26年新辅助降期评估核心要点

26年新辅助降期评估核心要点演讲人2026-04-29

新辅助降期评估的核心价值与临床现状01新辅助降期评估的核心操作分层要点0232026年指南对降期评估的更新要求03降期评估结果的临床决策转化04目录

我作为一名从事肿瘤临床工作十余年的外科医师，亲眼见证了新辅助治疗从局部进展期肿瘤的可选方案升级为标准治疗方案的整个过程。降期评估作为连接新辅助治疗与后续治疗的核心环节，直接决定了患者的治疗方案选择、远期预后甚至器官保留概率。在2026年CSCO、NCCN等主流指南相继更新新辅助治疗相关内容后，降期评估的体系也随之完善，对临床医师的评估规范性提出了更高要求。本文将从临床意义、核心操作要点到临床决策转化，逐层梳理新辅助降期评估的核心内容，为临床实践提供可落地的规范参考。01ONE新辅助降期评估的核心价值与临床现状

1新辅助降期的规范定义临床中很多从业者会将肿瘤体积缩小直接等同于降期，这是最常见的概念误区。规范意义上的新辅助降期，指的是经过系统新辅助治疗后，肿瘤的TNM分期较治疗前基线分期降低，可分为临床降期（术前评估获得的分期降低）和病理降期（术后病理确认的分期降低）两类。降期的核心价值是将原本不可切除的局部进展期肿瘤转化为可切除，将原本需要牺牲器官的手术转化为可保留器官的手术，同时降低术后复发转移风险。我刚参加工作时对这个概念也模棱两可，曾经碰到一例局部进展期胃癌，肿瘤长径缩小了2cm，但腹膜后转移淋巴结没有变化，其实并没有实现真正降期，当时误判后直接手术，最终切缘阳性，这个教训我至今印象深刻。

2当前临床降期评估的常见误区结合我日常会诊和病例讨论的所见，当前降期评估主要存在三类普遍问题：

2当前临床降期评估的常见误区2.1过度评估降期导致治疗不足部分单位仅依靠单一影像检查结果判定完全降期，忽略活检、液体活检等辅助评估手段，导致残留肿瘤被漏诊，提前终止根治性治疗，最终出现局部复发。

2当前临床降期评估的常见误区2.2低估降期程度导致过度治疗部分医师不认可降期评估的价值，哪怕已经明确完全降期，仍然坚持常规扩大手术范围，增加了手术并发症，降低了患者术后生活质量。

2当前临床降期评估的常见误区2.3评估时机选择不当导致结果偏差要么是新辅助治疗疗程不足就提前评估，误将未充分退缩的肿瘤判定为降期无效，要么是治疗后推迟评估过长时间，导致肿瘤纤维化粘连增加，反而增加手术难度。02ONE32026年指南对降期评估的更新要求

32026年指南对降期评估的更新要求2026年CSCO肿瘤诊疗指南和NCCN指南均对新辅助降期评估做出了更新，核心变化有三点：一是明确要求多学科团队参与降期评估，而非单一科室判定；二是将液体活检、功能影像学纳入辅助评估的推荐条目；三是明确了不同降期分层对应的临床决策路径，结束了过去评估后决策混乱的情况。理清了降期评估的背景和核心要求，接下来我们展开讲具体的操作核心要点。03ONE新辅助降期评估的核心操作分层要点

1评估前的标准化准备降期评估的准确性从根本上依赖评估前的规范准备，核心要做好三点：

1评估前的标准化准备1.1基线分期的精准锚定降期是相对于治疗前基线的变化，因此基线分期不准，降期评估就无从谈起。所有患者在开始新辅助治疗前，必须完成符合要求的基线分期检查：局部进展期消化道肿瘤必须完成原发部位的增强核磁检查，明确T分期、N分期以及脉管侵犯情况，胸部、腹部增强CT排除远处转移，怀疑腹膜转移的患者要补充腹腔镜探查；非小细胞肺癌必须完成胸部增强CT、头颅核磁、全身骨扫描，必要时补充PET-CT排除隐匿转移。我上个月刚会诊了一例基层转来的直肠癌病例，当地基线仅做了平扫CT，漏诊了髂血管旁的转移淋巴结，新辅助治疗后仅评估原发灶缩小就判定降期满意，准备手术，实际上转移淋巴结并没有明显退缩，后续我们调整了治疗方案，补充了局部放疗，才获得了满意的降期效果。

