恶性胸腔积液治疗的中国专家共识（2023年版）

恶性胸腔积液治疗的中国专家共识（2023年版）恶性胸腔积液（MalignantPleuralEffusion，MPE）是恶性肿瘤晚期常见并发症，由恶性肿瘤侵犯胸膜或转移至胸膜所致，多见于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等恶性肿瘤，其发生率随肿瘤进展逐渐升高。MPE可导致胸闷、气短、呼吸困难等症状，严重影响患者生活质量，甚至危及生命。为规范MPE的诊断与治疗，提高临床诊疗水平，结合近年来国内外最新临床研究证据及我国临床实践特点，中华医学会呼吸病学分会、中国医师协会呼吸医师分会等相关学术组织组织专家制定本共识，为我国临床医师提供规范化诊疗指导。本共识适用于各级医疗机构从事肿瘤、呼吸、胸外科、介入等相关专业的临床医师。一、诊断标准（一）临床诊断线索1.有恶性肿瘤病史（尤其是肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、胃肠道肿瘤等），或不明原因出现胸闷、气短、呼吸困难、胸痛、咳嗽、心率增快等症状，且症状进行性加重；部分患者可伴有原发病相关症状，如肺癌患者的痰中带血、刺激性咳嗽，乳腺癌患者的乳房肿块等。2.体格检查：患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，语颤减弱或消失，叩诊呈浊音或实音，呼吸音减弱或消失；大量积液时可出现气管、纵隔向健侧移位。3.影像学检查：胸部X线片、胸部CT或胸部超声提示胸腔积液，可伴有胸膜增厚、胸膜结节、肺部肿块等恶性征象。其中，胸部超声可明确积液量、积液位置，指导穿刺定位，是MPE诊断的重要辅助检查手段；胸部CT可更清晰显示胸膜病变、肺部原发肿瘤及纵隔淋巴结转移情况，为病情评估提供依据。（二）实验室检查1.胸腔积液常规及生化检查：MPE多为渗出液，符合Light标准（满足以下任意1条即可诊断为渗出液：①胸腔积液/血清蛋白比例>0.5；②胸腔积液/血清乳酸脱氢酶（LDH）比例>0.6；③胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的2/3）；部分患者可出现胸腔积液胆固醇浓度>1.56mmol/L、胸腔积液/血清胆红素比例>0.6、血清-胸腔积液清蛋白梯度<12g/L等渗出液相关指标异常。需注意，部分MPE可因多种机制参与积液形成，难以确切划入漏出液或渗出液，需结合其他检查综合判断。2.胸腔积液细胞学检查：找到恶性肿瘤细胞是MPE确诊的金标准，其阳性率约40%~80%，多次送检可提高阳性率。对于细胞学检查阴性但高度怀疑MPE的患者，可进一步行胸膜活检等检查。3.胸膜活检：包括超声引导下经皮胸膜活检、胸腔镜下胸膜活检等，其中胸腔镜下胸膜活检阳性率更高（可达90%以上），且可同时进行积液引流、胸膜固定等治疗，是目前诊断MPE的重要方法。对于经皮胸膜活检阴性、临床高度怀疑MPE的患者，建议行胸腔镜检查。4.其他检查：肿瘤标志物检测（如CEA、CA125、CA15-3等）可辅助诊断，MPE患者胸腔积液及血清肿瘤标志物水平常升高，但其特异性较低，需结合临床及其他检查结果综合判断；必要时可进行基因检测，为靶向治疗、免疫治疗提供依据。