医学26年：出血患者护理要点解读 查房课件

1出血患者护理的前置核心：规范分层评估演讲人出血患者护理的前置核心：规范分层评估01不同类型出血患者的针对性护理要点02出血患者的全身支持与并发症预防护理03目录医学26年：出血患者护理要点解读查房课件各位同道、各位护士同仁：我从事临床一线护理工作至今已有26年，这26年里我接触过数千例不同类型的出血患者，深刻体会到：出血是临床最常见的急症，也是最容易因护理疏漏引发不良预后的急症，小到皮下瘀斑，大到致死性大出血，护理环节的早期识别、规范处置、持续观察，是提高抢救成功率、改善患者预后的核心环节。今天本次教学查房，我们就围绕出血患者的护理要点，从临床评估、分症护理到全身支持做系统性解读。01出血患者护理的前置核心：规范分层评估出血患者护理的前置核心：规范分层评估任何护理干预都建立在准确评估的基础上，出血患者的评估第一步就要快速厘清出血性质、判断严重程度，避免漏诊隐性出血。我工作多年遇到过不止一例因漏诊隐性出血延误抢救的病例，因此评估是所有护理工作的前提。1出血性质的快速甄别1.1急性出血与慢性出血的区分急性出血指24小时内失血量超过人体总血容量的10%，多由外伤、手术创面出血、血管破裂引发，起病急、病情变化快，随时可能进展为失血性休克；慢性出血指长期反复少量出血，比如慢性消化性溃疡渗血、痔疮出血、特发性血小板减少性紫癜引发的皮肤黏膜出血，起病隐匿，多以贫血为首发临床表现，容易被患者和医护忽视。我刚参加工作第3年，曾遇到一名42岁因乏力就诊的患者，一开始只考虑缺铁性贫血，直到连续观察3天大便潜血持续强阳性，才发现是胃部溃疡慢性出血，这个病例我一直记到现在，提醒我哪怕是慢性出血，也要追根溯源，不能只对症处理贫血。1出血性质的快速甄别1.2显性出血与隐性出血的鉴别显性出血很容易识别，比如体表伤口出血、呕血、咯血、便血，肉眼就能直接观察到；隐性出血是指出血积聚在体腔、胃肠道内，没有明显的外出血表现，是最容易漏诊的类型。我前年在普外科查房遇到一例腹腔镜胆囊切除术后的患者，术后1.5小时患者血压还维持在正常范围，但是心率从术前的72次/分升到了112次/分，患者只是主诉有点心慌，没有明显腹痛，主管护士一开始没当回事，我摸了摸患者的四肢已经湿冷，立刻安排急查血红蛋白，对比术前结果掉了21g/L，立刻通知医生行剖腹探查，发现是胆囊动脉止血夹脱落，腹腔出血已经达到1200ml，还好发现及时，不然真的会出意外。所以隐性出血的核心识别要点，不是看有没有外出血，而是看有没有心率增快、皮肤湿冷、烦躁这些早期循环灌注不足的表现。2出血严重程度的分层评估2.1失血量的临床估算临床中我们很难精确统计失血量，因此要结合临床表现估算：失血量＜总血容量10%（成人约500ml以内），患者多无明显生命体征改变，仅可能出现轻微头晕、乏力，心率、血压基本正常；失血量占总血容量10%~20%（成人约500~1000ml），患者会出现心率增快，收缩压可正常或轻度下降，脉压缩小，伴随口干、头晕；失血量占总血容量20%~40%（成人约1000~2000ml），会出现明显休克表现，收缩压降到90mmHg以下，心率超过100次/分，出冷汗、烦躁不安；失血量超过总血容量40%（成人约2000ml以上），就是重度失血性休克，患者会出现意识模糊、血压测不出，随时会发生心跳骤停。2出血严重程度的分层评估2.2临床危险分层的护理标识为了方便临床观察，我们科室对出血患者常规做危险分层标识，这个方法我们用了近10年，大大降低了漏诊风险：高危（活动性大出血、血流动力学不稳定）挂红色预警标识，要求每15~30分钟监测一次生命体征，每班床头交接出血情况；中危（活动性出血已控制、仍有再出血风险）挂黄色预警标识，每1~2小时监测一次生命体征；低危（出血停止、无再出血风险）挂绿色标识，每日监测生命体征即可。完成规范的前置评估，明确了出血的性质和危险分层，下一步就要针对不同类型的出血，实施针对性的护理干预，这也是出血患者护理的核心内容。02不同类型出血患者的针对性护理要点1开放性体表/体腔出血的护理1.1急诊/院前初步止血护理对于外伤引发的开放性出血，首选加压包扎止血：用干净的无菌敷料覆盖伤口，用手掌持续加压5~10分钟，多数小血管出血都能止住；只有四肢大出血加压止血无效时，才使用止血带止血，这里要牢记三个要点：第一，止血带要扎在伤口的近心端，不能扎在远端；第二，止血带不能直接扎在皮肤上，要垫一层敷料或者衣物；第三，必须准确记录扎止血带的时间，每间隔1小时放松1~2分钟，放松期间要加压压住伤口，避免放松时出血过多，我见过不少因为止血带结扎时间过长导致肢体坏死的病例，这个教训一定要记牢。