医院安全管理制度 (二)

医院安全管理制度

医院安全管理制度1

一、用户管理制度：

1、信息科不得向任何人透漏员工的账号和密码。

2、医院员工对本人账号和密码必须遵守以下规定：

(1)新员工凭人事科报到单，到信息科配置账号和密码；员工离

院时：到信息科注销账号和密码；人事科凭信息科“已注消账号和

密码”的依据同意员工调出或离院；财务科凭信息科”已注消账号

和密码”的依据结付相关费用。

(2)员工不得将本人的账号和密码告诉其他人或写在任何其他人

可得到的书面资料上，并每隔60天定期修改密。码，对有疑问的密

码应及时修改。

(3)任何人员不得使用他人的账号和密码，也不得将工作范围内

可接触到的数据告诉其他任何未经授权的人员，并在离开终端时及

时退出计算机系统C

(4)密码可以是字母与数字的组合。

二、系统操作分级管理制度

1、本院系统管理首先确定为管理对象重要级别。从1-3级别区

分，以一级为最高等级。不同的级别制定相应的密码权限安全管理

方案。

2、一级设备为主数据库服务器和核心网络设备。这些设备的。

密码保存人为信息科主任与服务器管理员。所能操作人员仅限于服

务器最高权限的管理员。采取统一入口管理。对于一些重大操作，

必须有文字记录。

3、二级设备主要是普通服务器、接入交换机和数据库密码。密

码保存人为信息科主任与信息科工作人员。对于一些重大操作，必

须有文字记录。

4、三级设备为安装在各使用部门的电脑，密码由相关科室设备

负责人自行保管。

5、对于设备具体分级细则，在遵循以上原则的情况下，细节由

信息科内部协商判断而制定。

6、对于密码，数据泄露，造成业务中断，或相关私密数据泄露。

将临时通过技术手段保护与监控相应设备。待问题解决后。整理所

有相关数据整理后，上报医院存档。

三、网络运行监控、防病毒防入侵、桌面管理措施

1、为了保护我院数据与网络的安全，保证网络的正常运行，促

进网络更好的应用和发展，制定本制度。

2、利用防火墙将内部网络、Internet外部网络、DMZ服务区、

安全监控与备份中心进行有效隔离，避免与外部网络直接通信。

3、利用防火墙建立网络各终端和服务器的安全保护措施，俣证

系统安全。

4、利用防火墙对来自外网的服务请求进行控制，使非法访问在

到达主机前被拒绝C

5、利用防火墙使用IP与MAC地址绑定功能，加强终端用户的

访问认证，同时在不影响用户正常访问的基础上将用户的访问权限

控制在最低限度内。

6、利用防火墙全面监视对服务器的访问，及时发现和阻止非法

操作。

7、利用防火墙及服务器。上的审计记录，形成一个完善的审计

体系，建立第二条防线。

8、根据需要设置流量控制规则，实现网络流量控制，并设置基

于时间段的访问控制。

9、对网络边界点的数据进行检测，防止黑客的入侵；

10、对服务器的数据流量进行检测，防止入侵者的蓄意破坏和

篡改;

11、监视内部用户和系统的运行状况，查找非法用户和合法用

户的越权操作；

12、对用户的非正常活动进行统计分析，发现入侵行为的规律;

13、实时对检测到的入侵行为进行报警、阻断，能够与防火墙/

系统联动；

14、对关键正常事件及异常行为记录日志，进行审计跟踪管理。

15、进行统一的安全策略管理和集中的防病毒监控。安装防病

毒系统，支持在Wi:idows7和MSE_chang6等各种主流系统上实现防

病毒保护，实时监视系统病毒活动全面查杀病毒、蠕虫、木马、恶

意Java/Active_程序等，提供灵活多样的病毒修复和处理方法，其

病毒检测处理技术处于业界领先地位。

16、内外网物理隔离，在内网客户端上，禁止使用USB存储。

设备。

为了加强医院安全管理，依据有关法律、法规，制定本制度建

立以院长和各部门负责人组成的安全工作小组，设立安全联络员，

监督和检查医院安全工作事关全院各项工作，人人有责。

四、医院安全包括一般安全和医疗安全。

一般安全:

1、工作人员必须提高必须提高警惕；做好防火，防盗，防破坏

工作；

2、下班前要检查：门窗是否关好，水笼头是否拧紧，电源是否

切断。

3、加强对医院各种设施的管理，防止出现损坏现象。加强医院

内的治安工作，为了能给病人提供比较好的环境。

医疗安全：

1、加强职业道德教育，认真学习《医务人员医德规范及实施办

法》，认真履行《执业医师法》第二十二条规定的五项义务。

2、严格遵守《医疗事故处理条例》第二章规定的医疗事故预防

与处置的各项规定，严格做到本章所规定的一个必须，一个严禁和

二十三个应当履行的职责。

3、医院医疗服务质量监控专职人员，要在分管院长领导下，在

医务科的指导下，认真履行《医疗事故处理条例》第七条规定的职

责。

4、加强经常性的医疗安全教育，强化医务人员的岗位责任制，

特别强调要履行以下职责：

(1)、门(急)诊工作坚持首诊、首问负责制；

任何医务人员不得在院内拒绝对患者的急救处置;