（三）确诊标准满足以下任意1条即可确诊MPE：①胸腔积液细胞学检查找到恶性肿瘤细胞；②胸膜活检（经皮或胸腔镜下）病理证实为恶性胸膜转移或恶性胸膜间皮瘤；③明确恶性肿瘤病史，胸腔积液为渗出液，且排除其他原因（如感染、结核、心功能不全等）所致胸腔积液，结合临床症状、影像学及肿瘤标志物检查，可临床诊断为MPE（需密切随访，排除其他可能）。二、治疗原则MPE治疗的核心目标是：缓解呼吸困难等症状，控制胸腔积液生长，提高患者生活质量，延长患者生存期；同时兼顾原发病治疗，个体化选择治疗方案。治疗方案需综合考虑患者的肿瘤类型、分期、身体状况、肝肾功能、既往治疗史及患者意愿等因素，优先选择创伤小、疗效确切、不良反应少的治疗方法。1.个体化治疗：根据患者的具体情况制定治疗方案，对于体力状态较好、原发病可控制的患者，可积极进行针对性治疗（如靶向治疗、免疫治疗、化疗联合胸膜固定术等）；对于体力状态较差、晚期肿瘤患者，以姑息治疗为主，重点缓解症状，减少痛苦。2.综合治疗：结合局部治疗与全身治疗，局部治疗以控制胸腔积液、缓解症状为主，全身治疗以控制原发病、延缓病情进展为主，两者协同作用，提高治疗效果。3.微创优先：优先选择胸腔穿刺抽液、胸腔闭式引流、超声引导下介入治疗、胸腔镜等微创治疗方法，减少手术创伤，降低不良反应发生率，提高患者耐受性。4.重视支持治疗：加强营养支持、对症治疗（如止痛、止咳、纠正贫血、改善心功能等），改善患者身体状况，提高患者对治疗的耐受性，提升生活质量。三、具体治疗方法（一）局部治疗1.胸腔穿刺抽液适用于少量至中等量胸腔积液，且症状较轻的患者；或作为大量胸腔积液的应急处理，快速缓解呼吸困难症状。操作要点：在超声引导下定位穿刺点，严格无菌操作，缓慢抽液，首次抽液量不超过600ml，以后每次抽液量不超过1000ml，避免过快、过多抽液导致复张性肺水肿。注意事项：穿刺前需评估患者凝血功能、血小板计数，对于有出血倾向、正在接受抗凝治疗或机械通气的患者，需谨慎操作（胸腔穿刺无绝对禁忌证，此类情况为相对禁忌证）；穿刺过程中密切观察患者生命体征，若出现头晕、心慌、胸闷、面色苍白等症状，立即停止抽液，给予对症处理；穿刺后需观察患者有无气胸、出血、感染等并发症。需注意，单纯胸腔穿刺抽液缓解症状短暂，积液易复发，一般不单独作为长期治疗手段，需结合其他治疗方法。2.胸腔闭式引流术适用于大量胸腔积液、呼吸困难明显的患者，是MPE局部治疗的基础方法。操作要点：在超声或CT引导下，选择积液量最多、距胸壁最近的部位作为引流点，置入引流管，连接闭式引流装置，持续引流胸腔积液，引流速度控制在50~100ml/h，避免过快引流导致复张性肺水肿；待引流液量明显减少（每日引流液<100ml）、患者症状缓解后，可考虑拔管或进行胸膜固定术。注意事项：保持引流管通畅，避免扭曲、堵塞；每日更换引流装置，严格无菌操作，预防感染；密切观察引流液的颜色、量、性状，若引流液出现鲜血、浑浊等异常，及时排查出血、感染等并发症；对于引流时间较长的患者，需定期评估肝肾功能、电解质，及时纠正水电解质紊乱。3.胸膜固定术是预防MPE复发的关键治疗方法，适用于胸腔积液引流后仍有积液残留、积液复发频繁的患者。其原理是通过向胸腔内注入硬化剂，刺激胸膜发生无菌性炎症，使胸膜粘连、增厚，减少胸腔积液生成，达到控制积液复发的目的。常用硬化剂：滑石粉（首选，疗效确切，复发率低）、博来霉素、顺铂、多西他赛等。