1开放性体表/体腔出血的护理1.2术后切口出血的观察护理术后切口出血是术后常见并发症，护理观察的核心不是只看切口敷料的渗血，还要重点观察引流管的引流量和性状：如果术后1小时引流量超过200ml，或者连续3小时每小时引流量超过100ml，引流液呈鲜红色，就要高度警惕活动性出血；同时一定要记住，心率增快是术后活动性出血最早的信号，比血压下降早出现1~2小时，所以不能等血压降了才处理，只要心率持续增快，就要立刻报告医生评估。2消化道出血的护理消化道出血是临床最常见的内科出血性急症，护理要点我总结为三个核心：2消化道出血的护理2.1呼吸道管理与体位护理呕血的患者必须常规保持侧卧位或者平卧位头偏向一侧，绝对不能让患者仰卧位呕血，更不能让患者起身呕血。我刚上班第二年遇到过一例肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，家属心疼患者，扶患者坐起来呕血，结果大量血液误吸入气道，虽然抢救过来，还是留下了不可逆的肺损伤，这个病例给我的印象太深了，所以每次讲消化道出血护理，我都会把这个点放在第一位。2消化道出血的护理2.2分层饮食护理很多患者出血刚停就忍不住进食，导致再次出血，这种情况太常见了，所以一定要严格执行分层饮食：活动性大出血期间绝对禁食禁水；少量出血无呕血、无明显活动性出血的患者，可以进温凉流质饮食，温度不能超过40℃，避免过热扩张血管加重出血；出血停止24~48小时后，才能逐渐过渡到半流质、软食，禁止辛辣、坚硬、粗糙的食物，也要禁止饮酒。2消化道出血的护理2.3特殊操作护理比如三腔二囊管压迫止血的患者，要定期监测气囊压力，胃囊压力一般维持在50~70mmHg，食管囊压力维持在30~40mmHg，每天要给鼻腔黏膜滴石蜡油，防止黏膜糜烂坏死，留置时间一般不能超过72小时，避免长期压迫引发组织坏死。3咯血的护理支气管扩张、肺结核、肺癌引发的咯血，最凶险的并发症是窒息，所以护理核心就是预防窒息：3咯血的护理3.1体位与咳嗽指导大咯血患者要绝对卧床，保持患侧卧位，避免血液流向健侧肺，引发病灶扩散或者阻塞健侧气道；要指导患者轻轻将气管内的血块咳出来，绝对不能憋咳，很多患者因为害怕出血不敢咳，结果血块堵塞气道引发窒息，这种情况非常可惜。3咯血的护理3.2窒息的急救配合一旦患者发生窒息，立刻将患者摆成头低脚高45俯卧位，叩击患者背部促进血块排出，同时立刻用负压吸引器吸出口腔和气道内的血块，准备好气管插管包、抢救器械，配合医生开放气道。4颅内出血的护理颅内出血是神经内科、神经外科最凶险的出血类型，护理要点是早期识别颅内压增高：4颅内出血的护理4.1病情观察要点要持续监测患者的意识、瞳孔、生命体征，颅内压增高的早期表现是意识模糊、烦躁，随后会出现库欣反应：血压升高、心率减慢、呼吸减慢，一旦出现这些表现，立刻报告医生处理。4颅内出血的护理4.2日常护理要点常规床头抬高15~30，促进颅内静脉回流，降低颅内压；保持患者大便通畅，避免用力排便增高颅内压加重出血，便秘的患者要常规用缓泻剂，不能让患者用力排便。除了针对出血本身的护理干预，出血患者的全身支持护理和并发症预防，也是改善预后不可缺少的环节，接下来我们梳理这部分内容。03出血患者的全身支持与并发症预防护理1循环支持护理1.1静脉通路的建立对于中高危出血患者，必须常规建立至少两条以上的大口径外周静脉通路，必要时建立中心静脉通路，方便快速补液、输血，这是抢救大出血患者的基础。我每次参与大出血抢救，第一要求就是先开通通路，没有通畅的静脉通路，再好的抢救用药也用不进去。1循环支持护理1.2补液输血的观察快速补液输血期间，要密切观察患者的心率、血压、尿量，每小时尿量超过30ml，说明组织灌注充足，不需要过度快速补液；对于老年患者、合并心功能不全的患者，要控制补液速度，避免快速补液引发急性左心衰、肺水肿。2心理护理很多人觉得心理护理不重要，其实不然，我遇到过一例支气管扩张大咯血的患者，出血量其实不多，但是患者一看到咯血，整个人过度恐慌，心率升到130次/分，血压也升高，出血一直止不住，我当时守在患者床边，一边操作一边安抚他，告诉他我们已经在用药止血，只要放松不要紧张，出血很快就能止住，慢慢的患者心率降下来，出血也很快止住了。所以出血患者的心理干预要分两步：2心理护理2.1急性出血期的心理干预医护要保持操作冷静沉稳，用简洁明确的语言安抚患者，避免在患者面前谈论病情的严重程度，减少患者的应激反应。2心理护理2.2出血控制后的健康指导出血停止后，要给患者讲解出血的常见诱因，指导患者养成健康的生活习惯，避免诱因，降低再出血的风险。3常见并发症的预防3.1失血性休克的早期预防核心就是早识别，只要患者出现不明原因的心率增快、烦躁、皮肤湿冷，哪怕血压还在正常范围，也要立刻按早期休克处理，建立通路、补液，通知医生。3常见并发症的预防3.2感染的预防开放性出血要定期更换切口敷料，严格无菌操作；咯血患者要定期清洁口腔，误吸风险高的要及时吸痰，避免肺部感染；消化道出血患者也要做好口腔护理，减少口腔细菌滋生。总结各位同仁，今天我们围绕出血