医学26年：MDS危险分层评估 查房课件

1MDS危险分层评估的核心临床价值演讲人2026-05-01

MDS危险分层评估的核心临床价值01分子生物学特征对MDS危险分层的补充修正价值02目前主流的MDS危险分层评分体系03临床实践中MDS危险分层的规范化实施流程04目录

医学26年：MDS危险分层评估查房课件各位老师、同道，今天我们全科教学查房的主题是骨髓增生异常综合征（MDS）的危险分层评估。MDS是一组起源于造血干细胞的髓系肿瘤，我从医这些年接诊过大量MDS患者，最深的感受就是其疾病异质性极强：同为贫血起病的初诊患者，部分可以带病生存十余年，部分患者短短数月就转化为急性髓系白血病，生存差距极大。而准确的危险分层，是判断患者预后、制定个体化治疗方案的核心基础，今天我们从临床意义、主流分层体系、分子补充修正到临床实践规范，逐步梳理相关内容。01ONEMDS危险分层评估的核心临床价值

1MDS的疾病异质性决定了分层评估的必要性MDS的疾病本质就是造血干祖细胞的克隆性异常，不同患者的克隆负荷、克隆演化方向、遗传学背景差异极大，预后也天差地别。我上个月连续收治了两位60岁左右的MDS患者：两位都以中度贫血起病，骨髓原始细胞比例均为4%，按照传统的粗略分组可能归为同一类，但一位核型正常、无不良预后基因突变，另一位是复杂核型伴TP53双等位突变，前者目前门诊随访，仅需要间断促造血治疗，生活质量完全正常，后者诊断后3个月就出现原始细胞快速升高，很快接受了异基因造血干细胞移植。如果没有准确的危险分层，对所有患者采用同一诊疗模式，必然会导致低危患者过度治疗，高危患者治疗不足。

2危险分层是MDS治疗决策的核心依据当前MDS的治疗路径完全以危险分层为基础：极低危、低危患者的治疗目标是改善造血、提高生活质量，以支持治疗、促造血治疗为主；中危患者需要结合年龄、体能状态选择去甲基化治疗或者移植前准备；高危、极高危患者的治疗目标是延长生存、追求治愈，需要优先考虑高强度治疗或者异基因造血干细胞移植。可以说，危险分层错了，整个治疗方向就错了。基于对分层评估重要性的认识，接下来我们梳理目前临床应用的主流分层体系，以及不同体系的适用场景。02ONE目前主流的MDS危险分层评分体系

1国际预后评分系统（IPSS）1.1IPSS的制定基础IPSS是1997年国际MDS工作组基于FAB分型制定的第一个标准化分层体系，首次实现了MDS预后的量化分层，纳入三个核心预后变量：骨髓原始细胞比例、染色体核型、血细胞减少累及系数目，每个变量根据不良程度赋值，总分相加对应不同危险层。

1国际预后评分系统（IPSS）1.2IPSS的分层标准IPSS将MDS分为四个危险层：总分0分为低危，0.5~1分为中危1，1.5~2分为中危2，≥2.5分为高危，对应的中位生存期分别为5.7年、3.5年、1.2年和0.4年，在MDS分层诊疗的发展中起到了里程碑作用。

1国际预后评分系统（IPSS）1.3IPSS的临床局限性IPSS仅适用于初诊未治疗的MDS患者，且存在明显缺陷：原始细胞分组过于粗略，核型仅分为良好、中等、不良三组，无法区分不同复杂核型的预后差异，同时对原始细胞<5%的MDS患者预后区分度差，也不符合当前WHO的MDS分型标准，因此目前临床已很少单独应用IPSS进行分层。

2修订版国际预后评分系统（IPSS-R）2.1IPSS-R的优化方向IPSS-R是2012年国际MDS工作组针对IPSS的缺陷修订的分层体系，也是目前临床推荐的首选基础分层工具，主要优化点包括：重新调整了三个核心变量的分组和权重，将骨髓原始细胞比例分为<3%、3%~<5%、5%~<10%、10%~≤30%四组，更符合当前WHO分型的划分；将染色体核型从3组细分为极好、好、中、差、极差5组，对不同核型的预后区分更精准；对血细胞减少的cut-off值进行调整，将血红蛋白分为≥100g/L、80~99g/L、<80g/L三组，进一步提升了分层的准确性。

2修订版国际预后评分系统（IPSS-R）2.2IPSS-R的分层标准IPSS-R总分范围为0~10，分为五个危险层：≤1.5分为极低危，>1.5~3分为低危，>3~4.5分为中危，>4.5~6分为高危，>6分为极高危，对应的中位生存期分别为超过10年、5.5年、3年、1.6年、0.8年，对不同预后组的区分度较IPSS提升了接近30%。