操作要点：在胸腔闭式引流引流液明显减少（每日<100ml）后，向胸腔内注入硬化剂，注入后夹闭引流管，嘱患者变换体位（仰卧、侧卧、俯卧），使硬化剂均匀分布于胸膜表面，保留4~6小时后开放引流，待引流液量<50ml/d时拔管。注意事项：注入硬化剂前需确保胸腔内无大量积液残留，否则会影响硬化剂效果；注入过程中密切观察患者有无胸闷、胸痛、发热等不良反应，及时给予对症处理；术后需观察患者引流情况，若出现引流液增多、发热持续不退等，需排查感染、胸膜反应等并发症；对于体质虚弱、无法耐受硬化剂不良反应的患者，需谨慎使用。4.胸腔镜治疗适用于经胸腔穿刺、胸膜活检仍无法确诊的MPE患者，或胸腔积液复发频繁、常规胸膜固定术效果不佳的患者。胸腔镜可直接观察胸膜病变情况，进行精准活检，提高确诊率；同时可在镜下进行胸膜固定术、胸膜切除术等治疗，清除胸腔内积液及胸膜转移结节，控制积液复发，疗效优于传统胸膜固定术。注意事项：术前需评估患者心肺功能、肝肾功能，排除手术禁忌证；术后需加强护理，保持胸腔引流通畅，预防感染、气胸、出血等并发症；对于体力状态较差、晚期肿瘤患者，需谨慎选择，避免手术创伤加重患者病情。5.其他局部治疗（1）射频消融术：适用于胸膜转移结节较小、数量较少的MPE患者，通过射频能量破坏转移结节，减少胸腔积液生成，缓解症状，但其疗效尚需更多临床研究证实。（2）局部灌注化疗：适用于胸腔积液中找到恶性肿瘤细胞、全身化疗效果不佳或无法耐受全身化疗的患者，将化疗药物（如顺铂、卡铂、多西他赛等）注入胸腔内，直接作用于胸膜转移灶，控制积液生长，不良反应相对较轻。操作要点：在胸腔闭式引流引流液减少后，将化疗药物稀释后注入胸腔内，夹闭引流管，变换体位使药物均匀分布，保留4~6小时后开放引流，每周1~2次，疗程根据患者病情调整。（二）全身治疗全身治疗的目的是控制原发病，延缓肿瘤进展，从根本上减少胸腔积液生成，适用于原发病可控制、体力状态较好的MPE患者。需根据肿瘤类型、分期、基因检测结果等，选择合适的治疗方案。1.化疗适用于对化疗敏感的恶性肿瘤所致MPE，如小细胞肺癌、淋巴瘤、乳腺癌等。可采用全身静脉化疗，对于体力状态较差的患者，可采用低剂量化疗或口服化疗，减少不良反应。化疗方案需根据肿瘤类型制定，如肺癌患者可采用培美曲塞联合顺铂、紫杉醇联合卡铂等方案，乳腺癌患者可采用多西他赛联合蒽环类药物等方案。注意事项：化疗前需评估患者肝肾功能、骨髓功能，排除化疗禁忌证；化疗过程中密切观察患者不良反应（如骨髓抑制、胃肠道反应、脱发等），及时给予对症处理；化疗后定期复查胸部CT、胸腔超声，评估治疗效果。2.靶向治疗适用于有明确靶点的恶性肿瘤所致MPE，如非小细胞肺癌（EGFR、ALK、ROS1等靶点突变）、乳腺癌（HER2阳性）等。通过口服或静脉注射靶向药物，特异性作用于肿瘤细胞的靶点，抑制肿瘤生长，减少胸腔积液生成，疗效确切，不良反应相对较轻。常用药物：EGFR突变患者可选用奥希替尼、吉非替尼、厄洛替尼等；ALK融合患者可选用克唑替尼、阿来替尼等；HER2阳性乳腺癌患者可选用曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等。操作要点：治疗前需进行基因检测，明确靶点状态；治疗过程中密切观察患者不良反应（如皮疹、腹泻、高血压等），定期复查靶点状态及病情变化，及时调整治疗方案。3.免疫治疗适用于晚期恶性肿瘤所致MPE，尤其是对化疗、靶向治疗不敏感或耐药的患者。