医学26年：MDS去甲基化治疗 查房课件

1病例引入与查房核心目标演讲人2026-05-01

病例引入与查房核心目标01临床用药方案与全程管理02去甲基化治疗的理论基础与适应症分层03去甲基化治疗失败后的应对策略04目录

医学26年：MDS去甲基化治疗查房课件今天我们开展骨髓增生异常综合征（MDS）去甲基化治疗的教学查房，我从医26年，经手管理的MDS患者超过300例，亲眼看着MDS的治疗从只有支持治疗、患者中位生存期不足1年，走到今天去甲基化成为标准一线治疗，让超过半数中高危患者获得生存延长甚至长期稳定，我也积累了很多临床实际应用的经验教训。今天结合我们病房3床的新入院病例，由浅入深给大家梳理这一治疗的核心要点，明确临床实践中的常见误区。01ONE病例引入与查房核心目标

1本次查房病例概况患者为62岁男性，因“乏力伴皮肤瘀斑2个月”入院，入院查体贫血貌，未见肝脾淋巴结肿大；血常规提示WBC2.1×10^9/L，Hb68g/L，PLT32×10^9/L；骨髓涂片提示增生活跃，粒系、红系均可见明显病态造血，原始细胞占8%；染色体核型分析提示复杂核型（-5/20q-），基因检测可见TET2、DNMT3A甲基化相关突变；IPSS-R评分为5分，分层为中危2，目前患者一般情况可，ECOG评分1分，无严重基础疾病，诊断明确为原发性MDS，管床医生目前正在和患者沟通治疗方案，患者及家属对去甲基化治疗存在很多疑问，也对不良反应有顾虑。

2本次查房核心目标今天我们围绕这个病例，系统梳理去甲基化治疗的作用机制、适应症把握、用药方案、不良反应管理以及治疗失败后的应对，解决临床实际工作中的常见问题，帮助大家建立标准化的诊疗思路，也给这个患者制定最适合的个体化方案。02ONE去甲基化治疗的理论基础与适应症分层

去甲基化治疗的理论基础与适应症分层讲临床方案之前，我们先梳理最核心的基础逻辑，明确什么样的患者适合做去甲基化治疗。

1作用机制的核心逻辑MDS是一组造血干祖细胞克隆性疾病，异常DNA高甲基化是MDS最核心的发病机制之一——抑癌基因因为启动子区域高甲基化被沉默，无法发挥抑制克隆增殖的作用，最终导致病态造血、克隆进展。去甲基化药物的作用是抑制DNA甲基转移酶，降低抑癌基因的甲基化水平，重新激活抑癌基因的表达，从而抑制异常克隆，恢复正常造血。和传统化疗直接杀伤增殖细胞的机制不同，去甲基化治疗更偏向于调控克隆生物学行为，因此不良反应更轻，更适合老年、基础病多无法耐受强化化疗的患者，这也是我26年临床中最深刻的感受之一，很多80岁以上的患者都能顺利完成治疗。

2适应症的分层把握适应症的准确把握是治疗获益的前提，我们要按照指南结合患者情况分层判断：

2适应症的分层把握2.1一线标准适应症国内外指南一致推荐，IPSS评分中高危、IPSS-R评分中危2及以上的MDS，也就是原始细胞比例≥5%、伴预后不良染色体核型的患者，首选去甲基化治疗，这部分患者接受去甲基化治疗的总生存获益明显优于支持治疗或者传统化疗，我们中心长期随访的数据也证实，符合标准适应症的患者中位生存期可以从不足1年延长到3年以上。

2适应症的分层把握2.2低危MDS的拓展适应症对于低危/IPSS-R中危1的MDS，并不是绝对不能用去甲基化，我曾经接诊过一例58岁低危MDS患者，常规促造血、免疫调节治疗6个月无效，依赖每月输注4单位红细胞，生活质量极差，我们给他用了4个疗程地西他滨，之后脱离输血超过2年，至今病情稳定。因此对于低危MDS合并输血依赖、常规治疗无效的患者，也可以选择去甲基化治疗改善生存质量。

2适应症的分层把握2.3特殊场景的适应症除了原发初治MDS，去甲基化还可以用于MDS异基因造血干细胞移植后复发的挽救治疗、MDS转化急性髓系白血病之前的桥接治疗，以及不适合强化化疗的老年MDS相关AML的一线治疗，这些都是目前临床公认的拓展应用场景。

3禁忌症的把握我们也要明确禁忌症，避免过度治疗：绝对禁忌症包括对去甲基化药物成分过敏、未控制的严重活动性感染、ECOG评分≥3分的终末期患者；相对禁忌症包括重度肝肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min或者转氨酶超过3倍上限），这类患者我们可以适当调整药物剂量，不需要完全放弃治疗，我曾经给一位肌酐清除率28ml/min的78岁患者用半量阿扎胞苷，患者耐受良好，也获得了血液学改善。03ONE临床用药方案与全程管理