2修订版国际预后评分系统（IPSS-R）2.3临床应用体会我在临床工作中经常遇到IPSS和IPSS-R分层差异的病例，去年我接诊的一例61岁初诊MDS患者，骨髓原始细胞4%，仅贫血一系减少，IPSS评分为0.5分，分层为中危1，预后判断偏良性，但核型为单独7号染色体缺失，IPSS-R中核型赋值3分，加上原始细胞和贫血的分值，总分达到4分，分层为中危，提示预后明显差于IPSS的分层结果，我们因此调整了治疗方案，推荐患者接受去甲基化治疗，目前疾病控制稳定，这充分体现了IPSS-R的精准性优势。

3补充性分层体系3.1WHO分型预后积分系统（WPSS）WPSS纳入WHO分型、染色体核型、输血依赖三个变量，适合评估输血依赖对MDS预后的影响，也可用于复诊患者的动态分层评估。

3补充性分层体系3.2治疗后预后分层体系针对接受去甲基化、化疗等一线治疗后的患者，目前已有基于治疗反应的预后评分体系，可用于评估治疗后的预后，指导后续挽救治疗方案的选择。随着二代测序技术在临床的普及，我们发现传统分层体系没有纳入分子遗传学特征，而分子特征对MDS预后的影响非常显著，需要整合到分层评估中进一步提升准确性。03ONE分子生物学特征对MDS危险分层的补充修正价值

1常见预后相关基因突变的意义目前已经证实，超过80%的MDS患者会检出至少1个体细胞驱动突变，其中多个突变被证实为独立的不良预后因素：最具代表性的是TP53突变，尤其是多等位TP53突变，无论传统分层属于哪一级，都提示预后极差，中位生存期多不超过1年，对去甲基化治疗反应差，优先推荐异基因造血干细胞移植；此外ASXL1、RUNX1、EZH2、SRSF2突变也被证实为独立的不良预后因素。

2分子特征对传统分层的修正作用多项大型临床研究已经证实，在IPSS-R分层的基础上加入分子突变信息，可以显著提升MDS预后分层的准确性。我曾经接诊过一例70岁男性患者，因乏力就诊诊断MDS，IPSS-R评分为1分，属于极低危，按照传统分层只需要观察随访，但基因检测检出TP53双等位突变，我们没有按低危观察，而是启动了低强度去甲基化治疗，目前诊断18个月，疾病仍然处于稳定状态，如果当时单纯按照传统分层随访，可能不到一年就进展为急性白血病了。对于这类存在不良分子特征的低危IPSS-R患者，我们常规会上调危险分层，调整治疗策略。

3当前指南对分子分层的推荐2021年WHO髓系肿瘤分类、2022年国际髓系肿瘤共识分类（ICC）都已经将分子遗传学异常纳入MDS的分型诊断标准，我国2023年发布的MDS诊疗指南也明确推荐：所有初诊MDS患者都需要完善MDS相关基因检测，用于分型诊断和危险分层修正。明确了分层体系和分子修正的价值后，我们在临床实际工作中怎么规范化开展MDS的危险分层评估，接下来我们梳理临床实践的标准化流程。04ONE临床实践中MDS危险分层的规范化实施流程

1第一步：完善分层所需的基础检查4.1.1准确评估骨髓原始细胞比例：所有初诊疑似MDS的患者都需要完善骨髓细胞形态学检查，计数原始细胞比例，对于骨髓干抽、增生低下的患者，需要同时完善骨髓活检加免疫组化染色，准确评估原始细胞比例和克隆负荷，避免低估疾病危险程度。4.1.2完善细胞遗传学检查：必须常规做染色体G显带核型分析，要求至少分析20个分裂象，核型正常、分裂象数目不足的患者，需要补充MDS常见异常FISH检测，覆盖5q-、-7/7q-、+8、20q-等常见异常，避免漏检隐匿性染色体异常。4.1.3完善分子遗传学检查：所有初诊MDS都建议做MDS相关靶向二代测序，至少覆盖30个以上MDS常见驱动基因，明确突变的数目、类型，为分层修正提供依据。

2第二步：分层计算与个体化修正4.2.1首先计算IPSS-R基础评分，确定基础危险分层，这是目前所有分层的基础。4.2.2结合分子特征修正分层：存在TP53多突变、或合并2种及以上不良预后基因突变的患者，在基础分层上上调一级，充分评估疾病的危险程度。4.2.3结合患者实际情况调整治疗指向：危险分层是预后判断的工具，不是治疗的唯一依据，同样是极高危MDS，年轻体能状态好、无严重合并症的患者优先考虑异基因造血干细胞移植，80岁以上合并严重心肺基础病的患者，适合选择低强度去甲基化治疗改善生活质量、延长生存，分层必须服务于患者的个体化需求。

3第三步：坚持动态分层评估MDS是慢性进展性克隆性疾病，初诊的危险分层不是一成不变的：疾病稳定的患者要求每3~6个月复查骨髓，重新评估分层；当患者出现血细胞减少进行性加重、输血依赖增加、或者出现发热、出血等异常表现时，要立即复查骨髓，重新评估分层，及时调整治疗方案，我上周刚刚处理了一例类似病例：一例诊断低危MDS随访2年的患者，近期出现血小板进行性下降，复查骨髓原始细胞升至12%，重新分层为高危