病理科病理学家组织学切片识别能力考核模拟试题及答案解析

病理科病理学家组织学切片识别能力考核模拟试题及答案解析1.观察HE染色切片（编号A-01），镜下见大量弥漫分布的中等大小淋巴细胞，细胞核呈圆形或不规则折叠，染色质细腻，细胞质稀少，部分区域可见“星空现象”，肿瘤细胞侵犯脾窦及淋巴结包膜外脂肪组织。请判断病变类型，写出3项主要诊断依据，并列举2种需与之鉴别的疾病及鉴别要点。答案：病变类型为弥漫大B细胞淋巴瘤（非生发中心亚型可能性大）。主要诊断依据：①镜下见中等大小淋巴细胞弥漫性浸润，细胞核形态不规则、染色质细腻，符合大B细胞淋巴瘤的细胞形态学特征；②“星空现象”为肿瘤细胞凋亡后巨噬细胞吞噬凋亡小体形成，是弥漫大B细胞淋巴瘤常见的组织学表现；③肿瘤侵犯脾窦及淋巴结包膜外脂肪组织，提示病变具有侵袭性，符合淋巴瘤的转移/浸润特性。需鉴别的疾病及鉴别要点：①慢性淋巴结炎：慢性淋巴结炎可见淋巴结结构部分保留，有淋巴滤泡增生及生发中心反应性改变，浆细胞、中性粒细胞等炎症细胞混杂浸润，无弥漫性单一性肿瘤细胞浸润及包膜外侵犯，免疫组化显示淋巴细胞多为多克隆性表达；②套细胞淋巴瘤：套细胞淋巴瘤细胞多为中等大小，细胞核呈不规则或有切迹，常围绕生发中心呈套区样分布，典型病例可见“模糊”的生发中心，免疫组化CyclinD1阳性、CD5阳性，而弥漫大B细胞淋巴瘤非生发中心亚型通常CyclinD1阴性、CD5阴性。2.观察HE染色切片（编号B-03），标本为胃窦黏膜活检组织，镜下见胃黏膜固有层内大量中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润，胃小凹上皮细胞出现灶性坏死、脱落，形成直径约0.2cm的缺损，缺损底部可见肉芽组织增生及纤维素性渗出。请判断病变类型，描述其组织学分期，并说明该病变与胃癌的主要鉴别点。答案：病变类型为急性胃溃疡（活动期）。组织学分期为急性活动期：此期溃疡底部由表面至深层可分为四层，第一层为纤维素性渗出层，可见大量纤维素及中性粒细胞；第二层为坏死组织层，由变性、坏死的黏膜组织及炎症细胞组成；第三层为肉芽组织层，可见大量新生毛细血管、成纤维细胞及炎症细胞；第四层为瘢痕组织层，此期瘢痕组织尚未完全形成，仅见少量纤维组织增生。与胃癌的主要鉴别点：①急性胃溃疡的缺损边缘黏膜组织呈急慢性炎症改变，上皮细胞无异型性，溃疡底部肉芽组织增生活跃但细胞形态规则；胃癌的溃疡边缘黏膜可见异型增生的腺体，细胞形态不规则，细胞核大、深染、核仁明显，腺体结构紊乱，可见背靠背、共壁现象；②急性胃溃疡的溃疡底部无浸润性生长的肿瘤细胞，而胃癌的溃疡底部可见肿瘤细胞浸润至黏膜下层及更深层组织，常伴有纤维组织增生及反应性间质改变；③免疫组化及分子检测：急性胃溃疡无肿瘤相关抗原（如CEA、Her-2）的异常表达，无基因突变（如TP53、KRAS突变），而胃癌常出现上述标志物的异常表达及基因突变。3.观察HE染色切片（编号C-05），标本为甲状腺手术切除组织，镜下见甲状腺组织内有一个直径约3cm的结节，结节边界清楚，有完整纤维包膜，结节内滤泡大小不一，部分滤泡扩张，充满嗜酸性胶质，部分滤泡上皮细胞呈立方或柱状，细胞核形态规则，无明显异型性，结节内外甲状腺组织形态差异明显，结节外甲状腺组织呈弥漫性增生改变。请判断病变类型，写出4项诊断依据，并说明该病变与甲状腺乳头状癌的鉴别要点。答案：病变类型为甲状腺腺瘤（滤泡型）。诊断依据：①肿瘤为单发结节，有完整纤维包膜，与周围甲状腺组织分界清楚；②结节内滤泡形态多样，大小不一，部分滤泡扩张充满胶质，部分滤泡上皮细胞增生呈立方或柱状，符合滤泡型腺瘤的组织学特征；③肿瘤细胞形态规则，细胞核无明显异型性，未见核沟、核内包涵体等恶性征象；④结节外甲状腺组织呈弥漫性增生，提示为结节性甲状腺肿背景下发生的腺瘤，两者存在形态学差异，支持腺瘤的诊断。