（2）、临床科室认真执行三级医师查房制度，及时、准确无误

地处理各项医嘱，严格遵守《病历书写基本规范（试行）》，提高

病历书写质量；

（3）、医院抢救设备完好率100%,捡救药品齐全，不断加强

医务人员的急救技术培训；

（4）、一、二线值班人员必须坚守工作岗位，尽职尽责地做好

本职工作；

（5）、各科室对就诊、会诊、检查、治疗的病人，要按轻重缓

急区别对待，不得推诿病人而延误救治；

（6）、施行手术、特殊检查、特殊治疗、输血、麻醉等操作之

前，必须依据《医疗事故处理条例》第十一条履行告知义务；

并依据《病历书写基本规范（试行）》第十条规定取得当事人

签字同意；

（7）、严格执行《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构

病历管理规定》，医务人员不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料,

严格防止任何人抢夺或盗窃病历资料；

（8）、药剂人员要严格执行《药品管理法》和处方管理制度，

检验、放射、功能检查等科室都要严格遵守本科室的工作制度，高

标准地做好工作；

（9）、加强进修、实习医生及试用期医务人员的管理。

五、依法处理医疗争议，并依法处理医疗事故当事科室及人员。

第一条【消防安全责任】

医院应依法建立并落实逐级消防安全责任制，明确各级、各岗

位消防安全责任人及工作职责。

医院的主要负责人为消防安全责任人，对本单位的消防安全工

作全面负责，统筹安排消防安全管理工作。

医院或消防安全责任人应当确定一名分管消防安全工作的.院领

导为消防安全管理人，负责组织实施日常消防安全管理工作，主要

履行制定落实消防安全制度，组织开展防火巡查检查、火灾隐患整

改、消防安全宣传教育培训、灭火和应急琉散演练等职责。

第二条【管理人员及部门】

医院应当确定专（兼）职消防管理人员，住院床位在50张以上

的医院应当确定消防工作归口管理职能部门。

一级医院应确定专（兼）职人员不少于1人，二级医院应确定

专（兼）职人员不少于2人，三级医院应确定专（兼）职人员不少

于3人。

各科室、独立妁门诊部、卫生所（室）、诊所应当确定专（兼）

消防管理人员，每天上班前、下班后负责检查和整改本科室、本场

所火灾隐患。

消防工作归口管理职能部门、专（兼）职消防管理人员在消防

安全责任人或者消防安全管理人的领导下，具体实施消防安全管理

工作。

第三条【防火巡查】

医院应当开展日常防火巡查工作，并明确巡查的重点和人员。

医院住院楼（部）、门诊部等白天应当每两小时至少开展一次

防火巡查，住院楼（部）、急诊部夜间应当至少开展两次防火巡查,

其他场所每日应当至少开展一次防火巡查。重点巡查以下内容：

（一）用火用电用油用气有无违章情况；

（二）安全出口、疏散通道是否畅通，安全疏散指示标志、应

急照明是否完好；

（三）消防设施、器材和消防安全标志是否在位、完整；

（四）消防控制室和住院楼（部）、门诊部、药品库房、实验

室、供氧站、高压氧舱、胶片室和锅炉房、发电机房、配电房、消

防水泵房等消防安全重点部位人员是否在岗在位；

（五）常闭式防火门是否处于关闭状杰，防火卷帘下是否堆放

物品影响使用；

对巡查中发现的问题要及时处理，不能及时处理的要及时上报,

落实整改和防范措施。

第四条【防火检查】

医院消防安全责任人或管理人应当每月至少组织开展一次有各

部门、各科室负责人参加的防火检查，重点检查以下内容：

（一）消防安全制度落实情况：

（二）日常防火巡查工作落实情况；

（三）重点工种人员及其他医护人员消防知识掌握情况；

（四）消防控制室和消防安全重点部位的管理情况；

（五）消防设施设备运行和完好有效情况；

（六）电气线路、燃气管道定期检查情况；

（七）火灾隐患整改和防范措施落实情况。

对发现的消防安全问题，应当督促整改。

第五条【消防控制室、设施维保检测及安全评估】

医院应当对依照规定依照规定对建筑消防设施、器材进行维护

保养和检测，确保完好有效。对设有自动消防设施的，医院应当委

托有资质的消防技术服务机构对建筑消防设施进行维保、检测，单

项检查每月至少1次，联动检查每季度至少1次，自动消防设施每

年至少全面检测1次。

消防控制室应当实行24小时值班，每班不少于2人。值班人员

应持证上岗，熟悉应急处置程序，能熟练操作消防设施。消防控制

室内应保存竣工后的总平面布局图、建筑消防设施平面布置图、系

统图及安全出口布置图等纸质或电子档案资料。

属于火灾高危单位的医院，应当委托有资质的消防技术服务机

构每年至少开展1次消防安全评估，并针对评估结果加强和改进消

防安全工作。

第六条【消防安全标识化管理】

医院消防设施设备、器材等应实行标识化管理。

消防设施设备及器材要设置规范、醒目的标识并用文字或图例

标明操作使用方法；在楼层显著位置应设置本楼层疏散指示图，在

病房门后应设置疏散逃生线路示意图；在消防安全重点部位的显著

位置和疏散通道、安全出口等处应设置消防警示、提示标识；在主

要消防设施设备上应张贴维护保养、检测单位和维护保养、检测情

况。

第七条【消防安全宣传教育】

医院应当每半年至少开展1次全员消防安全教育培训，医护人

员上岗前、转岗前应进行岗前消防安全培训。所有医护人员应懂得

本单位、本岗位的火灾危险性和防火措施，会报警、会扑救初起火

灾，会疏散逃生自救。

医院对入院治疗的病员和陪护人员应及时开展入院消防安全提

不O

第八条【志愿消防队】

医院应建立志愿消防队伍，消防队员的数量不应少于本单位从

业人员数量的30%,并能保证每班次随时能够出动足够的灭火救援

力量。志愿消防队应配备必要的消防装备和灭火器材，并定期开展

训练。

第九条【灭火和应急疏散预案及演练】

医院应当制定灭火和应急疏散预案，并每半年至少演练一次。

各科室、住院部、门诊楼、药品库房、实验室、供氧站、高压

氧舱、胶片室和锅炉房、配电房等应分别制定针对性的预案。预案

应明确每班次每岗位的报警、疏散、扑救初起火灾的任务分工和职

责要求，并定期组织演练。

第十条【禁止性条款】

严禁下列行为：

（一）擅自使用未经消防验收或消防峻工验收备案抽查合格，

及不符合消防技术标准的建筑、场所；

（二）违规新建、扩建、改建（含室为外装修、建筑保温、用

途变更）；

（三）采用易燃、可燃夹心彩钢板作室内分隔或搭建临时建筑;

（三）擅自停用、关闭消防设施设备：

（四）锁闭、遮挡安全出口，占用、堵塞疏散通道、消防车通

道和消防扑救场地：

（五）违规储存、使用易燃易爆危险品，病房楼内使用液化石

油气；

（六）私拉乱接电气线路，使用非医疗大功率用电设备；

（七）室内吸烟和违章使用明火。

（八）在门诊楼、住院楼（部）的外窗设置铁栅栏等障碍物。

医院安全管理制度2

安全用电、节约用电是医院安全节能工作的重要组成部分，是

医院健康持续发展的必要保障，为加强管理，明确要求，规范各类

用电行为，特制定本安全节约用电管理制度。

一、医院科室安全用电管理由医院后勤部门负责，科室的所有

外线电源线路的设计、施工、检查、验收、维护均由总务科统一办

理。未经总务科审批的用电项目，必须经总务科重新审查、验收后,

才能投入使用，否则，应无条件拆除。

二、科室电源输入线路一律由总务科直接组织施工，任何部门

均不得自行接线接电。室内电路新增加设备有总务科统一组织施工。

安排有执照的电工施工，无电工执照的人员不准安装电源线路。

三、电源线路在设计时，必须充分考虑发展的需要，使电路有

足够的剩余容量。对陈旧老化、超负荷的电源线路，必须有计划地

逐步更换。一时难于更换的，必须在确保安全的条件下，采取特别

防护措施，否则，必须暂停使用。

四、电源线路必须安装可靠的保险装置，并正确使用保险丝，

确保用电安全。禁止使用铜线和其它非专用金属线当保险丝使用。

五、科室和宿舍安装使用大容量的电器设备，必须经院领导批

准，擅自安装使用的予以没收。凡电源线路容量不允许安装使用大

容量用电器的.地方，一律禁止安装使用。

六、所有电路安装、电器操作的人员，都必须经过专业培训，

考试合格后，才能上岗。接触电源必须有可靠的绝缘措施，并按规

定严格进行检查，防止触电事故的发生。

七、所有用电场所必须执行“人走电关”的规定，人员离开用

电场所或电器设备不使用时，要关闭总电源。24小时用电的设备，

必须有专人值班，随时掌握用电的安全情况。各行政科室、走廊等

场所的照明设备要根据医院实际情况及时关闭，坚决杜绝“白昼灯”

