代谢相关脂肪性肝病患者微生态治疗研究进展与指南解读总结2026

代谢相关脂肪性肝病患者微生态治疗研究进展与指南解读总结2026代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）已成为全球高发慢性肝病，我国疾病负担日趋严峻，肥胖、2型糖尿病人群合并该病比例极高，远期不良预后风险显著增加。目前国内外指南多聚焦常规诊疗，MAFLD肠道微生态干预的规范化指导仍较为匮乏。在第十届中国研究型医院学会肝病（中西医结合）专委会学术会议上，温州医科大学附属第一医院陈永平教授解读我国首部《代谢相关脂肪性肝病患者微生态治疗指南》，阐明肠肝轴紊乱发病机制，规范微生态制剂及粪菌移植的临床应用。本文结合本次会议报告内容整理，系统解析指南核心要点，为临床开展MAFLD微生态规范化治疗提供参考。01MAFLD流行病学特征与疾病危害MAFLD已成为全球性公共卫生问题，过去30年间全球患病率从25.3%上升至38.0%，增幅超过50%，仅极少数国家患病率出现下降[1]。全球21个地区中，19个地区因MAFLD导致的肝病相关死亡率呈上升趋势，其中北美、加勒比、东亚、南亚地区年增幅≥2.0%，2019年MAFLD相关死亡中，肝硬化占80.0%，肝癌占20.0%。亚洲地区肝病疾病负担最为沉重，2017年肝病相关伤残调整生命年（DALYs）占全球66%，我国作为东亚高发区，肝癌相关DALYs是肝硬化的2.4倍，防控形势极为严峻[2]。我国MAFLD患病率呈持续上升趋势，2009~2017年从22.75%升至35.58%，长期随访数据显示，MAFLD患者中位随访22年全因死亡率超过40%，显著高于健康人群与非MAFLD单纯脂肪变性人群[3-4]。MAFLD并非孤立肝脏病变，与肥胖、2型糖尿病、代谢综合征高度重叠，肥胖患者MAFLD患病率达66.2%，2型糖尿病患者达51.8%[5]。共病状态显著增加不良预后风险，MAFLD合并2型糖尿病患者严重肝脏事件风险升高125%，心血管风险升高300%以上，合并肥胖者晚期纤维化风险增至5.13倍[6]。代谢紊乱如肥胖、T2DM、代谢综合征等会加速脂肪肝向代谢相关脂肪性肝炎（MASH）、纤维化及肝硬化进展[7]。在MAFLD疾病进程中伴随着脂毒性、肝细胞凋亡和增殖、炎症、纤维化等多重致病机制，使肝细胞受到持续损伤至不可逆[8]。MAFLD通常是无症状的，并且在早期阶段通过适当的治疗是可逆的，NAFLD早期筛查对于预防严重并发症非常重要[9]。与标准治疗相比，常规筛查可减少42%~85%不必要医院转诊，并使进展期纤维化检出率提高114%-137%1。在进行FIB-4+ELF、FIB-4+TE、仅FIB-4、仅TE和标准治疗情况下，早期筛查降低治疗支出，且首选FIB-4可能获益更大[10]。02肠-肝轴紊乱机制与诊断标准01肠-肝轴紊乱发病机制与传统诊疗模式相比，基于肠-肝轴的微生态干预为MAFLD全程管理提供了全新方向。肠肝轴功能紊乱是MAFLD发生发展的核心机制，肠道微生态失衡通过五大屏障通路驱动肝脏损伤。肠道作为人体最大微生态系统，与肝脏通过门静脉、胆道系统紧密联系，MAFLD患者普遍存在肠道菌群结构与功能异常。肠道机械、化学、生物、免疫及血管屏障协同受损，使内毒素等有害物质入肝，诱发炎症与纤维化，肝损伤又加重肠道菌群失衡与屏障破坏，形成恶性循环，推动MAFLD进展。因此，调节肠道微生态、修复肠道屏障是MAFLD治疗的关键靶点，为微生态制剂与粪菌移植的临床应用提供了理论依据。02、MAFLD与肠道微生态失衡诊断标准MAFLD诊断需满足三项核心条件：存在代谢相关危险因素；男性饮酒量<140g/周、女性<70g/周；排除病毒性肝炎、药物性肝损伤、胃肠外营养等其他肝病；影像学或肝组织学符合脂肪性肝病表现，如肝/脾CT密度比值≤1，瞬时弹性成像CAP值>240dB/m，肝活检脂肪变性肝细胞>5%。