与甲状腺乳头状癌的鉴别要点：①甲状腺乳头状癌无完整包膜，常呈浸润性生长，可侵犯周围甲状腺组织及血管、神经；甲状腺滤泡型腺瘤有完整包膜，无浸润性生长；②甲状腺乳头状癌的肿瘤细胞核具有特征性改变，如核大、淡染、核沟、核内包涵体，而滤泡型腺瘤细胞核形态规则，无上述特征；③甲状腺乳头状癌常可见砂粒体（钙化小体），滤泡型腺瘤一般无砂粒体；④免疫组化：甲状腺乳头状癌TTF-1、TG阳性，且常伴有BRAFV600E突变，而滤泡型腺瘤TTF-1、TG阳性，但一般无BRAFV600E突变，分子检测可辅助鉴别。4.观察HE染色切片（编号D-07），标本为肺穿刺活检组织，镜下见肺组织内有多个大小不一的结节，结节内细胞呈梭形，细胞核大、深染，核仁明显，核分裂象易见（约5个/10HPF），细胞排列成束状、编织状，结节周围肺组织可见纤维化及淋巴细胞浸润，免疫组化结果显示：Vimentin（+）、CD34（+）、SMA（-）、Desmin（-）、Ki-67（30%+）。请判断病变类型，写出3项诊断依据，并说明该病变与肺鳞癌的鉴别要点。答案：病变类型为肺孤立性纤维性肿瘤（低度恶性）。诊断依据：①镜下见肿瘤细胞呈梭形，排列成束状、编织状，符合孤立性纤维性肿瘤的细胞形态及排列方式；②免疫组化Vimentin阳性、CD34阳性，是孤立性纤维性肿瘤的典型免疫表型；③Ki-67增殖指数约30%，核分裂象约5个/10HPF，提示肿瘤细胞有一定增殖活性，但尚未达到高度恶性标准，符合低度恶性孤立性纤维性肿瘤的特征。与肺鳞癌的鉴别要点：①组织形态：肺鳞癌细胞多为多边形或梭形，可见细胞间桥、角化珠等鳞癌特征性改变，肿瘤细胞常排列成巢状、片状，而孤立性纤维性肿瘤细胞无细胞间桥及角化珠，排列方式多为束状、编织状或杂乱状；②免疫组化：肺鳞癌CK、P63、CK5/6阳性，CD34阴性，而孤立性纤维性肿瘤Vimentin、CD34阳性，CK、P63阴性；③分子改变：肺鳞癌常伴有TP53、CDKN2A等基因突变，孤立性纤维性肿瘤常存在NAB2-STAT6融合基因，分子检测可明确鉴别。5.观察HE染色切片（编号E-09），标本为肾穿刺活检组织，镜下见肾小球体积增大，肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚，六胺银染色显示基底膜呈“梳齿状”改变，Masson三色染色见基底膜外侧有嗜复红物质沉积，肾小管上皮细胞出现颗粒样变性，肾间质可见少量淋巴细胞浸润。请判断病变类型，写出其电镜下特征，并说明该病变与膜增生性肾小球肾炎的鉴别要点。答案：病变类型为膜性肾小球肾炎（Ⅰ期）。电镜下特征：肾小球毛细血管基底膜上皮下可见电子致密物沉积，基底膜向外侧增生，形成“钉突”样结构，钉突逐渐包绕电子致密物，后期电子致密物可被溶解吸收，基底膜呈弥漫性增厚，肾小球足突广泛融合、消失。与膜增生性肾小球肾炎的鉴别要点：①组织形态：膜增生性肾小球肾炎可见肾小球系膜细胞及基质弥漫性增生，插入到基底膜与内皮细胞之间，六胺银染色显示基底膜呈“双轨征”，而膜性肾小球肾炎无系膜细胞及基质的明显增生，主要表现为基底膜弥漫性增厚及钉突形成；②免疫荧光：膜性肾小球肾炎免疫荧光显示IgG、C3沿肾小球毛细血管壁呈颗粒状沉积，膜增生性肾小球肾炎则多表现为IgG、C3沿毛细血管壁及系膜区呈颗粒状沉积，部分病例可见补体成分的广泛沉积；③电镜表现：膜增生性肾小球肾炎电镜下可见内皮下或系膜区电子致密物沉积，部分病例可见上皮下电子致密物，而膜性肾小球肾炎主要为上皮下电子致密物沉积，无内皮下或系膜区的明显电子致密物。6.