和“长明灯”现象c计算机、打印机、饮水机、空调、等电源由各

部门负责人或指定负责人在下班后关闭电源，如后面的人要继续使

用，则谁用谁关掉C

八、电器在使用过程中，发生打火、异味、高热、怪声等异常

情况时，必须立即停止操作，关闭电源，并及时找电工检查、修理,

确认能安全运行时，才能继续使用。

九、科室装修时，电源线路必须由专业电工设计、施工，并充

分考虑电源容量和线路安全，加装漏电保护装置，禁止私拉乱接电

源线路。

十、安全用电必须坚持定期检查制度，总务科会同有关部门，

每年组织1〜2次检查，各部门每月要进行一次检查，总务科安排巡

查人员每天进行一次检查，对不安全隐患及时整改。

十一、任何部门和个人都必须严格遵守安全用电规则，严禁私

拉乱接电源，严禁违章违规使用电器，严禁电源线路超负荷使用。

对于违规违章用电的单位和个人，科室员工都有检举和监督的义务。

十二、违反上述规定，根据情节按有关规定给予经济处罚，违

反规定造成人身伤亡和设备、财产损失的，将根据情节和损失程度

给予罚款、赔偿处分，直至移送司法机关追究其刑事责任。医院安

全管理制度3

1.网络安全管理制度

1.1医院信息系统的建设和应用，应遵守国家有关计算机管理

规定。

1.2医院信息系统实行安全等级保护和用户使用权限控制。安

全等级和用户使用权限由网络管理室负责制定和实施。

1.3网络管理室机房符合国家相关标准与规定。

1.4实施病房维修、改造及其他活动，不得危害医院信息网络

系统的安全。对于无法避免而影响网络系统设施安全的作业，须事

先通知网络管理室，经网络管理室主任同意并采取相应的保护措施

后，方可实施作业C

1.5医院信息系统的使用部门和个人，都必须遵守计算机安全

使用规则，以及有关操作规程和规定。

1.6在使用信息系统中遇到的问题，科室主任应当立即向网络

管理室报告。

1.7对计算机病毒和危害网络系统安全的其他因素的防范工作,

由网络管理室负责处理。

1.8禁止业务网络与互联网或与院外其他公共网络直接连接。

2.网络安全管理规定

2.1网络系统的安全管理包括系统数据安全管理和网络设备设

施安全管理。

2.2网络系统由专人负责管理和维护，网络管理室负责建立健

全医院信息系统的各种管理制度。

2.3设立网络管理员，负责注册用户、设置口令、授予权限、

重点对系统软件进行调试，并协调实施。

2.4对服务器采取严格保密防护措施，防止非法用户侵入。系

统密码、密钥、技术资料等由指定专人保管。

2.5系统应有切实可行的可靠性措施，服务器、核心交换机设

备须有备份，出现故障能够及时切换，确保系统不间断运行。

2.6所有进入网络使用的.存储介质，必须经过严格杀毒处理,

确保网络运行安全°

2.7网络系统所有设备的配置、安装、调试必须指定专人负责,

其他人员不得随意拆卸和移动。

2.8所有操作人员必须严格遵守计算机及相关设备的操作规程,

禁止无关人员在工作站上进行操作。

2.9保持机房整洁卫生，并做好防尘、防火、防水、防触电、

防磁、防辐射、防雷击等安全防护工作。

2.10计算机工程技术人员负责监督和制止一切违反安全管理

的行为。

3.网络安全监督制度

3.1网络管理室负责监督、检查、指导医院信息系统安全等级

保护工作，查处危害医院信息系统安全的违规行为。

3.2网络管理室工作人员发现医院信息系统安全隐患时，应立

即上报网络管理室主任，同时采取有效措施积极处理。

3.3履行医院信息系统安全保护工作的其他监督职责。

4.人员培训制度

4.1设立计算机培训教室。所配机器数量要满足全院人员培训

需要。

4.2制定培训计划，并严格按计划实施培训。所有计算机操作

人员都要经过培训合格后方可上机操作。

4.3操作人员要掌握计算机基本知识和基本操作技能，严格按

照计算机操作规程和应用系统要求进行操作。

微机使用管理规定

L微机要严格按照开、关机操作规程进行操作。

2.保持微机周围环境整洁，卫生良好，要定期对机器进行清洁、

保养工作，不得在微机及打印机上堆放物品以免影响散热及使用。

3.为保障网络畅通，不得移动、撕拽网线及其他微机用线路设

备。

4.爱护医院公共财物，尽量节约打印纸张，不得私自打印与工

作无关的文件，做好防火、防盗工作。

5.微机如更换耗材、发生问题或故障，须通知网络管理室人员

进行处理，任何人不得私自调整、拆修。医院安全管理制度4

为加强对医院危险化学品的安全管理，防止安全事故发生，根

据《中华人民共和国安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》

等法律法规，结合医院实际，特制订本制度。

一、危险化学品是指具有毒害、腐蚀、爆炸、燃烧、助燃等性

质，对人体、设施、环境具有危害的剧毒化学品和其他化学品。

二、危险化学品的采购原则上由使用单位提出计划，采购部负

责实施采购。

三、危险化学品的供应商应当具备危化品生产或销售资质，其

提供的产品符合国家有关技术标准和规范。严禁向无生产或销售资

质的单位采购危化品。危化品凡包装、标志不符合国家标准规范

（或有破损、残缺、渗漏、变质、分解等现象）的，严禁入库存放。

四、严格控制采购和存放数量。危险化学品采购数量在满足生

产的前提下，原则上不得超过临时存放点的核定数量。危化品的存

放数量由医院办公室负责核定，严禁超量存放。

五、建立危险化学品管理档案。采购部应当建立危化品的管理

档案，建立管理制度，加强对供应商以及危化品的日常安全管理，

认真做好物资的检验和交付记录。

六、危险化学品的存放应严格遵循分类、分项、专库、专储的

原则。

七、危险化学品存放点应有醒目的职业健康安全警示标志，建

立完善的安全管理制度，做到帐物相符，发现问题及时处置和二报。

九、医院危险化学品安全管理执行分级责任制管理，部门和科

室负责人为安全管理责任人。使用部门和科室对危化品安全管理具

体负责；危化品的'使用科室根据生产需要制定需求计划，说明危化

品的存放时间、地点、用量，经主管领导批准后领取。完善医院、

人保科、业务管理部门、使用科室四种安全检查工作制度。人保科、

医教科、药械科对相应使用危化品科室进行督导、监管工作，对于

存在的不安全隐患，应立即下发整改通知书，对检查情况并作出分

析评价（质量控制），上报医院，分析医院危化品安全管理情况。

十、危险化学品必须建立严格的“收支库存账目”。保管人员

每周应将危险品的购、用、存的数量清理一次，实行双人收发、双

人记账、双人双锁，必须随用随领，领取的数量不得超过当班用量,

当次没用完的及时退回库房保管的办法，确保安全使用。

十一、危险化学品及其用后的包装箱、纸袋、瓶桶等，必须严

加管理，统一回收c任何单位和个人不得随意倾倒危化品及其包装

物。

十二、凡违反本制度相关规定的责任人员，医院将视情节在绩

效工资分配中给予处罚。医院安全管理制度5

第一章总则

第一条目的

为加强医院对有限空间作业的安全管理，保证进入有限空间人

员的安全与健康，预防和控制中毒、窒息、火灾、爆炸等生产安全

事故的发生，根据国家有关法规标准和医院相关文件，制定本制度

第二条术语

（一）有限空间：是指封闭或部分封闭，进出口较为狭窄有限,

未被设计为固定工作场所，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃

易爆物质积聚或氧含量不足的空间。

（二）有限空间分为以下三类：

1、封闭、半封闭设备，如：储罐、反应塔、冷藏车、沉箱及锅

炉、压力容器、浮筒、管道、槽车等。

2、地下有限空间，如：地下管道、地下室、地下仓库、地二工

事、暗沟、隧道、涵洞、地坑、废井、地窖、沼气池及化粪池、下

水道、沟、井、池、建筑孔桩、地下电缆沟等。

3、地上有限空间，如：储藏室、酒槽池、发酵池、垃圾站、温

室、冷库、粮仓、封闭车间、试验场所、烟道等。

（三）有限空间作业：是指作业人员进入有限空间实施的作业

活动。

第三条相关文件

《工作场所有害因素职业接触限值-化学有害因素》

《安全标志及其使用的导则》

《安全防护报警用具管理制度》

《安全检查管理制度》

《应急准备与响应管理程序》

《安全培训教育管理制度》

《厂区动火作业管理规定》

第四条本制度适用于公司所属各单位对有限空间及有限空间作

业的安全管理。

第二章职责

第五条后勤部门是医院有限空间作业的安全监督管理单位，负

责组织建立医院《有限空间及安全要求清单》（以下简称《有限空

间清单》），负责对有关检测设备及应急设备的配备、管理和使用

情况进行监督检查，负责组织各单位制定有限空间作业安全技术操

作规程，负责组织单位开展有关培训教育、制定有关应急预案，负

责对检测单位开展检测工作进行指导和监督管理，负责一级危险有

限空间作业的审批，负责对公司有限空间及有限空间作业安全管理

情况进行监督检查与考核。

第六条技术支持部、安全管理部负责协助《有限空间清单》，

负责组织配备、管理、检定和维护有关检测设备及应急设备，负责

组织配置有限空间作业安全告知牌，负责对工程施工过程中有关有

限空间作业的安全管理。

第七条后勤管理部门负责与有限空间作业有关的的动火作业的

审批和安全监督管理工作。

第八条各单位是本单位有限空间和有限空间作业的安全责任单

位，负责对本单位危险有限空间作业的申报工作，负责组织开展有

限空间作业实施前和过程中的管理工作，安环部负责建立本单位有

限空间作业安全技术操作规程、应急预案等有关规章制度并组织实

施，负责组织开展有限空间相关的培训教育和应急演练工作。

第三章有限空间管理

第九条医院对有限空间实行危险分级管理。根据有限空间内部

已聚集或可能聚集的有毒有害、易燃易爆物质种类和含量、入内作

业的频繁程度以及可能导致事故的严重程度等因素，将有限空间分

为一级危险有限空间、二级危险有限空间、三级危险有限空间。第

十条安全部参照本制度第二条、第九条之规定，结合医院实际情况,

具体拟定医院有限空间危险级别判定标准。

第十一条安全管理部负责将有限空间危险级别判定标准下发各

单位，并组织其按标准开展本单位有限空间识别和危险级别判定工

作。各单位按要求组织有关安全、生产、设备、技术管理人员及一

线职工共同识别、讨论、判定形成本单位的《有限空间清单》，并

上报安全部。

第十二条安全部对各单位上报的《有限空间清单》进行补充、

审核、确认，报医院领导同意批准后，形成医院《有限空间清单》，

由安全部门下发各单位执行备案。

第十三条安全部门应按照《安全标志及其使用的导则》等有关

标准，组织各单位在有限空间入口处或醒目处设置“有限空间作业

安全告知牌”，并予以协助和监督指导。告知牌内容应包括警示标

志、作业现场危险性、安全操作注意事项、危险有害因素浓度要求、

应急处置措施和联系方式等。各单位应在日常加强对告知牌的维护

和管理，保持其清晰、完好，并教育和督促职工严格执行告知牌所

告知的要求。

第十四条各单位对有限空间控制应按照“优先综合治理、其次

封闭隔离、而后作业控制”的原则进行，具体控制措施及其先后顺

序如下：

（一）采取技术革新、设备改造等措施从本质上减少或消除有

限空间。

（二）采取改进作业组织、封闭隔离等措施，减少或消除有限

空间作业。

（三）按照本制度及有关规定、规程对有限空间作业过程进行

控制。

第十五条医院《有限空间清单》形成或集中更新后，技术支持

部、安全管理部应组织有关单位共同研究讨论技术设备改造、作业

组织改进、封闭隔离等措施的可行性，必要时应形成改造计划、改

进方案等报医院主管领导批准后予以实施。

第十六条各级《有限空间清单》均应实行动态管理。各单位应

坚持在日常持续关注、不断识别并及时上报安全部门进行增减和完

善。管理部应组织相关部门和单位进行一次集中识别、判定，并按

程序更新各级《有限空间清单》。

第四章有限空间作业管理

第十七条有限空间作业应严格执行“先检测、再审批、后作业”

