医学26年：内分泌疾病与肾脏 查房课件

1内分泌与肾脏的双向生理病理联系演讲人内分泌与肾脏的双向生理病理联系01临床常见内分泌疾病相关性肾损害02内分泌相关性肾损害的诊疗规范与误区规避03目录医学26年：内分泌疾病与肾脏查房课件我从事内分泌临床诊疗工作26年，在内分泌疾病与肾脏交互损伤这个领域，见过太多因认识不足导致漏诊误诊的病例，也亲眼见证了近二十年学界对这个领域认识的不断深入。本次查房我们围绕内分泌疾病与肾脏的相互影响、常见临床类型、诊疗规范三个层面系统梳理，为临床诊疗建立清晰的思维框架。01内分泌与肾脏的双向生理病理联系内分泌与肾脏的双向生理病理联系内分泌系统与肾脏从来不是独立的两个系统，二者存在明确的双向调控关系，这是我们理解内分泌相关肾损害的基础。1内分泌系统对肾脏结构功能的调控1.1水钠电解质调节层面下丘脑分泌的抗利尿激素、肾上腺皮质分泌的醛固酮，共同调控肾小管对水、钠的重吸收功能，维持人体容量和渗透压稳定，任何一类激素分泌异常，都会直接改变肾脏的生理功能，长期异常即可造成器质性损伤。1内分泌系统对肾脏结构功能的调控1.2糖代谢调节层面胰岛素抵抗不仅会升高血糖，还会通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统、增加肾小球内滤过压，直接损伤肾小球内皮细胞和系膜细胞，这是糖尿病肾病早期的核心启动因素，远在血糖升高到临床诊断标准之前，部分患者已经出现了早期肾脏损伤。1内分泌系统对肾脏结构功能的调控1.3钙磷代谢调节层面甲状旁腺激素（PTH）本身就作用于肾小管调节钙磷重吸收，长期异常水平的PTH会直接诱导肾小管间质慢性炎症和纤维化，对肾脏的损伤是独立于钙磷异常之外的。2肾脏病变对内分泌功能的反向影响2.1激素代谢灭活层面肾脏是胰岛素、甲状腺激素、甲状旁腺激素等多种激素代谢灭活的主要场所，慢性肾功能不全时，上述激素灭活障碍，会导致体内激素水平异常，临床调整药物剂量时必须考虑肾功能状态，否则很容易出现药物过量风险。2肾脏病变对内分泌功能的反向影响2.2肾脏内分泌功能层面肾脏本身就是内分泌器官，可以分泌促红细胞生成素、合成活性维生素D，肾功能受损后会出现促红素分泌减少、活性维生素D合成不足，继发肾性贫血、肾性骨病等内分泌相关并发症，反过来又会加重肾脏损伤，形成不可逆的恶性循环。以上我们梳理了内分泌与肾脏双向作用的基础逻辑，接下来我们结合我临床遇到的真实病例，具体分析不同内分泌疾病导致肾损害的临床特点。02临床常见内分泌疾病相关性肾损害1糖尿病肾病糖尿病肾病是目前我国继发性肾损害中占比最高的类型，也是糖尿病患者最主要的致死致残病因之一。我上个月刚收治了一名45岁的2型糖尿病患者，病程仅6年，日常只监测空腹血糖，从未筛查过尿微量白蛋白，本次因双下肢水肿就诊，已经进展到大量蛋白尿期，错过了最佳干预窗口，非常可惜。1糖尿病肾病1.1核心发病机制长期高血糖会诱发肾小球高滤过状态、糖基化终末产物沉积、慢性炎症通路激活与肾小球系膜增生，共同推动肾损伤从可逆的微量白蛋白尿期，进展为不可逆的显性蛋白尿甚至终末期肾病。1糖尿病肾病1.2临床特点早期无明显自觉症状，仅表现为肾小球滤过率升高或尿微量白蛋白升高，随病程进展逐渐出现显性蛋白尿、水肿、肾功能下降，合并糖尿病视网膜病变的糖尿病患者，糖尿病肾病的可能性超过90%。1糖尿病肾病1.3目前诊疗共识更新强调对于新发2型糖尿病立即启动尿白蛋白/肌酐比值筛查，每年至少复查1次；确诊后无论血糖是否达标，都建议早期应用SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂，通过非降糖作用发挥肾脏保护作用，延缓损伤进展。2甲状旁腺疾病相关肾损害2.1原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）这是最容易被漏诊的内分泌相关肾损害类型，我工作第8年的时候遇到过一名38岁男性患者，反复双肾结石发作5年，多次体外碎石，每次都只处理结石，从来没有查过血钙和PTH，直到我接诊时常规查血生化发现血钙升高，进一步做颈部超声和PTH检测，确诊甲状旁腺腺瘤，手术切除后随访18年，再也没有新发结石，肾功能也一直稳定。