观察HE染色切片（编号F-11），标本为乳腺手术切除组织，镜下见乳腺导管内有大量异型细胞增生，细胞呈筛状、乳头状及实性排列，细胞核大、深染，核仁明显，核分裂象易见，异型细胞局限于导管内，未突破基底膜，导管周围可见少量淋巴细胞浸润，免疫组化结果显示：ER（+，80%）、PR（+，60%）、Her-2（1+）、Ki-67（10%+）。请判断病变类型，写出3项诊断依据，并说明该病变与乳腺浸润性导管癌的鉴别要点。答案：病变类型为乳腺导管原位癌（中级别）。诊断依据：①异型细胞局限于乳腺导管内，未突破基底膜，无间质浸润；②肿瘤细胞排列多样，可见筛状、乳头状及实性排列，细胞核异型性明显，核分裂象易见，符合导管原位癌的组织学特征；③免疫组化ER、PR阳性，Her-2阴性，Ki-67增殖指数约10%，提示肿瘤细胞为激素受体阳性型，增殖活性中等，符合中级别导管原位癌的免疫表型及增殖特性。与乳腺浸润性导管癌的鉴别要点：①浸润性导管癌可见肿瘤细胞突破基底膜，向导管周围间质内浸润性生长，形成不规则的癌巢或腺体，而导管原位癌肿瘤细胞始终局限于导管内，基底膜完整；②浸润性导管癌常伴有间质反应性增生，如纤维组织增生、淋巴细胞浸润等，且可侵犯周围乳腺小叶结构，导管原位癌导管周围间质反应较轻，一般不侵犯小叶结构；③免疫组化：两者ER、PR、Her-2表达可相似，但浸润性导管癌常出现E-钙粘蛋白表达下调或缺失，而导管原位癌E-钙粘蛋白表达通常正常，可辅助判断是否存在浸润。7.观察HE染色切片（编号G-13），标本为肝脏穿刺活检组织，镜下见肝细胞弥漫性肿胀，细胞质疏松呈网状，部分肝细胞体积增大，细胞质内出现大小不等的空泡，空泡边界清楚，细胞核被挤压至细胞一侧，肝窦受压变窄，汇管区可见少量淋巴细胞及单核细胞浸润。请判断病变类型，写出其病因分类，并说明该病变与肝细胞脂肪变的鉴别要点。答案：病变类型为肝水样变性（细胞水肿）。病因分类：①感染性因素：如病毒性肝炎、细菌性肝炎等，病原体及其毒素损伤肝细胞细胞膜，导致细胞内水分潴留；②中毒性因素：如酒精、药物、化学毒物等，可直接损伤肝细胞线粒体，影响能量代谢，导致钠钾泵功能障碍；③缺血缺氧性因素：如心力衰竭、休克等，导致肝细胞血液供应不足，缺氧引起细胞代谢紊乱，水分进入细胞内；④代谢性因素：如糖尿病、肥胖等，导致肝细胞代谢负荷过重，细胞内水分代谢失衡。与肝细胞脂肪变的鉴别要点：①组织形态：肝细胞脂肪变的细胞质内可见大小不等的脂滴空泡，苏丹Ⅲ染色呈橘红色，苏丹Ⅳ染色呈红色，空泡内为脂肪成分，而肝水样变性的细胞质内为淡红色疏松网状结构，苏丹染色阴性，空泡内为水分及电解质；②电镜表现：肝细胞脂肪变的细胞质内可见脂滴，而肝水样变性的肝细胞内质网扩张、线粒体肿胀，细胞质内可见大量水分积聚形成的空泡；③病因及预后：肝细胞脂肪变多与脂质代谢紊乱有关，早期病变可逆，长期可发展为脂肪性肝炎、肝硬化，而肝水样变性多与感染、中毒、缺血缺氧有关，去除病因后多可恢复正常，若病情进展可发展为肝细胞坏死。8.观察HE染色切片（编号H-15），标本为阑尾手术切除组织，镜下见阑尾黏膜上皮坏死、脱落，阑尾壁各层均有大量中性粒细胞浸润，阑尾肌层部分肌纤维坏死，浆膜层可见纤维素性渗出及中性粒细胞浸润，阑尾腔内充满脓液。请判断病变类型，描述其病理发展过程，并说明该病变与阑尾黏液囊肿的鉴别要点。答案：病变类型为急性化脓性阑尾炎（全腹膜炎型）。病理发展过程：①急性单纯性阑尾炎：阑尾黏膜层出现中性粒细胞浸润，黏膜上皮坏死、脱落，阑尾壁轻度水肿，此为病变早期；②急性化脓性阑尾炎：炎症向阑尾壁深层发展，阑尾壁各层均有大量中性粒细胞浸润，阑尾腔内积脓，阑尾肿胀明显，浆膜层出现纤维素性渗出；③急性坏疽性阑尾炎：阑尾壁血液循环障碍，出现缺血坏死，阑尾呈紫黑色，易发生穿孔；④阑尾穿孔后可导致弥漫性腹膜炎，脓液扩散至腹腔，引起腹膜炎症反应。与