的程序，作业中还应根据作业环境可能发生的变化实施持续检测或

动态检测。在未准确测定氧气含量、有害气体、可燃性气体、粉尘

的浓度前，及经检测上述物质浓度不达标或超标而未采取有效的'防

控手段时，严禁进入该场所。

第十八条有限空间作业必须办理《有限空间作业票》（以下简

称《作业票》，《作业票》办理程序如下：

（一）检修维护单位作业负责人向安全部门提出申请，安全部

门接到申请后应根据医院《有限空间清单》和现场实际情况作出是

否具备基本作业安全条件的定性结论，并告知作业负责人。如结论

为“否”，则本流程终止，不得作业。如结论为“是”，安全部门

则应向作业负责人发放空白《作业票》并指导其填写。

（二）对于一级危险有限空间，作业负责人应通知运行部进行

检测。对于二、三级危险有限空间，由作业负责人通知当班值安排

人员进行检测。

（三）检测完成后，检测人员将检测结果和检测结论填入《作

业票》中，签字确认，并将检测时所取样品封存保管（样品至少保

留8小时）。

（四）检修维护作业安全管理人员、作业负责人共同确定、安

排好作业监护人，向作业人员、监护人员交代必要的安全知识、气

防知识、器具使用及急救常识，并组织落实防护措施。交代完毕、

防护措施落实后，作业人、监护人共同在《作业票》中签字确认。

（五）检测合格、措施落实到位后，作业负责人在《作业票》

上签署意见，并将《作业票》报审批单位签字批准后，方可开始作

业。其中一级危险有限空间《作业票》由科室审批，二级和三级危

险有限空间《作业票》由安全部门审批。

第二十条《作业票》管理要求

（一）作业票共四联，第一〜三联分别由中控室、作业负责人

（或监护人）、作业人在作业过程中随身携带，第四联由审批单位

留存备查（保存期1年）。

（二）《作业票》要有明确的起止时间和作业详细地点、部位,

作业期间应根据有限空间内介质的危险程度，确定检测分析的时间

间隔和作业票的有效时限。作业时限要求一般为：一级危险有限空

间作业不应超过4小时，每隔4小时

,安环部应进行一次复查并在《作业票》中注明，作业过程间

断超过1小时应重新办理《作业票》。二级、三级危险有限空间连

续作业通常不超过8小时，装置（设备）全面停工（停车）检修期

间不超过24小时，作业过程间断超过4小时应重新检测分析，超过

8小时应重新办理《作业票》。

第二十一条检测分析单位应具备较高的检测分析能力、安全防

护能力和应急处置能力，取样要具有代表性，在进行检测分析时要

确保自身安全，必要时应佩戴隔离式呼吸器。检测过程中，单位安

全管理人员、作业负责人等相关人员应在现场进行监护。

第二十二条作业负责人能力要求和职责

（一）了解整个作业过程中存在的危险危害因素和防范措施，

具备较高的应急处置、指挥和急救能力；

（二）负责办理《作业票》；

（三）在确认作业环境、作业程序、防护设施、作业人员符合

要求后，在《作业票》规定的时限和地点，依照作业标准、安全标

准组织作业；

（四）及时掌握作业过程中空间内发生的变化，当作业条件异

常或不符合安全要求时，要立即终止作业，并组织作业人员安全撤

离。

第二十三条监护人的能力要求和职责

（一）应熟悉作业区域的环境、工艺情况及作业人员，有判断

和处理异常情况的能力，具备基本急救常识，掌握应急报警方式。

（二）全过程掌握作业者作业期间的状况，与作业人规定明确

的联

络信号，保持有效的作业、报警、撤离等信息沟通，保证在有

限空间外持续进行监护。

（三）检查安全措施的落实情况，发现落实不到位或措施不完

善时，有权下达暂停或终止作业的指令。

（四）发现附近排放易燃、可燃、有毒、有害物质时，应立即

下达暂停或终止作业的指令，并及时通知有限空间内作业人员安全

撤离。

（五）在作业前后对进出有限空间的人员、工具、材料等进行

清点。

（六）有限空间作业完毕后，监督对有限空间予以恢复或封闭。

（七）监护过程中如发现作业人员中毒、窒息或出现异常，应

立即指挥内部人员撤离并报警，不得盲目进入空间内施救。

第二十四条作业人能力要求和职责

（一）熟悉所从事作业的危险有害因素和应急处置及自救措施,

掌握报警及联络方式。

（二）严格执行“五不作业”的原则，即：没有有效的《作业

票》不作业；监护人不在现场不作业；安全措施不落实不作业；作

业时间、地点与作业票不符不作业；劳动保护着装和器具不符合规

定不作业。

（三）遵守有限空间作业安全操作规程，正确使用有限空间作

业安全设施与个人防护用品;