1评估前的标准化准备1.2评估时机的个体化标准化选择不同瘤种、不同治疗方案的最佳评估时机不同，必须严格遵循规范：2.1.2.1消化道肿瘤：新辅助放化疗后评估时机为治疗结束后5~12周，新辅助化疗后评估时机为2~4周，过早评估肿瘤未达到最大退缩程度，过晚评估会导致原发灶纤维化粘连明显，增加手术难度。2.1.2.2非小细胞肺癌：免疫联合化疗新辅助治疗的评估时机为2~3周期治疗结束后2~3周，避免间隔过长导致肿瘤进展。2.1.2.3乳腺癌：每2周期新辅助化疗评估一次，及时调整治疗方案，避免无效治疗。

1评估前的标准化准备1.3多学科团队的前置参与我们中心现在要求所有新辅助治疗后的降期评估必须经过MDT讨论，外科医师、影像科医师、肿瘤内科医师、病理科医师共同复看影像和检查结果，仅影像科报告的误差率可以达到15%左右，经过MDT复读后误差率可以降到3%以下，这一步对提高评估准确性至关重要。

2多维度降期评估的核心指标降期评估需要从多个维度交叉验证，不能依靠单一手段，核心分为四个部分：

2多维度降期评估的核心指标2.1影像学评估核心要点影像学是术前降期评估的核心手段，核心要把握三个要点：

2多维度降期评估的核心指标2.1.1传统形态学评估的修正传统RECIST标准仅测量肿瘤最长径，在新辅助降期评估中存在明显偏差：很多肿瘤新辅助治疗后是向心性退缩，纤维瘢痕保留了原有体积，但已经没有活性肿瘤细胞，如果仅看大小会误判为降期无效。我曾经碰到一例低位直肠癌患者，新辅助放化疗后肿瘤长径从5cm缩小到3cm，按照RECIST标准仅能判定为疾病稳定，但核磁检查显示肿瘤浸润深度从T4a降到T0，原发病灶完全纤维化，术后病理证实为pCR，就是典型的向心性退缩。因此，形态学评估除了大小，还要重点评估肿瘤浸润深度、淋巴结的短径和强化程度、脉管侵犯是否消失，这些指标比大小更能反映降期效果。

2多维度降期评估的核心指标2.1.2功能影像学的补充价值对于常规影像学难以判断活性的病灶，要补充功能影像学检查：核磁DWI序列可以通过ADC值判断肿瘤细胞活性，治疗后ADC值明显升高提示肿瘤细胞坏死，降期效果好；PET-CT的SUVmax值下降超过50%，提示肿瘤活性明显降低，对淋巴结转移残留的判断准确性优于常规CT。我们中心现在对怀疑完全缓解的直肠癌患者，常规做DWI核磁，大大提高了cCR判读的准确性。

2多维度降期评估的核心指标2.1.3影像学降期的规范判读临床完全缓解（cCR）的判定标准为：原发肿瘤病灶影像上无明确活性肿瘤，区域淋巴结无恶性征象，无远处转移证据；部分降期的判定标准为：TNM分期较基线降低至少一个等级（比如从T4N2M0降到T3N1M0），无新发病灶；未降期为分期无变化，进展为分期升高或出现新发病灶。

2多维度降期评估的核心指标2.2内镜评估的补充核心要点对于消化道肿瘤，内镜评估是不可或缺的补充：首先要观察原发灶的肉眼形态，原来的溃疡型肿瘤是否愈合，有没有瘢痕形成；其次对原肿瘤部位必须做定点活检，哪怕影像判定为cCR，也要常规活检排除残留，我们就碰到过影像提示cCR，活检发现少量残留癌细胞的病例，这一步绝对不能省略；最后要区分治疗后纤维化和残留肿瘤，纤维化多为平坦瘢痕，血管纹理规整，残留肿瘤多为结节状隆起，质地硬易出血，掌握这个特点可以提高内镜判读的准确性。

2多维度降期评估的核心指标2.3液体活检的新增评估价值2026年指南已经将液体活检纳入降期评估的Ⅱ级推荐，核心价值在于弥补影像的不足：循环肿瘤DNA（ctDNA）动态监测是最有价值的指标，治疗后ctDNA清零提示肿瘤负荷极低，病理完全缓解的概率超过90%，如果ctDNA持续阳性，哪怕影像提示降期满意，也要高度警惕残留病灶。我们中心近一年对50多例新辅助治疗后的患者做了术前ctDNA检测，其中12例影像提示部分降期，ctDNA清零，术后病理8例证实为pCR，准确性远高于单纯影像。另外，传统肿瘤标志物的动态变化也有辅助价值，治疗后肿瘤标志物从升高降到正常，提示降期效果好，如果持续不下降，要警惕残留或者远处转移。

