特种设备事故调查处理制度

特种设备事故调查处理制度第一章总则第一条为规范特种设备事故的调查处理工作，准确查清事故原因，明确事故责任，落实整改措施，有效预防和减少特种设备事故的发生，保障人民群众生命和财产安全，依据《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》及国家相关法律法规，结合本单位实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于本单位管辖范围内所有特种设备（包括锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施、场（厂）内专用机动车辆）发生的事故及事故隐患的调查处理工作。第三条特种设备事故调查处理工作应当坚持“实事求是、尊重科学、依法依规、注重实效”的原则，及时、准确地查清事故经过、事故原因和事故损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。第四条事故调查处理必须遵守“四不放过”原则，即：事故原因未查清不放过；责任人员未处理不放过；整改措施未落实不放过；有关人员未受到教育不放过。任何单位和个人不得阻挠、干涉对事故的报告和调查处理工作。第五条特种设备安全管理部门负责事故调查处理的综合协调和监督管理工作，各相关部门应当配合事故调查组开展调查工作。第二章事故定义与分级第六条特种设备事故是指因特种设备的不安全状态或者相关人员的不安全行为，在特种设备制造、安装、改造、修理、使用（含移动式压力容器充装）、检验检测等活动中，造成的人员伤亡、财产损失、设备损坏或者中断运行的突发事件。第七条根据事故造成的人员伤亡、直接经济损失、设备损坏程度和社会影响，特种设备事故分为特别重大事故、重大事故、较大事故和一般事故四个等级。具体分级标准参照国家相关规定执行，详见下表：事故等级死亡人数（含失踪）重伤人数（含急性工业中毒）直接经济损失设备损坏情况特别重大事故30人以上100人以上1亿元以上特种设备爆炸或严重损坏，造成特大社会影响重大事故10人以上29人以下50人以上99人以下5000万元以上1亿元以下特种设备爆炸或严重损坏，造成重大社会影响较大事故3人以上9人以下10人以上49人以下1000万元以上5000万元以下锅炉、压力容器、压力管道爆炸的；电梯、起重机械整体倾覆的；大型游乐设施高空滞留人员12小时以上的一般事故3人以下10人以下1000万元以下压力容器、压力管道主要受压元件及安全附件、安全保护装置损坏的；电梯轿厢滞留人员2小时以上的；起重机械主要受力构件断裂或起升机构坠落的；客运索道高空滞留人员3.5小时以上的；大型游乐设施高空滞留人员1小时以上的第八条除上述等级事故外，其他造成人员伤亡或者直接经济损失较小，但未达到一般事故等级的特种设备故障和突发事件，列入特种设备事故隐患或一般故障处理范畴，参照本制度进行报告和调查，但可适当简化程序。第三章事故报告与现场保护第九条事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人、特种设备安全管理部门负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上市场监督管理部门和有关部门报告。情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上市场监督管理部门报告。第十条事故报告应当包括以下内容：（一）事故发生单位（业主）名称、地址、联系人及联系电话；（二）事故发生时间、地点及事故现场情况；（三）事故发生的简要经过、初步伤亡人数（包括下落不明人数）和直接经济损失的初步估计；（四）事故发生设备的类别、型号、制造单位、设计单位、安装单位、改造单位、使用登记证号等；（五）事故采取的应急措施及事故控制情况；（六）其他应当报告的情况。第十一条事故报告后出现新情况的，应当及时补报。自事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。道路交通事故、火灾事故等引发特种设备事故的，有关部门应当通报相关情况。第十二条事故发生后，事故发生单位及相关人员应当立即采取有效措施，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并妥善保护事故现场以及相关证据。因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志、绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。第十三条任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。因故意破坏现场、毁灭证据导致事故原因无法查清的，将承担全部责任。事故现场保护的重点包括：设备断裂部件、碎片、残留介质、安全阀、爆破片、压力表、液位计、控制系统记录、监控录像资料、操作记录、作业人员资质证书等。