（四）与监护人保持有效的作业、报警、撤离等信息沟通。

（五）对违反本制度和有关规程规定的、强令冒险作业的、安

全措施不到位或不落实的指令，有权拒绝执行并向上级反映。

（六）作业过程中如发现他人或自身有中毒、窒息症状或出现

异常时，应立即发出撤离信号，向监护人传递信息，并立即撤离现

场。

第二十五条作业单位与有限空间所属单位不是同一单位时，双

方应分别指派一名以上人员担任监护人。作业人员分属不同单位时,

双方应协商指定一名人员担任作业负责人。一级危险有限空间作业

时，还应设置专职指挥人员，负责在有限空间外统一指挥。

第五章有限空间作业的安全技术要求

第二十六条有限空间作业环境检测合格标准如下：

（一）氧气含量为19.5%-23.5%；

（二）有毒有害物质浓度符合《工作场所有害因素职业接触限

值》规定，如：一氧化碳浓度不超过20mg/m3,硫化氢浓度不超过

10ing/m3o

（三）可燃性气体含量低于其爆炸下限的10%,如：一氧化碳

含量低于11.25%（爆炸下限为12.596）,丙烷含量低于1.89%（爆

炸下限为2.1%）o甲烷含量低于3%爆炸下线为5%o

第二十七条有限空间作业要切实做好工艺处理，所有与有限空

间相连的管线、阀门必须断开、加堵盲板，并按规定进行吹扫、置

换合格，不得以关闭阀门代替盲板，盲板应挂牌标示。

第二十八条进入带有转动部件的有限空间内作业，必须先停机、

切断电源，并悬挂“有人检修，禁止合闸”标示牌，必要时应设专

人监护。

第二十九条有可燃气体或可燃性粉尘存在的作业现场，必须使

用符合防爆要求的检测仪器、电动工具、照明灯具、作业工具等，

进入煤气环境还应携带便携式报警仪。

第三十条有限空间内如需进行动火、临时用电等作业时，必须

同时办理上述作业审批手续。

第三十一条严禁用纯氧进行通风换气。有限空间作业前和作业

过程中，可采取强制性持续通风措施降低危险，保持空气流通。

第三十二条进入有限空间作业所用照明应使用安全电压和安全

行灯。在金属设备内及特别潮湿场所作业，使用的行灯电压应在

12V以下，凡超过12V的电气设备都必须设漏电保护器且保持良好

绝缘和接零保护。

第三十三条电器设备、焊钳、手持电动工具、导线进出有限空

间必须事先切断电源传递进出。暂时不用的焊钳、电气设备、工具

应切断电源，放在干燥的木板或绝缘板上，严禁将带电的焊钳、电

气工具随意直接放在有限空间的金属体上。

第三十四条在有限空间内使用二氧化碳、氮气或氮气进行焊接

作业时，必须在作业过程中不间断通风换气，确保空气符合安全要

求。

第三十五条有限空间的出入口内外应保持其畅通无阻，便于人

员出入和抢救疏散C

第三十六条有限空间应急要求

（一）安全部门按照《应急准备与响应管理程序》组织相关单

位制定有限空间作业应急预案（专项应急预案和现场处置方案），

预案应确定救援人员及职责，明确救援设备器材，科学、规范策划

事故处置程序。预案应至少每半年进行一次演练，演练后应及时进

行可行性评估、修订。

（二）作业人员进入有限空间前，作业负责人应组织拟定紧急

情况下的撤离路线和方法，并在《作业票》中注明，作业人应牢记。

（三）有限空间外的现场应配备合格的隔离式呼吸器、灭火器、

应急照明设备、强制通风设备、安全绳、安全梯等应急物资。

（四）有限空间发生事故时，监护人应立即启动有关预案，指

挥内部人员撤离，并及时报警，救援人员应做好自身防护，配备必

要的呼吸器具、救援器材，严禁盲目施救导致事故扩大0

第六章日常安全管理要求

第三十七条各单位每年应对作业负责人、监护人和作业人进行

安全培训，培训内容应包括：有限空间存在的危险特性和安全作业

的要求；进入有限空间的程序；检测仪器、个人防护用品等设备的

正确使用；事故应急救援措施与应急救援预案等。培训应有记录，

参加培训的人员应签字确认。

第三十八条有限空间作业实施前，有限空间所属单位安全管理

人员应对作业负责人、监护人和作业人员进行针对性安全教育，教

育内容包括作业空间的结构和相关介质、有限空间内可能存在的有

毒有害物质，作业中可能遇到的意外情况以及处理、救护方法等。

第三十九条有限空间检测分析及应急所需设备、工具、仪器等

由装备动力部组织配备。检测分析及应急圻用设备、工具、仪器等

应作为安全防护报警用具进行管理，装备动力部应组织各单位建立

《安全防护报警用具登记台帐》，开展日常维护管理和定期检定工

作。安环部应对各单位检测分析及应急所用设备、工具、仪器的建

账登记、日常维护管理、定期检定等情况进行监督检查。

第四十条外委施工涉及有限空间作业时，外委施工组织单位

（部门）应通报安全部门和有限空间所属单位，并与承包单位签订

安全生产协议，告知其有限空间危险状态。安全生产协议应明确承

包单位承担的检测分析、安全管理等责任。作业过程中，我方不得

为其出具检测分析结论、审批《作业票》等。外委施工组织单位

（部门）、安全部门、有限空间所属单位应加强对承包单位的有限

空间作业情况的监督检查。

第四十一条各单位应制定有限空间作业安全技术操作规程，明

确作业步骤、安全要求和应急措施等，规程应分别单独制定保证与

各个有限空间一一对应，规程编制过程中安环部应予指导。有限空

间作业安全技术操作规程经安全部门审核备案后下发执行，相关作

业人员必须熟知熟记并严格遵守。

第七章罚则

第四十二条未按要求建立并动态管理《有限空间及安全要求清

单》的，对责任单位处1000〜20_元罚款，并责令限期整改。

第四十三条未按要求设置“有限空间作业安全告知牌”的，对

责任单位处每例100〜300元罚款，并责令限期整改。

第四十四条有限空间作业未办理或违规办理《有限空间作业票》

的，对责任单位处20_〜5000元罚款，封责任人处500〜1000元罚

款，并责令立即停止作业。同时，违规情况应在医院范围内通报。

第四十五条《有限空间作业票》未按要求随身携带的，对责任

人处50〜100元罚款，并责令立即暂停作业进行整改。

第四十六条有限空间作业过程中安全措施落实不到位、管理松

散的，视情节对责任单位处1000〜20_元罚款，对责任人处300〜

500元罚款，并责令立即停止作业。

第四十七条有限空间作业过程中作业负责人、监护人、作业人

未按规定履行职责的，对责任单位处500〜1000元罚款，对责任人

处300〜500元罚款，并责令立即停止作业。存在违章、违规行为的

加倍处罚。

第四十八条作业过程中违反本制度第五章之规定的，视情节每

项对责任单位处500-1000元罚款，对责任人处100〜500元罚款，

并责令暂停作业进行整改。

第四十九条未开展有限空间作业相关人员安全培训或培训无记

录的，对责任单位处1000〜20_元罚款，并限期整改。