PHPT导致肾损害的核心机制是持续高钙血症：一方面高钙尿增加草酸钙、磷酸钙结石的形成风险，另一方面持续高钙会诱导肾小管间质钙化、慢性间质性肾炎，最终进展为慢性肾功能不全。2甲状旁腺疾病相关肾损害2.2甲状旁腺功能减退症临床相对少见，长期低钙高磷血症会导致肾组织异位钙化，逐渐损伤肾小管浓缩功能，严重者也会进展为慢性肾功能不全，需要长期纠正钙磷代谢紊乱，延缓肾组织钙化进展。3肾上腺疾病相关肾损害3.1原发性醛固酮增多症（原醛）现在我们科每年筛查难治性高血压都会发现十余例原醛，其中超过半数已经出现早期肾损伤。原醛患者体内过量的醛固酮可以不依赖血压升高，直接促进肾纤维化进展，同样的血压水平，原醛患者肾损害的发生风险比原发性高血压高2-3倍，因此对于确诊原醛的患者，即使存在轻度肾功能异常，也要尽早评估手术指征，术后醛固酮水平恢复正常，部分患者的早期肾损伤可以完全逆转。3肾上腺疾病相关肾损害3.2嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤分泌大量儿茶酚胺，导致持续性或阵发性高血压，会引起肾血管持续收缩、肾动脉狭窄，甚至诱发急性肾损伤。我5年前急诊接诊过一例29岁年轻患者，突发腰痛、肉眼血尿，血压高达230/140mmHg，查CT发现右侧肾上腺3cm占位，同时合并左肾动脉痉挛狭窄、急性肾损伤，予α受体阻滞剂控制血压后手术切除肿瘤，术后患者肾功能完全恢复正常，随访血压也一直稳定在正常范围。4肢端肥大症相关肾损害生长激素过度分泌会导致肾小球肥大、肾小球基底膜增厚，早期仅表现为微量白蛋白尿，长期控制不佳会进展为显性蛋白尿和慢性肾功能不全，因为起病隐匿，临床非常容易漏诊，需要提高警惕。了解了不同类型内分泌疾病肾损害的临床特点，接下来我们梳理临床工作中规范的诊疗思维，以及需要规避的常见误区。03内分泌相关性肾损害的诊疗规范与误区规避1规范诊断流程1.1病因初筛对于不明原因的蛋白尿、肾功能异常、反复肾结石、难治性高血压，都要常规进行内分泌相关指标筛查，包括血糖、血钙、PTH、醛固酮、肾素活性、生长激素等，避免漏诊可治的继发性病因。1规范诊断流程1.2损伤程度评估通过尿白蛋白/肌酐比值、24小时尿蛋白定量、估算肾小球滤过率、肾脏超声，必要时行肾穿刺活检，明确肾损伤的程度和病理类型，为治疗方案制定提供依据。1规范诊断流程1.3鉴别诊断需要明确区分是内分泌疾病继发的肾损害，还是原发性肾脏病同时合并内分泌疾病：比如糖尿病患者出现肾损害，不一定就是糖尿病肾病，当糖尿病病程小于5年、出现快速进展的蛋白尿、不合并糖尿病视网膜病变时，要高度怀疑原发性肾小球疾病，及时行肾穿刺明确诊断，避免误诊误治。2分层治疗原则2.1病因治疗优先所有内分泌相关性肾损害，首要治疗是控制原发内分泌疾病：比如PHPT手术切除腺瘤、原醛切除醛固酮腺瘤、糖尿病控制血糖、甲亢控制甲状腺功能，病因去除后，多数早期肾损害可以得到有效控制甚至完全逆转。2分层治疗原则2.2靶向肾脏保护在病因治疗的基础上，根据肾损伤程度，合理应用RAS阻断剂、SGLT2抑制剂等肾脏保护药物，将血压、血糖控制在目标范围，及时纠正电解质紊乱，阻断损伤进展的通路。2分层治疗原则2.3终末期肾病综合管理对于已经进展到终末期肾病的患者，在肾脏替代治疗的同时，也要持续监测内分泌激素水平，根据肾功能调整药物剂量，维持内环境稳定，改善患者生活质量和长期预后。3临床常见误区规避3.1只见肾脏，不见全身很多临床医生遇到肾损害，只考虑原发性肾脏病，不会常规筛查内分泌病因，导致很多可治的继发性病因被漏诊，比如PHPT导致的肾损害，只要早期切除腺瘤就能阻止进展，拖到不可逆肾功能不全就失去了治疗机会，我从医26年，这样的病例见过不下30例，每每想起都觉得可惜，只要多做一步血钙筛查就能改变患者的预后。3临床常见误区规避3.2只治内分泌，不监测肾脏很多医生确诊内分泌疾病后，只关注激素水平的调整，不规律随访肾脏指标，比如很多糖尿病患者只降糖不查尿蛋白，等到出现水肿才就诊，已经错过了最佳干预时机。3临床常见误区规避3.3药物调整不考虑肾功能很多内分泌药物需要根据肾功能调整剂量，比如胰岛素在肾功能不全时灭活减少，容易发生低血糖，磺脲类等促泌剂也需要减量，临床如果不注意，很容易发生严重不良事件。总结从事内分泌临床26年，我最深的体会就是人体是一个完整的有机整体，内分泌系统与肾脏之间存在密不可分的