医学26年：糖尿病患者随访管理 查房课件

1糖尿病患者随访管理的核心价值演讲人糖尿病患者随访管理的核心价值01糖尿病规范随访管理的核心内容02糖尿病随访管理的常见难点与优化策略03目录医学26年：糖尿病患者随访管理查房课件各位同仁，今天我们教学查房的主题是糖尿病患者的随访管理。我从医26年，累计长期管理近两千名糖尿病患者，最深的感受是：糖尿病的防控成效，从来不是取决于单次住院的血糖达标，而是取决于贯穿疾病全病程的规范随访管理。今天我将结合多年临床实践经验，从随访的核心价值、规范内容、临床优化三个层面和大家做交流。01糖尿病患者随访管理的核心价值1随访是延缓并发症进展的核心抓手我刚参加工作时，临床对糖尿病管理的重心还放在降糖药开具和急性并发症抢救上，很多患者确诊后用药把血糖降到正常，就再也不来复诊，等到出现下肢水肿、视力下降、心梗脑梗才就诊，往往已经进入不可逆的并发症阶段。我印象非常深，3年前门诊来了一位51岁男性患者，48岁确诊2型糖尿病时，空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白7.2%，我给他开了二甲双胍，嘱咐三个月复查，结果他自觉吃药后没有任何不舒服，就再也没来了，这次来诊已经出现下肢水肿，查血肌酐480μmol/L，诊断糖尿病肾病G4期，已经接近透析边缘，非常可惜。正是这么多临床见闻，让我深刻意识到：糖尿病并发症大多隐匿进展，出现临床症状前往往已经有数年病理改变，只有定期随访才能早期发现、早期干预，避免不可逆损害。2循证医学证实随访可显著改善长期预后经典DCCT研究、UKPDS研究的长期随访结果已经证实，对1型、2型糖尿病患者进行规范随访管理，可使微血管并发症风险降低25%~35%，大血管并发症风险降低15%~20%，全因死亡率显著下降。我国2020版CDS糖尿病防治指南也明确将规范随访管理列为糖尿病全病程管理的核心内容。3随访是慢性病分级诊疗体系的核心支撑我国目前有超过1.4亿糖尿病患者，绝大多数需要在社区进行长期管理，规范随访管理打通了“上级医院确诊-基层长期管理-上级医院转诊干预”的双向通道，是落实慢性病下沉防控、提高整体防控效率的核心环节。刚才我们梳理了随访管理的核心价值，接下来我们具体聊聊临床实践中，规范的糖尿病随访管理应当包含哪些核心内容。02糖尿病规范随访管理的核心内容1基于风险分层确定随访频率不同病情的糖尿病患者，随访频率不能一概而论，需要根据血糖控制情况、并发症风险、合并症情况做分层管理：在右侧编辑区输入内容2.1.1新确诊糖尿病、血糖未达标、调整治疗方案期间，以及存在严重并发症或合并症的患者我在临床中一般要求每1~3个月随访一次，刚调整方案的患者最好每月随访一次，及时评估方案疗效、不良反应，及时调整方向。1基于风险分层确定随访频率1.2血糖持续达标、无严重并发症、病情稳定的患者可以将随访间隔延长到3~6个月，但是最长不能超过半年。临床上我见过不少血糖达标十余年的患者，因为自觉没事一两年不来随访，最后突然出现严重并发症，这个安全红线绝对不能松。1基于风险分层确定随访频率1.3特殊人群需要缩短随访间隔妊娠期糖尿病、围手术期糖尿病、脆性糖尿病患者，应当每1~2周随访一次，及时调整方案，降低不良事件风险。2基于全病程管理需求确定随访检查项目每次随访既不能所有项目全开过度检查，也不能只测血糖就结束，要区分必查项目、定期筛查项目和个体化选查项目：2基于全病程管理需求确定随访检查项目2.1每次随访的必查基础项目包括血糖、血压、体重、腰围、BMI，我每次给患者随访都会亲自确认血压读数，问清楚近两周有没有低血糖发作。很多患者只关注血糖，却忽略了血压，而高血压是糖尿病大血管并发症的首要危险因素，我临床上碰到过不少血糖控制很好，却因为长期高血压未控制发生心梗的患者，这个细节一定要重视。此外，糖化血红蛋白反映近2~3个月平均血糖，血糖未达标者每3个月查一次，达标者每半年查一次，这是随访的核心指标，不能省略。2基于全病程管理需求确定随访检查项目2.2按周期开展并发症筛查糖尿病并发症筛查要定期做，不能等有症状再查：①每3~6个月查尿微量白蛋白/肌酐比值、尿常规，筛查早期糖尿病肾病，这个项目比血肌酐更能发现早期肾损害；②每年做一次眼底检查，筛查糖尿病视网膜病变，这是我国工作年龄人群首位致盲性眼病，早期干预可以完全避免失明，我去年接诊的一位退休教师，确诊糖尿病后八年没查过眼底，来诊时已经出现玻璃体出血，最终视力只能恢复到眼前手动，非常遗憾；③每年做一次周围神经病变筛查，用10g尼龙丝查压力觉、128Hz音叉查振动觉，早期发现糖尿病周围神经病变，避免溃疡和截肢；④每1~2年做一次颈动脉、下肢动脉超声，筛查动脉粥样硬化病变，早期干预降低心梗脑梗风险。