第五十条未制定有效的有限空间作业安全技术操作规程，或规

程未分别单独制定不能保证与各个有限空间一一对应的，对责任单

位处1000〜3000元罚款，并限期整改。

第五十一条未在有限空间作业前对作业负责人、监护人、作业

人进行针对性安全教育的，对责任单位处1000〜20_元罚款，对责

任人处100〜200元罚款，并责令立即停止作业。

第五十二条未按规定制定有限空间作业应急预案的，对责任单

位处1000〜3000元罚款，并责令限期整改。

第五十三条未与从事有限空间作业的外委施工单位签订安全生

产协议的，对责任单位处1000〜20_元罚款，并责令限期整改，必

要时责令立即停止施工。

第五十四条有限空间检测分析及应急所用设备、工具、仪器配

备不全或管理不善的，视情况对责任单位处500〜1000元罚款，并

责令限期整改。

第五十五条其他违反本制度及有关规程、预案规定的，由安全

部门视情节作出处罚决定，导致安全生产事故的还应按照有关法律

法规追究责任。

第八章附则

第五十六条本制度所用记录见附表。

第五十七条本制度由安全部门制定，报医院审核、批准后实施。

第五十八条本制度由安全部门负责解释。

第五十九条本制度自20—年06月01日起执行。

.医院安全管理制度6

一、进货索证索票制度

（一）严格审验供货商（包括销售商或者直接供货的生产者）

的许可证和食品合格的证明文件。

（二）对购入的食品，索取并仔细查脸供货商的营业执照、生

产许可证或者流通许可证、标注通过有关质量认证食品的相关质量

认证证书、进口食品的有效商检证明、国家规定应当经过检验检疫

食品的检验检疫合格证明。上述相关证明文件应当在有效期内首次

购入该种食品时索验。

（三）购入食品时，索取供货商出具的正式销售发票；或者按

照国家相关规定索取有供货商盖章或者签名的销售凭证，并留具真

实地址和联系方式；销售凭证应当记明食品名称、规格、数量、单

价、金额、销货日期等内容。

（四）索取和查验的营业执照（身份证明）、生产许可证、流

通许可证、质量认证证书、商检证明、检险检疫合格证明、质量检

验合格报告和销售发票（凭证）应当按供货商名称或者食品种类整

理建档备查，相关档案应当妥善保管，保管期限自该种食品购入之

日起不少于2年。

二、食品进货查验记录制度

（一）每次购入食品，如实记录食品的名称、规格、数量、生

产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容。

（二）采取账簿登记、单据粘贴建档等多种方式建立进货台账。

食品进货台账应当妥善保存，保存期限自该种食品购入之日起不少

于2年。

（三）食品安全管理人员定期查阅进货台账和检查食品的保存

与质量状况，对即将到保质期的食品，应当在进货台账中作出醒目

标注，并将食品集中陈列或者向消费者作出醒目提示；对超过保质

期或者腐败、变质、质量不合格等食品，应当立即停止销售，撤下

柜台销毁或者报告工商行政管理机关依法处理，食品的处理情况应

当在进货台账中如实记录。

三、库房管理制度

（一）食品与非食品应分库存放，不得与洗化用品、日杂用品

等混放。

（二）食品仓库实行专用并设有防鼠、防蝇、防潮、防霉、通

风的设施及措施，并运转正常。

（三）食品应分类，分架，隔墙隔地存放。各类食品有明显标

志，有异味或易吸潮的食品应密封保存或分库存放，易腐食品要及

时冷藏、冷冻保存C

（四）贮存散装食品的，应在散装食品的容器、外包装上标明

食品的名称、生产日期、保质期、生产经营者名称及联系方式等内

容。

（五）建立仓库进出库专人验收登记制度，做到勤进勤出，先

进先出，定期清仓检杳，防止食品过期、变质、霉变、生虫，

及时清理不符合食品安全要求的食品。

（六）食品仓库应经常开窗通风，定期清扫，保持干燥和整洁。

（七）工作人员应穿戴整洁的工作衣帽，保持个人卫生。

四、食品销售卫生制度

（一）食品销售工作人员必须穿戴整洁的.工作衣帽，洗手消毒

后上岗，销售过程中禁止挠头、咳嗽，打喷嚏用纸巾捂口。

（二）销售直接入口的食品必须有完整的包装或防尘容器盛放,

使用无毒、清洁的售货工具。

（三）食品销售应有专柜，要有防尘、防蝇、防污染设施。

（四）销售的预包装及散装食品应标明厂名、厂址、品名、生

产日期和保存期限（或保质期）等。

五、食品展示卫生制度

（一）展示食品的货架必须在展示食品前进行清洁消毒。

（二）展示食品必须生、熟分离，避免食品交叉感染。

（三）展示直接入口食品必须使用无毒、清洁的容器，保持食

品新鲜卫生，不得超出保质期。

（四）展示柜的玻璃、销售用具、架子、灯罩、价格牌不得直

接接触食品，展示的食品不得直接散放在货架上。

（五）展示食品的销售人员必须持有有效健康证明上岗，穿戴

整洁的工作衣帽。

六、从业人员健康检查制度

（一）食品经营人员必须每年进行健康检查，取得健康证明后

方可参加工作，不得超期使用健康证明。

（二）食品安全管理人员负责组织本单位从业人员的健康检查

工作，建立从业人员卫生档案。

（三）患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病的人员，

以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等有碍食品安全

的疾病的人员，不得从事接触直接入口食品的工作。

七、从业人员食品安全知识培训制度

（一）认真制定培训计划，定期组织管理人员、从业人员参加

食品安全知识、职业道德和法律、法规的培训以及操作技能培训。

（二）新参加工作的人员包括实习工、实习生必须经过培训、

考试合格后方可上岗。

（三）建立从业人员食品安全知识培训档案，将培训时间、培

训内容、考核结果记录归档，以备查验。

八、食品用具清洗消毒制度

（一）食品用具、容器、包装材料应当安全、无害，保持清洁,

防止食品污染，并符合保证食品安全所需的温度等特殊要求。

（二）食品用具要定期清洗、消毒。

（三）食品用具要有专人保管、不混用不乱用。

（四）食品冷藏、冷冻工具应定期保洁、洗刷、消毒，专人负

责、专人管理。

（五）食品用具清洗、消毒应定期检查、不定期抽查，对不符

合食品安全标准要求的用具及时更换。

九、卫生检查制度

（一）制定定期或不定期卫生检查计划，将全面检查与抽查、

问查相结合，主要检查各项制度的贯彻落实情况。

（二）卫生管理人员负责各项卫生管理制度的落实，每天在营

业后检查一次卫生，检查各岗是否有违反制度的情况，发现问题，

及时指导改进，并做好卫生检查记录备查。每周1-2次全面现场检

查，对发现的问题及时反馈，并提出限城改进意见，做好检查记录。