第四章应急响应与救援第十四条事故发生后，本单位应当立即启动相应的特种设备事故应急救援预案。（一）成立现场应急救援指挥部，由单位主要负责人或其授权人担任总指挥，负责现场指挥、协调和决策。（二）根据事故性质和危害程度，迅速划定警戒区域，疏散无关人员，维护现场秩序。（三）组织专业应急救援队伍和经过培训的兼职救援人员，利用现有的应急救援物资和设备，开展抢险救援工作。（四）在救援过程中，必须严格遵守安全操作规程，防止发生次生事故。救援人员必须配备必要的防护用品和救援器材。第十五条对于涉及易燃、易爆、有毒介质泄漏的特种设备事故，应当立即切断电源、气源，切断火源，采取堵漏、稀释、驱散、隔离等处置措施，并通知专业消防、防化队伍到场处置。第十六条事故救援结束后，现场应急救援指挥部应当对救援情况进行总结评估，并将救援情况上报上级主管部门。第五章事故调查组织第十七条特种设备事故的调查工作，由政府负责组织。单位应当积极配合政府事故调查组的工作，并按照要求提供相关资料和人员支持。对于未造成人员伤亡或者直接经济损失较小的一般事故，经政府委托，本单位可以组织事故调查组进行调查，形成调查报告报政府备案。第十八条事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则。根据事故的具体情况，调查组由安全管理部门、生产技术部门、设备管理部门、工会、纪检监察部门及有关技术专家组成。调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长，与所调查的事故没有直接利害关系。第十九条事故调查组履行下列职责：（一）查明事故发生经过、人员伤亡情况及直接经济损失；（二）查明事故发生的原因和性质；（三）查明事故责任的单位和责任人员；（四）提出对事故责任者的处理建议；（五）提出事故防范和整改措施建议；（六）提交事故调查报告。第二十条事故调查组有权向事故发生单位、有关部门和人员了解事故有关情况，并要求其提供相关文件、资料。有关单位和个人不得拒绝。事故调查组成员在事故调查工作中，应当诚信公正、恪尽职守，遵守事故调查组的纪律，保守事故调查的秘密。未经调查组组长允许，不得擅自发布有关事故的信息。第六章事故调查技术分析与鉴定第二十一条事故调查组应当对事故现场进行详细的勘查、测量、拍照、摄像，并制作勘查笔录。现场勘查应当重点查找设备本体损坏部位、安全附件失效情况、保护装置动作情况、介质泄漏痕迹等。第二十二条调查组应当收集与事故相关的所有资料，包括但不限于：（一）设备的设计文件、制造合格证明、安装改造维修监督检验报告、使用登记证；（二）设备的运行记录、检修记录、维护保养记录、检验检测报告；（三）作业人员的资格证书、培训记录；（四）安全管理制度、操作规程、应急预案文本；（五）事故发生时的工艺参数记录（如DCS系统记录、PLC记录等）；（六）监控视频资料、对讲机录音等。第二十三条调查组应当对事故发生时的作业人员、管理人员、目击者及相关人员进行询问，制作询问笔录。询问笔录应当由被询问人核实后签字确认。询问重点包括：事故发生前的设备运行状况、异常现象、操作过程、应急处置措施、设备维护保养历史等。第二十四条技术分析是事故调查的核心环节。调查组应当对收集到的技术资料和现场勘查数据进行综合分析，必要时委托具有国家认可资质的特种设备检验检测机构或科研院所进行技术鉴定。技术鉴定机构应当出具具有法律效力的技术鉴定报告，对事故的直接原因进行科学判定。第二十五条事故原因分析应当从直接原因和间接原因两个方面进行：（一）直接原因：指直接导致事故发生的不安全状态（如设备缺陷、安全附件失灵、材料失效）或不安全行为（如违章操作、误操作、无证上岗）。（二）间接原因：指管理上存在的缺陷（如制度不健全、培训不到位、检验维护缺失、隐患排查不彻底、劳动组织不合理等）。原因类别具体表现形式分析要点直接原因设备设施缺陷设计不合理、制造质量差、安装缺陷、材质老化、腐蚀、疲劳裂纹、安全阀失效、联锁保护失灵等人的不安全行为违章作业（如超压、超温、超载运行）、误操作、无证操作、操作不当、擅离职守、忽视警告信号等间接原因技术和设计缺陷防护装置缺失、安全距离不足、应急设施缺乏、工艺落后等管理缺陷安全责任制未落实、安全管理制度缺失或执行不力、操作规程不完善、培训教育不足、现场监管缺失、隐患排查治理流于形式、应急预案不完善或演练不到位、检验检测未按规定执行等第二十六条在查明原因的基础上，应当确定事故性质。事故性质分为责任事故、非责任事故和破坏性事故。（一）责任事故：指由于有关人员的过失或管理缺陷造成的事故。（二）非责任事故：指由于自然因素（如地震、台风等）或目前技术尚无法解决的因素造成的事故。（三）破坏性事故：指人为故意破坏造成的事故。第七章事故责任认定与处理第二十七条事故调查组应当根据事故原因和性质，对照有关法律法规和本单位规章制度，分析确定事故责任者，包括直接责任者、主要责任者和领导责任者。