指南推荐，瞬时弹性成像是MAFLD首选无创诊断方法，精准便捷、可重复性好；肝组织活检为诊断金标准，但临床接受度较低[11]。肠道微生态失衡诊断包含五项核心指标，粪便涂片镜检球杆菌比值偏离成人1:3正常范围；定量PCR检测双歧杆菌/肠杆菌对数比值（B/E值）<1；粪便培养显示异常细菌占优；粪便菌群指纹图谱异常；宏基因组测序提示菌群结构与多样性改变。指南推荐，MASLD患者肠道微生态失衡的诊断方法应根据不同医疗机构的业务能力及技术可及性开展，宏基因组测序可实现多靶点全景分析，是目前诊断肠道微生态失衡的首选技术，适合各级医疗机构规范开展[11]。03MAFLD微生态治疗规范化方案01、一般治疗MAFLD治疗采用综合管理模式，包括基础干预、常规药物治疗、微生态治疗与粪菌移植治疗，其中微生态治疗是指南核心推荐内容。基础治疗以控制血糖、血脂、减重与生活方式干预为主，需先对糖尿病、高脂血症等基础代谢疾病进行病因控制，同时引导患者建立健康饮食与规律运动的生活方式，从源头改善代谢紊乱状态。02、药物治疗在常规药物治疗中，可根据患者具体情况选择不同作用机制的药物，甘草酸制剂、多烯磷脂酰胆碱等保肝降酶药物用于改善肝细胞炎症损伤；二甲双胍、吡格列酮等降糖药，他汀类降脂药，以及司美格鲁肽等GLP-1受体激动剂，则分别从调节血糖、血脂及整体代谢的角度，协同控制MASLD的进展风险。03、微生态制剂治疗MASLD的微生态制剂治疗主要围绕益生菌、益生元、合生元及后生元四大类展开，核心机制均指向肠道菌群失衡的调节。其中，益生菌作为对宿主健康有益的活微生物（如乳酸杆菌、双歧杆菌），可直接纠正菌群紊乱以治疗MASLD，多菌株制剂的疗效优于单一菌株，且使用方式与时长会影响肥胖症治疗的安全性与有效性，两项推荐意见证据等级均为A级、推荐强度强。益生元（如低聚果糖、低聚半乳糖）则通过选择性促进有益菌增殖，间接改善宿主代谢，其可增加饱腹感、调节能量消耗，推荐意见证据等级为B级、推荐强度强[11]。合生元作为益生菌与益生元的结合体，可通过协同作用重塑肠道菌群，改善肠道健康与免疫力，推荐意见证据等级为B级、推荐强度强。后生元则为无生命的微生物或其成分制剂，同样可用于MASLD治疗，推荐意见证据等级为C级、推荐强度强。考虑到微生态制剂品类繁多，临床应用中需严格遵循各品类说明书规范使用，该推荐意见证据等级为A级、推荐强度强，以保障治疗的安全性与合理性[11]。04、粪菌移植治疗粪菌移植（FMT）是微生态治疗的高阶手段，指南对其全流程作出严格规范。粪菌移植治疗MASLD的核心原理，是将健康人粪便中的功能菌群移植至患者肠道内，通过重塑失衡的肠道菌群来实现疾病治疗。在供体筛选环节，需遵循严格的标准：优先选择年龄小于30岁（最佳为18~24岁）、BMI在18.5~23.9kg/m²范围内的健康非亲属供体，同时从生理状况、心理状况、个人及家族史、供体稳定性、持续性、限食耐受性6个维度，通过问卷、访谈、血液及粪便检查等方式建立全面的筛选体系，两项推荐意见证据等级均为A级、推荐强度强，以保障治疗的安全性与有效性[11]。供体的规范管理是保障治疗安全性与稳定性的关键环节。管理需由专职人员负责，供体需签署书面知情同意书，每8~12周重新体检，并建立完整的档案与随访信息；同时要求供体定期捐赠粪便，至少每周2次、每次不少于50g，并保持健康饮食，避免高脂、高蛋白及刺激性食品，鼓励食物多样化与适量运动。其中，供体应进行定期健康复查、粪便样本留存检测以维持稳定性与持续性的推荐意见证据等级为A级、推荐强度强。供体定期捐赠粪便并保持健康生活方式的推荐意见证据等级为B级、推荐强度强。粪菌制剂的制备需遵循严格的标准化流程，分为粪菌悬液与粪菌胶囊两种形式。