**年3月8日医院安仝管理制度7

一、护士必须严格执行查对制度和交接班制度，严格“三查七

对”。

二、凡有疑问的医嘱或药品必须查对清后方可执行或使用，原

则上不执行口头医嘱，特殊情况下必须执行口头医嘱时，护士必须

复述一遍医嘱，医生认为无误后方可执行，并保留安能备查。

三、各科急救器材要齐全，定位功能完好，急救药品定数、定

位、专人保管，随用随补。每周清点不少于两次。

四、清点药品而使用药品前要检查质量，标签失效期和批号如

不符合要求不得使用。

五、护理人员必须熟记青霉素类抗生素的性能，过敏试验的'方

法，应用时的注意事项及青霉素过敏的抢救措施，做青霉素皮试的

同时要备肾上腺素素1支，以备急救。

六、新分配和调入的护士需由高年资的护师、主管护师带教一

个月以上，视其工作能力能胜任，及对病区情况和岗位职责基本熟

悉后方可独立排班。

七、护士为患者进行输液治疗时，应严格遵守无菌技术操作规

程，按照输液程序进行。定时巡视，发现异常及时报告医师处理，

并保存全套输液物品以备送检。

八、发生严重差错或医疗事故后在做好抢救工作、采取及时补

救措施的同时，及时上报医务科、护理部。

九、对高热、澹妄、昏迷、躁动及危重病员，严格执行《坠床

与跌倒防范制度》，防止意识不清而发生坠床、撞伤等意外而加重

病情，采取必要的保护措施，应用床档和约束带确保病人安全。

十、毒、麻、限、剧药品专人管理，分别编号、定位存放，每

日检查，保证随时应用。

十一、贵重仪器专人管理。经常保持仪器清洁、干燥、性能完

好。十二、水、火、电、专人管理，定期检查，对不符合安全规定

的各种隐患及时排除，杜绝火灾事故苗头。医院安全管理制度8

医院网络信息安全管理制度的维护和评估是保障医院网络信息

安全的重要手段，通过对医院网络信息安全管理制度的定期评估和

维护，可以及时发现和解决存在的问题和风险。下面从两个方面，

对医院网络信息安全管理制度的维护和评估进行分析。

1、定期更新医院网络信息安全管理制度，随着信息化建设和技

术更新的发展，医院网络信息安全管理制度也需要不断更新，定期

修订制度，保证其符合实际情况和应对新型风险的需要。

2、定期进行安全漏洞扫描和风险评估，对医院网络信息进行全

面监测和审核，定期进行安全性评估和漏洞扫描，及时发现安全隐

患和风险。

3、定期组织培训和考核，对医院网络信息安全管理制度的制定

和实施进行培训和考核，提高员工的意识和保护意识，确保医院网

络信息安全管理制度的顺利实施和维护。

4、定期进行安全性评估和漏洞扫描，对医院网络信息的安全性

和完整性进行评估和检查，发现安全隐患和漏洞，并及时采取措施

进行处理。

5、定期进行安全意识调研和评估，对医院内部人员和外部人员

的安全意识进行调研和评估，掌握安全意识的变化和提升情况。

6、定期进行安全检查和审计，对医院网络信息的'使用、存储、

复制等流程进行检查和审计，确保医院网络信息安全管理制度的实

施和执行。

通过对医院网络信息安全管理制度的维护和评估，能够及时发

现和解决存在的问题，提高医院网络信息安全管理的效果，保证医

院网络信息安全的稳定和可靠。医院安全管理制度9

一、信息系统安全包括：软件安全和硬件网络安全两部分。

二、网络信息办公室人员必须采取有效的方法和技术，防止信

息系统数据的丢失、破坏和失密；硬件破坏及失效等灾难性故障。

三、对系统用户的访问模块、访问权限由使用单位负责人提出，

交信息化领导小组核准后，由网络信息办公室人员给予配置并存档,

以后变更必须报批后才能更改，网络信息办公室做好变更日志存档。

四、系统管理人员应熟悉并严格监督数据库使用权限、用户密

码使用情况，定期更换用户口令或密码。网络管理员、系统管理员、

操作员调离岗位后一小时内由网络信息办公室负责人监督检查更换

新的密码；厂方调试人员调试维护完成后一小时内，由系统管理员

关闭或修改其所用帐号和密码。

五、网络信息办公室人员要主动对网络系统实行监控、查询，

及时对故障进行有效隔离、排除和恢复工作，以防灾难性网络风暴

发生。

六、网络系统所有设备的配置、安装、调试必须由网络信息办

公室人负责，其他人员不得随意拆卸和移动。

七、上网操作人员必须严格遵守计算机及其他相关设备的操作

规程，禁止其他人员进行与系统操作无关的工作。

八、严禁自行安装软件，特别是游戏软件，禁止在工作用电脑

上打游戏。

九、所有进入网络的软盘、光盘、U盘等其他存贮介质，必须

经过网络信息办公室负责人同意并查毒，未经查毒的存贮介质绝对

禁止上网使用，对造成“病毒”蔓延的有关人员，将对照《计算机

信息系统处罚条例》进行相应的经济和行政处罚。

十、在医院还没有有效解决网络安全（未安装防火墙、高端杀

毒软件、入侵检测系统和堡垒主机）的情况下，内外网独立运行，

所有终端内外网不能混接，严禁外网用户通过U盘等存贮介质拷贝

文件到内网终端。

十一、内网用户所有文件传递，不得利用软盘、光盘和U盘等

存贮介质进行拷贝C

十二、保持计算机硬件网络设备清洁卫生，做好防尘、防水、

防静电、防磁、防辐射、防鼠等安全工作。

十三、网络信息办公室人员有权监督和制止一切违反安全管理

的行为。信息系统故障应急预案

一、对网络故障的判断

当网络系统终端发现计算机访问数据库速度迟缓、不能进入相

应程序、不能保存数据、不能访问网络、应用程序非连续性工作时,

要立即向网络信息办公室汇报，网络信息办公室工作人员对科室提

出的上述问题必须重视，经核实后给予科室反馈信息。网络信息办

公室负责人应召集有关人员及时进行讨论，如果故障原因明确，可

以立刻恢复工作的，应立即恢复工作；如故障原因不明确、情况严

重不能在短期内排除的，应立即报告医务部和院领导，在网络不能

运转的情况下由机关协调全院工作以保障医疗工作的正常运转。网

络故障分为三类：

一类故障：服务器不能工作；光纤损坏；主服务器数据丢失；

备份盘损坏；服务器工作不稳定；局部网络不通；数据被人删改；

重点终端故障；规律性的整体、局部软、硬件故障。

二类故障：单一终端软、硬件故障；单一患者信息丢失；偶然

性的数据处理错误；某些科室违反工作流程要求。

三类故障：各终端由于不熟练或使用不当造成的错误。针对上

述故障分类等级，处理方案如下：

一类故障-----由网络信息办公室主任上报医务部和院领导，

由医务部组织协调恢复工作。

二类故障-----由技术工程师上报网络信息办公室主任，由网

络信息办公室集中解决。

三类故障-----由技术工程师单独解决，并详细登记情况。

二、网络整体故障的首要工作

（一）当网络信息办公室一旦确定为网络整体故障，首先是立

刻报告医务部。医务部应立即按上报程序句院领导汇报。网络信息

办公室需马上组织恢复工作，并充分考虑到特殊情况如节假日、病

