浙江工伤死亡协议书

PAGE浙江工伤死亡协议书甲方：[甲方姓名]，男/女，[身份证号码]，住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]乙方：[乙方姓名]，男/女，[身份证号码]，住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]（如乙方为用人单位，此处填写单位名称、统一社会信用代码、法定代表人姓名及职务、单位地址、联系电话等信息）鉴于[简要说明工伤死亡事件发生的背景情况，如甲方亲属[具体姓名]于[工伤事故发生时间]在乙方处工作时，因[工伤事故发生原因]导致死亡]，现甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就工伤死亡赔偿事宜达成如下协议：一、工伤死亡情况概述1.死者基本信息姓名：[死者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]身份证号码：[身份证号码]家庭住址：[家庭住址]与甲方关系：[父子/母子/配偶等具体关系]2.工伤事故详情工作岗位：[具体工作岗位]工伤事故发生时间：[年/月/日/时/分]工伤事故发生地点：[详细地点]事故经过：[简要描述工伤事故发生的具体过程]死亡时间：[年/月/日/时/分]死亡原因：[经相关部门认定的工伤死亡原因]二、赔偿项目及金额1.丧葬补助金根据《工伤保险条例》第三十九条规定，丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。经双方核实，当地上年度职工月平均工资为[X]元，故丧葬补助金金额为6×[X]=[X]元。2.供养亲属抚恤金[供养亲属1姓名]：与死者关系为[具体关系]，年龄为[年龄]，经双方协商，按照死者生前工资的[X]%每月发放抚恤金，直至其年满18周岁（如为孤儿，则发放至年满20周岁；如为无劳动能力且无其他生活来源的配偶或父母，则发放至其丧失供养条件为止）。死者生前月工资为[X]元，故每月抚恤金金额为[X]×[X]%=[X]元。自[开始发放抚恤金时间]起开始发放，共计发放[预计发放月数]个月，抚恤金总额为[X]×[预计发放月数]=[X]元。[供养亲属2姓名]：与死者关系为[具体关系]，年龄为[年龄]，经双方协商，按照死者生前工资的[X]%每月发放抚恤金，直至其年满18周岁（如为孤儿，则发放至年满20周岁；如为无劳动能力且无其他生活来源的配偶或父母，则发放至其丧失供养条件为止）。死者生前月工资为[X]元，故每月抚恤金金额为[X]×[X]%=[X]元。自[开始发放抚恤金时间]起开始发放，共计发放[预计发放月数]个月，抚恤金总额为[X]×[预计发放月数]=[X]元。供养亲属抚恤金总额为[供养亲属1抚恤金总额+供养亲属2抚恤金总额]=[X]元。3.一次性工亡补助金根据《工伤保险条例》第三十九条规定，一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。经查询，上一年度全国城镇居民人均可支配收入为[X]元，故一次性工亡补助金金额为20×[X]=[X]元。4.其他赔偿项目医疗费：死者因工伤事故发生后，在救治过程中产生的医疗费共计[X]元，由乙方已全部支付。护理费：在死者住院治疗期间，乙方安排专人护理，护理费共计[X]元，由乙方已全部支付。交通费：因处理工伤事故及丧葬事宜，甲方及其亲属产生的交通费共计[X]元，由乙方已全部支付。住宿费：因处理工伤事故及丧葬事宜，甲方及其亲属产生的住宿费共计[X]元，由乙方已全部支付。5.赔偿总金额综上所述，乙方应向甲方支付的赔偿总金额为丧葬补助金+供养亲属抚恤金+一次性工亡补助金+其他赔偿项目（已支付部分），即[X]元。三、付款方式及时间1.乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，向甲方支付赔偿款总额的[X]%作为预付款，即[X]元。2.乙方应在收到甲方提供的完整理赔资料（包括但不限于工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论、死亡证明、亲属关系证明等）且相关部门审核通过后的[X]个工作日内，将剩余赔偿款一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：[银行名称]账户名称：[账户姓名]账号：[银行账号]四、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定支付赔偿款。有权知晓乙方办理工伤理赔的进展情况，并要求乙方提供相关资料。2.义务向乙方提供真实、有效的身份信息及与死者的关系证明等资料。协助乙方办理工伤理赔相关手续，提供必要的配合，包括但不限于签署文件、提供证言等。妥善保管乙方支付的赔偿款，不得挪作他用。（二）乙方权利与义务1.权利在按照本协议支付赔偿款后，有权要求甲方提供相应的收款凭证及办理理赔所需的资料。有权对甲方提供的资料进行核实，如发现虚假信息，有权要求甲方承担相应法律责任。2.义务按照本协议约定的时间和金额向甲方支付赔偿款。负责办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，并承担所需费用。向甲方如实告知工伤理赔的流程、进展情况及所需资料。五、违约责任1.若甲方违反本协议约定，未履行协助义务或提供虚假资料，导致乙方无法顺利办理工伤理赔手续或遭受其他损失的，甲方应承担乙方因此遭受的全部损失，并退还乙方已支付的赔偿款。2.若乙方违反本协议约定，未按时足额支付赔偿款，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部赔偿款及违约金，同时乙方应承担甲方因此遭受的全部损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式