医学26年：D-二聚体结果解读 查房课件

1基础概念与生理病理意义演讲人基础概念与生理病理意义01D-二聚体的临床解读思路与应用场景02检测参考值与非血栓性影响因素03临床解读常见误区梳理04目录医学26年：D-二聚体结果解读查房课件各位实习同学、年轻医师，今天我们查房专门抽出时间来讲D-二聚体的结果解读。我从医26年，在呼吸科、血管外科累计管理过数千例血栓相关疾病，见过太多因为对这一项指标解读偏差，导致的漏诊、过度检查甚至错误治疗，印象最深的是十多年前我刚独立管床时遇到的一例教训，今天我们就从基础到临床，一步步把这个指标讲透。接下来我们先从最核心的基础概念讲起。01基础概念与生理病理意义1D-二聚体的化学本质D-二聚体是交联纤维蛋白经纤溶酶降解后产生的特异性纤维蛋白降解产物。我刚入科的时候，我的带教主任第一句话就跟我说：记住，D-二聚体只能反映交联后的纤维蛋白降解，只有体内有血栓形成、凝血系统激活产生交联纤维蛋白，纤溶系统继发激活后才会生成D-二聚体；原发纤溶亢进时只有纤维蛋白原降解，不会产生D-二聚体，这是它最核心的特异性，也是我们所有解读的基础。2D-二聚体的生成与清除路径生理状态下，体内每天都会有少量微血栓形成和溶解，因此健康人体内也会检测到低水平的D-二聚体。当体内形成较大血栓时，纤溶系统继发激活，大量交联纤维蛋白被降解，D-二聚体水平就会显著升高。D-二聚体主要通过肝脏网状内皮系统清除，约10%经肾脏原型排出，因此肝肾功能不全的患者，D-二聚体清除减慢，基础水平就会高于健康人群，这一点我们后续讲影响因素还会展开说明。讲清楚了基础概念，我们接下来讲临床检测中最容易出错的参考值设定，以及哪些非血栓性因素会影响D-二聚体的结果，这是正确解读的前提。02检测参考值与非血栓性影响因素1参考值的合理设定目前国内多数医疗机构通用的临界值（cutoff值）是0.5mg/LFEU，但这个临界值并不是适用于所有人群，这是很多年轻医师最容易踩的第一个坑。我去年在急诊会诊碰到一例72岁的老年女性，因胸闷就诊，社区医院查D-二聚体0.7mg/L，按照0.5mg/L的临界值就判断为异常，直接转上来要求做CT肺动脉造影，结果病人对碘造影剂过敏，折腾了两天最后排除肺栓塞，病人和家属都很有意见。其实针对50岁以上的人群，目前国内外指南都推荐使用年龄校正的临界值，即cutoff值=年龄（岁）×10μg/L，也就是70岁的老人cutoff值就是0.7mg/L，这个病人本来就是正常的。除此之外，妊娠人群也需要调整参考值，妊娠早中晚期D-二聚体本身会生理性升高，不能套用健康非妊娠人群的0.5mg/L临界值。2常见非血栓性D-二聚体升高因素D-二聚体升高只代表体内存在交联纤维蛋白生成和纤溶激活，并不代表一定是血栓，很多非血栓性疾病都会导致D-二聚体升高，我梳理临床最常见的情况如下：2常见非血栓性D-二聚体升高因素2.1生理性因素除了我们刚才提到的妊娠、增龄，剧烈运动后也会出现一过性的D-二聚体轻度升高，这种不需要特殊处理，休息后复查即可恢复正常。2常见非血栓性D-二聚体升高因素2.2创伤与术后状态我刚工作第一年管过一例腹部大手术后第三天的病人，查D-二聚体2.8mg/L，当时我慌得不行，担心病人发生下肢深静脉血栓，赶紧找主任看，主任跟我说，手术本身就是组织损伤，会激活体内凝血和纤溶系统，术后1周内D-二聚体升高很常见，只要不是进行性升高、没有相关症状，不需要过度排查。这么多年我遇到术后D-二聚体升高的情况不计其数，完全印证了主任说的这点。2常见非血栓性D-二聚体升高因素2.3炎症与感染性疾病无论是细菌感染还是病毒感染，炎症反应都会激活体内凝血系统，导致D-二聚体升高，炎症越重，升高越明显，新冠肺炎疫情期间我们也发现，重型新冠患者D-二聚体普遍显著升高，就是炎症介导的凝血激活导致的。除此之外，风湿免疫性疾病活动期，比如系统性红斑狼疮、ANCA相关性血管炎，也会出现D-二聚体的持续升高。2常见非血栓性D-二聚体升高因素2.4恶性肿瘤肿瘤细胞会分泌促凝物质，激活凝血系统，因此约半数以上的恶性肿瘤患者会出现D-二聚体的升高，并且肿瘤分期越晚，升高越明显。2常见非血栓性D-二聚体升高因素2.5其他基础疾病急性心肌梗死、心力衰竭、主动脉夹层都会出现D-二聚体升高；另外肝功能不全导致网状内皮系统清除能力下降、肾功能不全导致排泄减少，都会引起D-二聚体基础水平升高。了解了基础概念和影响因素，接下来我们进入今天的核心内容，也就是不同临床场景下D-二聚体的正确解读思路。