2基于全病程管理需求确定随访检查项目2.3个体化选查项目根据患者用药方案和合并症调整：用胰岛素的患者需要加测血糖谱，评估空腹餐后血糖波动；用他汀类调脂药的患者每6个月查一次血脂、肝功能；用SGLT2抑制剂的患者要询问有没有泌尿生殖道感染症状，必要时查尿常规；合并痛风的患者定期查血尿酸，这样才能保证用药安全。3随访中的动态干预与管理随访不是只做检查开单子，核心是根据随访结果做动态调整：3随访中的动态干预与管理3.1重复强化生活方式干预每次随访我都会花3到5分钟询问患者的饮食、运动情况，很多患者刚确诊的时候能严格控制，时间长了就慢慢放松，比如有的患者说“我已经控制饮食了”，一问才知道每天还是会喝甜汤、吃坚果不计算总热量，每次随访都要重新评估、调整生活方式方案，这比单纯调药更重要。3随访中的动态干预与管理3.2动态调整药物治疗方案糖尿病是进展性疾病，随着病程延长，胰岛功能会逐渐下降，同时合并症也会变化，我们需要根据随访结果及时调整方案：比如原来口服药就能达标，几年后糖化升高，就要及时加用或换用胰岛素；合并心衰的患者要优先调整为SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂，兼顾降糖和靶器官保护。3随访中的动态干预与管理3.3持续的患者教育与心理干预我在随访中发现，糖尿病患者普遍存在两个极端：一个是满不在乎，不重视、不控制；另一个是过度焦虑，每天测七八次血糖，不敢吃任何东西，甚至出现抑郁。每次随访我都会评估患者的心理状态，纠正错误认知，疏导不良情绪，很多时候心理调整好了，血糖反而更容易控制。以上就是规范随访管理的核心内容，但是在26年的临床实践中，我也发现规范落地还有很多常见难点，接下来我们聊聊这些难点怎么优化解决。03糖尿病随访管理的常见难点与优化策略1患者随访依从性不足的问题与优化1.1无不适就不随访的问题最常见的就是患者血糖降到正常、没有症状就不愿意定期随访，我这些年的做法是，给所有长期管理的患者建立慢病管理档案，加入科室的慢病随访群，到随访时间会提前一周发微信或者短信提醒，同时用我们临床见过的真实病例给患者讲清楚定期筛查并发症的意义，让患者真正意识到随访是帮他早发现问题，不是过度医疗，现在我管理的患者随访依从性能达到80%以上，比十年前提高了很多。1患者随访依从性不足的问题与优化1.2行动不便老年患者的随访问题针对独居、行动不便的老年患者，我们现在和辖区家庭医生团队对接，开展上门随访，患者可以在家测血糖血压，把结果发到线上，我们远程调整方案，需要开药的直接送药上门，解决了老年患者出门难的问题。2医疗机构衔接不畅的问题与优化2.1信息断档的问题很多患者上级医院确诊后转回基层，容易出现信息断档，基层不知道之前的诊疗方案，上级不知道基层随访的结果，针对这个问题，我们医院现在和辖区所有社区卫生服务中心建立了双向转诊信息共享平台，患者在我院确诊后，我们会把诊断方案、随访计划直接录入平台，社区医生可以直接查看，社区随访的结果也会实时同步，我们需要转诊的时候直接调阅资料，不会出现信息断层。2医疗机构衔接不畅的问题与优化2.2基层能力不足的问题针对部分基层医生随访不规范的问题，我们每个月都会组织一次基层慢病管理培训，每周的教学查房也会邀请基层医生参加，把规范的随访方法、并发症筛查技能传下去，让患者在家门口就能得到规范的随访管理。3特殊人群随访管理的优化3.1老年脆性糖尿病老年脆性糖尿病患者，随访的核心目标不是追求正常血糖，而是避免低血糖、减少血糖波动，我有一位83岁的老患者，之前子女要求他空腹血糖降到6mmol/L以下，结果经常出现无症状低血糖，后来我们把控制目标调整到空腹7~9mmol/L，餐后不超过12mmol/L，两年多从来没发生过低血糖，生活质量好了很多，所以对老年患者，随访一定要个体化调整控制目标，不能照搬年轻人的标准。3特殊人群随访管理的优化3.2青少年1型糖尿病青少年1型糖尿病患者，随访除了调整胰岛素剂量，还要关注生长发育和心理状态，我都会和患者、家长沟通，鼓励孩子正常上学、参加体育活动，不要因为糖尿病自卑，很多孩子调整心理状态后，血糖控制反而更好。各位同仁，今天我们从核心价值、规范内容、临床优化三个层面梳理了糖尿病患者的随访