参、西洋参等参类中药；甘草会升高血压，所以高血压患者要避免长期大量服用甘草。3合并多系统疾病的辨证难点老年患者往往合并多种疾病，比如冠心病合并慢阻肺、糖尿病合并肾病等，辨证时需要兼顾多系统的需求：3合并多系统疾病的辨证难点3.1整体观念，抓主要矛盾比如一位冠心病合并慢阻肺的患者，既有胸闷胸痛的心血管症状，又有咳嗽咳痰的肺部症状，此时要先顾护肺气，再兼顾心血管疾病，比如用麻杏石甘汤治疗肺部感染，同时加入补气活血的中药治疗冠心病。3合并多系统疾病的辨证难点3.2避免用药冲突比如糖尿病患者要避免使用含糖的中药饮片和中成药，同时要注意中药对血糖的影响，比如人参、黄芪等补益类中药会升高血糖，所以糖尿病患者使用时要调整剂量。4老年患者的康复调护问题中医治疗不仅要用药，还要重视康复调护，这也是查房中需要向患者和家属强调的内容：4老年患者的康复调护问题4.1饮食调护老年心血管病患者要低盐、低脂、低糖饮食，避免食用辛辣、油腻、生冷的食物。比如心衰患者要严格控制盐的摄入量，每天不超过3g；高血压患者要避免食用腌制食品、动物内脏等。同时可以配合食疗，比如水肿患者可以食用赤小豆冬瓜汤，气虚患者可以食用黄芪粥。4老年患者的康复调护问题4.2运动调护老年患者要根据自身的病情选择合适的运动方式，比如散步、太极拳、八段锦等，避免剧烈运动。比如慢性心衰患者要从短时间的散步开始，逐渐增加运动强度，以不出现胸闷、气短为原则。4老年患者的康复调护问题4.3情志调护老年患者容易出现焦虑、抑郁等情绪问题，而情绪波动会加重心血管疾病的症状。我会鼓励患者保持心情舒畅，避免情绪激动，同时可以用玫瑰花、陈皮、酸枣仁等中药代茶饮，疏肝理气、安神定志。04查房后的复盘与经验总结查房后的复盘与经验总结每次查房结束后，我都会带着年轻医师一起复盘，总结本次查房的经验和不足：1疗效评估的标准我们会从中医和西医两个方面评估疗效：1疗效评估的标准1.1中医疗效评估主要看患者的症状是否改善，比如胸闷、胸痛、气短、水肿等症状是否减轻；舌象和脉象是否改善，比如舌紫暗转为淡红，脉涩转为和缓。1疗效评估的标准1.2西医疗效评估主要看西医的检查指标是否改善，比如心电图ST段是否恢复正常，BNP是否下降，心脏超声的射血分数是否提高。2病例复盘的要点复盘时我们会重点讨论以下几个问题：2病例复盘的要点2.1辨证是否正确比如是否抓住了患者的核心病机，是否忽略了兼夹证。比如一位心衰患者，辨证为阳虚水泛，但同时有痰热内蕴的兼夹证，此时要在真武汤的基础上加入清热化痰的中药，比如黄芩、瓜蒌等。2病例复盘的要点2.2方药是否合适比如方剂的组成是否合理，药物的剂量是否合适，是否有药物的相互作用。比如一位气虚血瘀的患者，黄芪的剂量不能过大，否则会导致胸闷加重，一般以30g以内为宜。2病例复盘的要点2.3患者的依从性如何比如患者是否按时服药，是否遵守了饮食和运动调护的要求。如果患者依从性差，要向患者和家属详细解释治疗方案的重要性，提高患者的依从性。3经验传承与年轻医师的带教作为一名有26年临床经验的医师，我一直很重视年轻医师的带教工作：3经验传承与年轻医师的带教3.1引导年轻医师重视中医四诊很多年轻医师只关注西医的检查指标，忽略了中医四诊的重要性。我会带着年轻医师一起进行床边辨证，教他们如何望舌、切脉、问诊，让他们认识到中医四诊是辨证的基础。3经验传承与年轻医师的带教3.2结合临床案例