03D-二聚体的临床解读思路与应用场景D-二聚体的临床解读思路与应用场景3.1静脉血栓栓塞症（VTE）的排查，这是D-二聚体最核心的临床应用1.1低、中预概率VTE人群的排除诊断D-二聚体最突出的临床价值是它的高阴性预测值，对于低预概率或者中度预概率的VTE人群，D-二聚体阴性（低于年龄校正后的cutoff值），可以99%以上排除急性VTE，不需要进一步做影像学检查。我工作这么多年，利用这个特点帮很多病人避免了不必要的CT辐射和造影剂伤害，很多胸闷待查、腿疼待查的低危病人，D-二聚体正常，结合症状不典型，就可以放心让病人随访，不用过度检查。1.2高预概率VTE人群的解读对于高预概率的VTE人群，D-二聚体正常也不能排除VTE，必须进一步做影像学检查。这点我有过非常深刻的教训，十年前我刚独立管床，碰到一例髋关节置换术后一周的病人，诉左侧小腿轻度胀痛，D-二聚体检查结果是0.48mg/L，刚好低于0.5mg/L的临界值，我当时觉得结果正常，准备让病人出院，带教主任看完病人说，病人术后卧床，本身就是VTE高危因素，小腿胀痛，属于高预概率，D-二聚体正常也不能排除，必须做下肢深静脉超声，结果超声果然发现左侧股静脉上段血栓，及时处理避免了肺栓塞的发生，这个教训我到现在都记得。2.1主动脉夹层的辅助排查对于急性胸痛待查的低危人群，D-二聚体阴性可以安全排除主动脉夹层，阴性预测值接近100%，这是近些年临床上广泛认可的结论，我最近两年在急诊碰到很多不典型胸痛的病人，D-二聚体正常，结合心电图、肌钙蛋白正常，就不需要常规做主动脉CTA，大大减少了不必要的检查。2.2弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断与病情监测DIC是临床急重症，D-二聚体明显升高同时伴动态变化，是DIC的重要诊断指标，治疗有效后D-二聚体会快速下降，因此我们也用它来监测DIC的治疗反应。2.3恶性肿瘤的风险分层恶性肿瘤患者D-二聚体持续升高，提示VTE风险明显升高，同时也提示肿瘤负荷大、预后差，目前我们对于肿瘤患者D-二聚体升高的高危人群，会提前进行血栓预防，改善患者预后。2.3恶性肿瘤的风险分层3动态解读比单次结果更重要我一直跟大家强调，不能脱离动态变化看单次的检验结果。比如术后病人D-二聚体本来已经逐渐下降，之后再次出现进行性升高，哪怕只是轻度升高，也要高度警惕新发血栓的可能；反过来，如果病人基础疾病比如结缔组织病本身就会导致D-二聚体持续轻度升高，没有动态变化也没有相关症状，就不需要过度排查。上个月我管过一例髋关节置换术后的病人，出院前D-二聚体从术后第3天的3.2mg/L降到了1.2mg/L，一周门诊复查升到了2.7mg/L，病人诉轻度小腿胀痛，做超声果然发现腓静脉新发血栓，及时抗凝处理后好转，这个就是动态解读的临床价值。讲完了正确的解读思路，我们最后梳理一下临床上最常见的几个解读误区，帮大家避开这些常见的坑。04临床解读常见误区梳理临床解读常见误区梳理4.1误区一：D-二聚体升高一定就是血栓性疾病这是临床上最常见的错误，我们前面讲过，手术、创伤、炎症、肿瘤、肝肾功能异常都会导致D-二聚体升高，D-二聚体的特异性本身就很低，升高不能确诊血栓，只能提示需要结合临床进一步评估，不能一看到升高就给病人扣上血栓的帽子，开一大堆不必要的检查。4.2误区二：D-二聚体正常一定可以排除血栓除了我们刚才提到的高预概率人群，还有慢性血栓、小体积的周围型血栓，早期可能不会引起D-二聚体升高，因此必须结合临床预概率判断，不能因为D-二聚体正常就放松警惕。3误区三：所有人群套用同一个临界值这点我们反复强调，50岁以上用年龄校正临界值，妊娠人群用妊娠对应的参考区间，不能一概而论，否则会导致大量的假阳性，造成过度检查和过度治疗。4.4误区四：脱离临床背景，只看检验数字这是年轻医师最容易犯的错误，任何检验结果都必须结合病人的病史、症状、危险因素来解读，脱离临床的解读都是错的，我从医26年最深的体会就是，我们看的是得病的病人，不是化验单上的数字。今天我们从基础到临床，把D-二聚体的解读一步步讲完了，最后我再总结一下核心要点，也算我从医26年对这个指标的一点感悟。D-二聚体是临床上非常实用的凝血纤溶标志物，核心本质是反映体内交联纤维蛋白的生成与纤溶激活，它最核心的临床价值是低预概率人群急性血栓性疾病的排除诊断，解读D-二聚体必须把握四个核心原则：第一，3误区三