2多维度降期评估的核心指标2.4病理降期评估的金标准规范病理降期评估是术后的金标准，必须遵循三个规范：一是原发灶的全瘤连续取材，新辅助治疗后残留肿瘤可能呈散在灶性分布，仅取几块标本容易漏诊残留，因此要求将原发肿瘤区域全部包埋取材；二是规范判读肿瘤退缩分级（TRG），不同瘤种采用对应的TRG标准，TRG0为完全退缩（pCR），TRG1为接近完全退缩，仅少量残留，这两类都属于有效降期，TRG2及以上为降期效果不佳；三是淋巴结的规范检出，要求至少检出12枚以上淋巴结，新辅助治疗后淋巴结会纤维化缩小，容易漏检，必须仔细查找，避免漏诊转移淋巴结导致分期误判。

3降期效果的分层判定标准在右侧编辑区输入内容2.3.2部分有效降期：TNM分期较基线降低至少一个等级，没有远处转移，仍然可以根治性切除。2.3.3降期无效（疾病稳定）：分期没有变化，肿瘤没有进展，也没有明显降期。在右侧编辑区输入内容2.3.4降期失败（疾病进展）：分期升高，出现新的远处转移或者局部肿瘤进展，原本可切除的变成不可切除。完成规范的分层评估后，接下来就要将评估结果转化为合理的临床决策，这也是降期评估的最终目标。2.3.1完全降期：包括病理完全缓解（pCR）和临床完全缓解（cCR），所有检查未发现活性肿瘤，分期降到Ⅰ期以内。在右侧编辑区输入内容完成所有评估后，我们需要将降期效果分为四个层级，为后续临床决策提供依据：在右侧编辑区输入内容04ONE降期评估结果的临床决策转化

1完全降期后的临床决策选择1.1等待观察策略的严格指征对于低位直肠癌、肛管癌等对器官功能要求高的肿瘤，严格符合cCR标准的患者可以选择主动等待观察，不用立即手术，这已经成为2026年指南的Ⅱ级推荐。我们中心已经完成了27例符合指征的等待观察病例，超过80%的患者成功保留了肛门，生活质量远高于手术患者，但必须强调：等待观察必须严格符合cCR的所有评估标准，ctDNA必须阴性，活检没有残留，绝对不能放宽指征，我不建议基层单位在没有MDT和规范随访条件的情况下常规开展等待观察。

1完全降期后的临床决策选择1.2根治性手术的规范实施对于胃癌、肺癌、乳腺癌等大多数瘤种，完全降期后仍然建议行规范的根治性手术，因为目前影像学和液体活检仍然存在一定的假阴性，无法100%排除微残留，手术仍然是获得长期生存的保障。

1完全降期后的临床决策选择1.3术后辅助治疗的方案调整完全降期也就是pCR的患者，术后可以按照原计划完成辅助治疗，对于低危患者可以适当缩短辅助治疗疗程，降低治疗的毒副反应，提高患者的生活质量。

2部分有效降期后的临床决策选择2.1把握手术窗口及时干预部分有效降期后肿瘤已经达到可切除标准，要及时安排手术，不要为了追求更好的降期过度延长新辅助治疗时间，我早年就碰到过一例已经降期可切除的胃癌患者，患者要求再做两个周期新辅助，结果出现耐药进展，最终失去了根治性手术的机会，这个教训一定要记住。

2部分有效降期后的临床决策选择2.2手术范围的个体化调整降期后肿瘤退缩明显，原本需要联合切除的脏器可以保留，原本无法保肛的直肠癌可以获得保肛机会，但是绝对不能为了保留器官随意缩小手术范围，必须保证切缘阴性和规范的淋巴结清扫，根治性永远是第一位的。

2部分有效降期后的临床决策选择2.3术后辅助治疗的优化部分降期仍然有残留肿瘤的患者，术后要根据病理结果和基因检测结果调整辅助治疗方案，加用靶向或者免疫治疗，降低复发风险。

3降期失败后的临床决策选择3.1挽救性手术的适应证筛选如果只是局部进展，没有远处转移，仍然可以争取挽救性根治性手术，部分患者仍然可以获得长期生存；如果已经出现远处转移，以全身治疗为主，不建议强行手术。

3降期失败后的临床决策选择3.2全身治疗方案的调整根据之前的用药史，换用不同作用机制的药物，同时优先推荐患者参加新药临床试验