第二十八条责任认定标准：（一）直接责任者：指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。例如：直接违章操作、违章指挥的人员。（二）主要责任者：指对事故发生起主要作用的人员。例如：对设备维护保养不到位导致失效的直接管理人员。（三）领导责任者：指对事故发生负有领导责任的人员。例如：单位主要负责人、分管安全负责人、部门负责人等，因未履行安全管理职责、未审批安全投入、未督促整改隐患等导致事故发生。第二十九条事故调查组应当提出对事故责任者的处理建议。处理建议应当包括责任人的姓名、职务、违法违规事实、责任性质、建议给予的处分或行政处罚等。处理形式包括：通报批评、罚款、取消评优资格、行政处分（警告、记过、降级、撤职、开除）、解除劳动合同等。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。第三十条事故调查报告应当包括以下内容：（一）事故发生单位概况；（二）事故发生经过和事故救援情况；（三）事故造成的人员伤亡、直接经济损失和设备损坏情况；（四）事故发生的原因和事故性质；（五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；（六）事故防范和整改措施。第三十一条事故调查报告应当附具有关证据材料。调查组成员应当在调查报告上签名。调查组成员对调查报告有不同意见的，可以报送书面意见，并附在调查报告后。第三十二条事故调查报告应当由调查组全体会议讨论通过，并报请负责事故调查的人民政府批复（或报单位主要负责人批复）。事故调查报告批复后，调查工作即告结束。第八章整改措施与预防第三十三条事故发生单位及其主管部门应当认真吸取事故教训，严格落实事故调查报告中提出的防范和整改措施，防止事故再次发生。第三十四条整改措施应当具有针对性和可操作性，主要包括：（一）技术整改措施：对存在缺陷的设备进行大修、改造或报废更新；完善安全防护装置；改进工艺流程等。（二）管理整改措施：修订和完善安全管理制度、操作规程；加强全员安全教育和技能培训；落实安全责任制；强化现场安全监督检查；完善应急预案并加强演练；加大安全投入等。第三十五条事故发生单位在收到事故调查报告批复后，应当制定详细的整改计划，明确整改内容、整改责任人、整改资金、整改期限和整改验收标准。第三十六条整改工作完成后，事故发生单位应当组织内部验收，并形成整改验收报告。对于涉及重大技术整改的项目，应当邀请第三方机构或专家参与验收。整改验收报告应当报事故调查组备案。第三十七条特种设备安全管理部门应当对事故发生单位的整改落实情况进行跟踪督办。对于未按期完成整改或整改不到位的，应当责令停产停业整顿，并追究相关责任人的责任。第三十八条建立事故案例警示教育制度。事故调查结案后，单位应当及时通报事故情况，组织全员学习事故案例，分析事故原因，举一反三，查找本单位存在的类似问题和隐患，开展针对性的风险防控。第九章统计报告与档案管理第三十九条建立健全特种设备事故统计报告制度。特种设备安全管理部门负责事故信息的收集、整理、汇总和上报工作。事故统计应当做到及时、准确、完整，不得瞒报、谎报、迟报、漏报。第四十条事故调查处理工作结束后，事故调查组应当将事故调查处理过程中形成的所有文件资料进行整理归档。事故档案应当包括以下内容：（一）事故报告及批复文件；（二）现场勘查笔录、照片、图纸、视听资料；（三）技术鉴定报告、检验检测报告；（四）询问笔录；（五）事故调查组成员名单及签名；（六）事故调查报告；（七）责任认定及处理决定文件；（八）整改措施及验收报告；（九）其他相关材料。第四十一条事故档案实行专人管理，保存期限为永久。电子档案应当做好备份，确保数据安全。第四十二条对于未造成人员伤亡的一般设备故障，安全管理部门应当建立故障台账，记录故障时间、设备位号、故障现象、原因分析、处理过程及后果，定期进行统计分析，掌握设备运行规律，预测设备故障趋势，指导预防性维修工作。第十章监督与责任追究第四十三条单位主要负责人对事故调查处理工作全面负责。对于在事故报告和调查处理工作中表现突出的单位和个人，应当给予表彰和奖励。第四十四条对于违反本制度规定，有下列行为之一的，对相关责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）不立即组织事故抢救的；（二）迟报、漏报、谎报或者瞒报事故的；（三）在事故调查处理期间擅离职守的；（四）阻碍、干涉事故调查工作的；（五）在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的；（六）故意破坏事故现场或者毁灭证据的；（七）无正当理由拒绝接受事故调查或者拒绝提供有关情况和资料的；（八）对事故整改措施不落实，导致事故重复发生的。第四十五条特种设备安全管理部门应当定期对本制度的执行情况进行监督检查，对发现的问题及时通报并督促整改。检查结果应当纳入部门和相关人员的安全生产绩效考核。第十一章附则第四十六条本制度所称的“以上”包括本数，所称的“以下”不包括本数。第四十七条本制度未尽事宜，