临床用药方案与全程管理明确适应症之后，我们来看临床最核心的用药和管理问题，这也是年轻医生最容易出现误区的地方。

1常用药物与方案选择目前国内临床常用的去甲基化药物有两种，还有新型口服制剂已经上市，我们要根据患者情况选择：

1常用药物与方案选择1.1阿扎胞苷标准方案为75mg/m²/d，皮下注射，连用第1-7天，每28天为一个疗程，这是最早获得FDA批准的方案，整体安全性和有效性都得到了长期验证，适合大部分一般情况可的患者。

1常用药物与方案选择1.2地西他滨标准方案为20mg/m²/d，静脉滴注，连用第1-5天，每28天一个疗程；对于老年体弱、基础病多的患者，我们中心常用低剂量调整方案：10mg/m²/d，连用第1-3天，每28天一个疗程，我应用这个方案超过10年，80岁以上患者的耐受率超过85%，有效率和标准方案没有显著差异，更适合我国老年MDS人群的特点。

1常用药物与方案选择1.3新型口服阿扎胞苷目前国内已经获批上市，用于获得缓解后的维持治疗，适合住家离医院远、不方便静脉/皮下注射的患者，我们中心近一年应用5例，患者依从性很好，没有明显的额外不良反应，给长期维持治疗提供了更好的选择。

2疗效评估与疗程规划这一点我必须反复强调，很多年轻医生容易犯过早停药的错误：

2疗效评估与疗程规划2.1起效特点与评估时机去甲基化治疗起效慢于传统化疗，多数患者需要2-4个疗程才能获得明显疗效，少数患者甚至需要6个疗程才起效。我印象非常深的一例72岁高危MDS患者，前两个疗程结束后复查没有任何改善，管床医生当时建议换方案，我坚持让他再做两个疗程，第四个疗程结束复查，原始细胞从9%降到1%，获得完全缓解，现在已经无病生存5年了。所以我们要求，至少完成4个疗程才能判定治疗无效，不能因为1-2疗程没效就轻易停药。

2疗效评估与疗程规划2.2维持治疗的原则患者获得完全缓解、部分缓解或者血液学改善之后，需要持续维持治疗，每28天一个疗程，直到疾病进展或者不能耐受，不能随意停药。我这些年至少碰到10余例患者，缓解之后自行停药，多数在半年到1年内复发，非常可惜，所以我们一定要跟患者强调维持治疗的重要性。

3不良反应的规范管理去甲基化的不良反应整体可控，我们只要规范处理就不会出现严重问题：

3不良反应的规范管理3.1骨髓抑制这是最常见的不良反应，多发生在疗程结束后1-2周，表现为中性粒细胞减少、血小板减少，我们要求治疗后每周监测两次血常规，中性粒细胞缺乏伴发热要及时启动广谱抗生素治疗，血小板计数<10×10^9/L要预防性输注血小板；对于反复出现3度以上骨髓抑制的患者，可以下个疗程适当减量15%-20%，或者延长疗程间隔到35-42天，不需要死卡28天的间隔，个体化调整最重要。

3不良反应的规范管理3.2非血液学不良反应胃肠道反应多为1-2度恶心呕吐，预防性用5-HT受体拮抗剂就能很好控制；阿扎胞苷皮下注射会出现局部硬结，只要轮换注射部位、疗程结束后热敷，1-2周就能消退，很少出现感染；肝肾功能损伤非常少见，多为轻度异常，对症处理就能恢复，不需要停药。04ONE去甲基化治疗失败后的应对策略

去甲基化治疗失败后的应对策略即使规范治疗，仍然有大概30%-40%的患者会出现治疗无效或者复发，我们也要有明确的应对思路。

1治疗失败的定义目前公认的失败标准是：完成4-6个疗程规范治疗后，没有达到至少血液学改善，或者治疗获得缓解后6个月内出现进展复发，这就判定为去甲基化治疗失败。

2分层治疗选择我们按照患者的身体条件和治愈可能性分层处理：对于年龄<65岁、一般情况好、有合适供者的患者，优先推荐异基因造血干细胞移植，这是目前唯一可能治愈的手段，我们中心近3年有6例去甲基化失败后移植的患者，4例目前无病生存；对于不适合移植的患者，可以选择去甲基化联合BCL-2抑制剂、免疫检查点抑制剂等新药方案，也可以推荐参加临床试验，我上个月有一例去甲基化失败的患者，参加了我们中心的新药临床试验，目前已经获得部分缓解，三系都在逐步恢复；对于年龄很大、基础病多的患者，我们可以转为最佳支持治疗，以改善生活质量为主要目标，避免过度治疗给患者带来额外痛苦。总结

2分层治疗选择今天我们结合临床病例，从发病机制、适应症把握、用药方案、全程管理到治疗失败后的