通过激活患者自身免疫系统，识别并杀伤肿瘤细胞，控制肿瘤进展，减少胸腔积液生成。常用药物：PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗）、PD-L1抑制剂（如阿替利珠单抗、度伐利尤单抗）等，可单独使用，也可与化疗、靶向治疗联合使用，提高治疗效果。注意事项：治疗前需评估患者免疫功能，排除免疫治疗禁忌证；治疗过程中密切观察患者免疫相关不良反应（如肺炎、甲状腺功能减退、皮疹等），及时给予激素等对症处理；定期复查胸部CT、胸腔超声，评估治疗效果。4.支持治疗是MPE综合治疗的重要组成部分，尤其适用于晚期肿瘤、体力状态较差的患者。主要包括：营养支持（给予高蛋白、高热量、易消化的食物，必要时给予肠内或肠外营养）；对症治疗（止痛、止咳、平喘、纠正贫血、改善心功能、纠正水电解质紊乱等）；心理支持（关注患者心理状态，给予心理疏导，缓解焦虑、抑郁等情绪）。通过支持治疗，改善患者身体状况，提高患者生活质量，延长生存期。四、特殊类型MPE的治疗（一）恶性胸膜间皮瘤所致胸腔积液恶性胸膜间皮瘤是起源于胸膜间皮细胞的恶性肿瘤，常伴有大量胸腔积液，进展迅速，预后较差。治疗方案以综合治疗为主：①局部治疗：胸腔闭式引流联合胸膜固定术（首选滑石粉），控制胸腔积液；对于年轻、体力状态较好的患者，可考虑胸腔镜下胸膜切除术联合胸膜固定术，提高疗效。②全身治疗：化疗是主要的全身治疗方法，常用方案为培美曲塞联合顺铂；对于无法耐受化疗的患者，可考虑免疫治疗（如PD-1/PD-L1抑制剂）或靶向治疗（如贝伐珠单抗），改善患者预后。（二）顽固性MPE的治疗顽固性MPE指经常规胸腔闭式引流、胸膜固定术等治疗后，胸腔积液仍频繁复发，或无法耐受常规治疗的患者。治疗方案需个体化选择：①再次胸膜固定术：更换硬化剂（如首次使用滑石粉效果不佳，可更换为博来霉素、顺铂等），或联合局部灌注化疗，提高胸膜粘连效果。②胸腔镜或开胸胸膜切除术：适用于体力状态较好、无远处转移的患者，通过切除病变胸膜，彻底控制胸腔积液，但手术创伤较大，需严格评估患者手术耐受性。③姑息性引流：对于体力状态极差、无法耐受其他治疗的患者，可采用长期胸腔闭式引流或穿刺抽液，缓解呼吸困难症状，提高生活质量。（三）合并其他并发症的MPE的治疗1.合并感染：MPE患者因胸腔积液引流、免疫力低下等原因，易发生胸腔感染（如脓胸），表现为发热、引流液浑浊、胸痛加重等。治疗原则：加强抗感染治疗（根据引流液培养及药敏试验结果，选择合适的抗生素）；加强胸腔引流，及时排出感染性积液；必要时给予营养支持、对症治疗，促进感染控制。2.合并气胸：多由胸腔穿刺、胸腔闭式引流、胸腔镜等操作所致，表现为突发胸闷、气短加重。治疗原则：少量气胸可自行吸收，密切观察；中大量气胸需及时行胸腔闭式引流，排出气体，促进肺复张；若气胸反复发作，可考虑胸膜固定术。3.合并心力衰竭：MPE患者若合并心力衰竭，可加重胸腔积液，表现为呼吸困难、下肢水肿、颈静脉怒张等。治疗原则：在控制胸腔积液的同时，给予利尿剂、血管扩张剂等药物，改善心功能；控制液体入量，避免加重心脏负担。五、疗效评估与随访（一）疗效评估1.症状评估：观察患者胸闷、气短、呼吸困难、胸痛等症状的缓解情况，分为完全缓解（症状完全消失）、部分缓解（症状明显改善）、稳定（症状无明显变化）、进展（症状加重）。2.影像学评估：治疗后1~2周复查胸部超声或胸部CT，评估胸