粪菌悬液制备时，供体粪便需使用特制一次性容器现场收集，登记信息并完成鉴定、称重与处理，采集量至少50g，不低于120g可保证足量菌量；随后通过自动纯化系统分离三次，质量控制标准为1.0×10¹³个细菌/10ml（1U），加入生理盐水后-80℃保存，新鲜或冷冻粪便制备的粪菌均可用于FMT，样本需至少保存2年，供体资料与实验室记录需保存10年以实现溯源。粪菌胶囊则以冻干菌群为核心，将4g肠菌伴侣溶解后加入1U洗涤菌群，经-80℃低温冷冻干燥，再制成2g/粒的胶囊，质量控制标准与悬液一致，确保制剂的稳定性与可及性。粪菌移植适应证为合并肠道微生态紊乱的MAFLD患者。禁忌证包括严重免疫抑制、活动性肠壁损伤、严重感染、重度营养不良、妊娠哺乳等。给药途径优先选择结肠镜下右半结肠输注，疗效更优、风险更低，上消化道途径适用于下消化道禁忌患者，菌液体积控制在50～100mL。标准疗程为结肠镜输注每日1次、连续6天，后续胶囊巩固；口服胶囊为6粒/次、3次/日，连用2周；病程长、高龄患者可增加疗程。粪菌悬液移植操作在结肠镜辅助下进行，需严格遵循术前准备与移植操作的规范流程。术前，患者需至少提前24小时停用抗生素，并完成常规肠道准备，无法耐受者可在术前1-2天采用无渣饮食、口服乳果糖或多次灌肠的方式进行准备。移植过程中，先通过结肠镜植入并固定内镜肠道置管术专用套管（TET管），操作时需夹持肠皱襞以增强固定牢度，避开肠壁糜烂、溃疡部位。临床推荐优先将粪菌悬液输入右结肠（回肠末端或盲肠），下消化道途径的疗效与安全性均优于上消化道，同时需缩短粪便采集到菌群输注的时间，以最大化功能菌群活性，保障治疗效果。粪菌胶囊移植时，治疗前2h，将冻干菌群胶囊取出转运至室温下保存，恢复至室温后嘱患者口服，对于有反流或误吸风险较高的患者，应避免使用口服冻干菌群胶囊。粪菌移植疗程无统一标准，结肠镜辅助治疗以每日输注菌液、连续6天为一标准疗程，改善后可予胶囊巩固治疗，疗程间隔4周；不耐受肠镜者可口服胶囊。FMT不良反应以轻度消化道症状为主，多可自行缓解，中重度症状需对症处理，体温≥39℃需警惕肠源性感染。移植后1周为短期评估关键窗口，4周进行系统疗效评价，监测内容包括临床症状、炎症标志物、肠屏障功能、血生化、粪便B/E值等。治疗中需密切观察不良反应，轻度可观察，中度对症处理，重度需终止治疗并排查感染风险。微生态制剂治疗MASLD的技术仍处于快速发展阶段，未来需通过大样本、多中心、随机双盲安慰剂对照研究，进一步明确微生态制剂与FMT的最佳剂量、治疗频率及远期疗效。同时，人工智能辅助个性化菌群移植、菌群靶向定植、纳米材料包裹、工程菌制备及液体3D打印胶囊等新兴技术，也有望进一步提升FMT治疗的精准性与疗效，推动该领域向更规范、更高效的方向发展。总结《代谢相关脂肪性肝病患者微生态治疗指南》是我国首部针对MAFLD的专项微生态诊疗规范，指南基于2015~2025年高质量循证证据，经多学科专家论证形成35项推荐意见，兼顾科学性与实用性，解决了临床无标准可依的困境。当然，也提示本指南旨在为临床医师运用微生态治疗MASLD提供决策参考，它并非强制性标准，也无法覆盖所有临床场景。临床实践中，医师需结合自身专业知识、临床经验、可及医疗资源及患者具体情况，制定个体化的合理诊疗方案。参考文献：[1]WongVWS,etal.JHepatol,2023,79:842-852.[2]PaikJM,etal.HepatolCommun,2020.[3]LeiF,etal.FrontEndocrinol(Lausanne),2022,13:1007171.[4]PaikJM,etal.HepatolCommun.2020[5]中华医学会肝病学分会。代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）.中华肝脏病杂志，2024,32(5).[6]王伟好,等.中华糖尿病杂志，2025，17(05):537-542.[7]Younossi