员量大、人员外出及医院的重大活动对故障恢复带来的时间影响。

（二）当发现网络整体故障时，根据故障恢复时间的程度将转

入手工工作的时限明确如下：

1、10分钟内不能恢复-----门诊挂号、住院登记、药房转入

手工操作；门诊收费、住院核算、西药房工作转入老系统操作。

2、6小时内不能恢复------原则上将医师工作站、护士工作站、

药房、急诊检查、入院、手术室、医技检查转入手工操作（具体实

行时间及步骤由医务部、护理部通知）。

3、24小时以上不能恢复------将出院核算转入手工。

三、具体协调工作

（一）所有手工工作的统一时间须由医务部或网络信息办公室

通知，相关单位严格按照通知时间协调工作，在未接到新的指示前

不准私自操作计算机。

（二）门诊挂号工作协调

1、门诊挂号协调工作由门诊部护士长负责协调请示，如手工挂

号的转入、转出时间等；

2、当网络系统中断时，改为手工挂号；

3、网络恢复后，及时将中断期间的患者信息输入到计算机；

4、在以后的工作中如发现某位患者的'信息系统内没有记载，

应详细询问患者以前是否是在网络故障时就诊过。

（三）门诊收费系统工作协调

1、由收款处科主任负责总体协调，并与网络信息办公室保持联

系，及时反馈沟通最新消息；

2、当网络系统运行中断超过10分钟时，应通知收款处转入手

工收款工作；

3、门诊收款负责同志应建立手工发票使用登记本，对发票使用

情况做详细登记;

4、当系统恢复正常时，由收款处负责同志负责对网络运行稳定

性进行监测，如不稳定，及时向网络信息办公室反映情况。

5、在接到使用计算机的指令并重新启动运行后，门诊收款负责

人应组织收款员逐步转入到机器操作。

（四）住院费用核算系统工作协调

1、由住院处科主任总体负责协调工作；

2、当系统停止运行超过2天时，对普通出院患者，推迟出院结

算时间；对急出院的患者应根据病历和临床科室护士工作站记录，

进行手工核算出院。

3、在网络停止运行期间，出院患者急需结算时，应由该科护士

工作站追查是否还有正在进行的检查，向结算室提供详细费用情况

后，方可送交核算,

（五）临床工作系统协调

1、临床科工作由医务部、护理部共同协调；

2、网络故障期间临床科室详细记录患者的所有费用执行情况；

3、科室详细填写每个患者的药品请领单（包括姓名、ID号、

费别、药品名称及用量），一式两份，一份用于科室补录医嘱，另

一份送西药房；

4、出院带药由经管医师负责掌握经费情况，如出现费用超支情

况由该医师负责；

5、根据医务部通知恢复运行时间，按要求补录医嘱。

6、如患者急需出院，应向核算室提供详细费用情况，对正在进

行的检查应予以说明。

（六）医技检查工作协调

1、在网络停运期间应详细留取、整理检查申请单底联；

2、网络恢复后根据检查单底联登记，通过手工记价补录患者费

用；

3、对出院快或有出院倾向的患者各科在申请单上注明，检查科

室应及时通知科室或出院处沟通费用情况。

（七）药房工作协调

1、中心摆药应严格按照网络信息办公室规定的时间及要求进行

计算机操作；

2、网络故障时，根据临床科提供的药品请领单发药；

3、网络恢复时对临床科室补录的摆药医嘱进行发药补充确认，

同时与发药时药品请领单内容详细核对，如发现内容不符，必须详

细追查；

4、网络恢复后对出院带药处方及时进行录入;

5、数据补录工作结束后应查看系统内库存与实际库存相符情况。

各信息点接到重新运行通知时，需重新启动计算机，整体网络

故障的工程恢复工作，由网络信息办公室严格按照服务器数据管理

要求进行恢复工作C

四、网络修复后的数据处理

（一）由各科组织核校患者费用情况；

（二）药房校查库存；

（三）临床科室补录患者医嘱。

各科室要严格各项操作并及时反馈执行中的有关情况。医院安

全管理制度10

L在标本采集、给药、输液、手术等各类诊疗活动时，必须严

格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法。要同时

查对患者姓名和住院号，不得仅以房间号、床号作为识别的依据。

2.全院各病房、重症监护室的昏迷、神志不清、无自主能力的

重症患者在诊疗活动中，必须使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨

别病人的一种手段。

3.急诊、病房、手术室、等病人的转运交接必须使用腕带作为

识别标识。

4.在手术患者转运交接中除查对患者姓名和住院号，同时须有

识别患者身份的纸质“腕带”标识。在手术患者进手术室前，由所

在科室护士对患者使用纸质

“腕带”标识，写明患者身份信息；进入手术室后，手术室护

士接收时进行严格查对、记录、签名。

5.急诊科对昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，在诊疗

活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，在

与病房与手术室之间转科时，须填写《患者转科交接本》，交接时

严格进行查对和签名。6.ICU产房与病房、与转运产妇、新生儿时,

应采取两种以上方法识别身份，新生儿佩戴医院统一印制的“腕

带”，写明住院号、床号、性别；产房与接收科室人员进行床旁交

接、核对并双签名C

7.在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者

（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施

正确的'操作。

8.患者入院后，护士按操作规程给予佩戴“腕带”，腕带填入

信息准确无误，实行双人核对，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部

血运良好。

9.“腕带”上应标明患者的科室、姓名、床号、住院号、性别、

诊断等，要求内容清晰，项目规范。

10对佩戴“腕带”的患者，医护人员必须利用“腕带”标识进

行识别。医院安全管理制度11

标本采集、给药、特殊饮食、治疗患者身份识别程序

一、医务人员在给病人用药、使用血液和血液制品、采集血液

和其

他标本、为病人提供其他的.诊疗操作之前均应对患者身份进行

识别，准确无误后方可从事诊疗活动。

二、至少同时使用二种（或二种以上）患者身份识别的方法。

三、患者身份识别采用患者姓名、住院号和患者家属及陪护亲

友识U,另不得仅以床号作为识别的依据。特别注意在使用患者姓

名进行识别时，不可以问病人“你是吗”，而是要询问病人“请问

你叫什么名字“，让病人回答，然后将病人的回答与手中的信息进

行核对。医院安全管理制度12