糖尿病高危人群识别和风险评分、患者初次评估内容、双向转诊标准、区域性糖尿病筛查与分级诊疗流程图

附录A资料性附录糖尿病高危人群识别和风险评分符合以下任何一条者，即为糖尿病高危人群：1.有糖尿病前期史；2.年龄≥35岁；3.体重指数≥24kg/m2和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；4.一级亲属有糖尿病史；5.缺乏体力活动者；6.有巨大儿分娩史或有妊娠期糖尿病病史；7.有多囊卵巢综合征病史；8.有黑棘皮病者；9.有高血压史，或正在接受降压治疗者；10.高密度脂蛋白胆固醇<0.90mmol/L和（或）甘油三酯（TG）>2.22mmol/L，或正在接受调脂药治疗者；11.有动脉粥样硬化性心血管疾病史；12.有代谢相关脂肪性肝病者；13.有胰腺炎病史；14.接受抗病毒治疗的获得性免疫缺陷综合征患者；15.有类固醇类药物使用史；16.长期接受抗精神病药物或抗抑郁症药物治疗；17.中国糖尿病风险评分总分≥25分。表A.1糖尿病风险评分表评分指标分值年龄（岁）20～24025～34435～39840～441145～491250～541355～591560～641665～7418体重指数（kg/m2）<22.0022.0～23.9124.0～29.93≥30.05腰围（cm）男性<75.0，女性<70.00男性75.0～79.9，女性70.0～74.93男性80.0～84.9，女性75.0～79.95男性85.0～89.9，女性80.0～84.97男性90.0～94.9，女性85.0～89.98男性≥95.0，女性≥90.010收缩压（mmHg）<1100110～1191120～1293130～1396140～1497150～1598≥16010糖尿病家族史（父母、同胞、子女）无0有6性别女性0男性2注：总分≥25分者为高风险。附录B资料性附录糖尿病患者初次评估内容1.病史1）发病年龄、起病特点（有无糖尿病症状、酮症酸中毒）。2）饮食与运动习惯、营养状况、体质量变化，儿童和青少年要了解生长发育情况。3）是否接受过糖尿病教育。4）复习以往治疗方案和治疗效果（如糖化血红蛋白记录），目前治疗情况（包括药物、治疗依从性及所存在的障碍、饮食和运动方案以及改变生活方式的意愿、血糖检测的结果和患者数据的分析与使用情况）。5）糖尿病酮症酸中毒发生史：发生频率、严重程度和原因。6）低血糖发生史：发生频率、严重程度和原因。7）糖尿病相关并发症和合并疾病病史，包括：a.微血管并发症：糖尿病视网膜病变、糖尿病肾脏病、糖尿病神经病变（感觉性包括足部损伤，自主神经性包括性功能异常、胃轻瘫等）；b.大血管并发症：心、脑血管病，外周动脉疾病；c.合并疾病：如高血压、血脂紊乱、代谢综合征、高尿酸血症；d.其他：口腔疾病、心理问题。2.体格检查1）身高、体重、体质指数、腰围、臀围。2）血压、心率、心电图。3）眼底检查。4）甲状腺触诊。5）皮肤检查（黑棘皮、胰岛素注射部位）。6）详细的足部检查（视诊、足背动脉和胫后动脉搏动触诊、膝反射、震动觉、痛觉、温度觉和单尼龙丝压力觉）。3.实验室检查1）糖化血红蛋白：如果没有2～3个月内的结果，需要测定。2）在1年之内没有如下结果，需要测定：a.血脂谱，包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯；b.肝功能；c.尿微量清蛋白和尿肌酐，并计算比值，血清肌酐和计算估算的肾小球滤过率；d.1型糖尿病、血脂异常症和年龄>50岁的妇女需测定血清促甲状腺素。附录C资料性附录糖尿病双向转诊标准上转标准1.需要明确诊断和分型者。1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。2）治疗过程中病情发生明显变化，需要再次分型诊断者；临床诊断2型糖尿病但反复发生酮症、血糖波动大和易发低血糖者。3）儿童和年轻（年龄<25岁）糖尿病患者，尤其疑似特殊类型糖尿病时。4）妊娠、哺乳期血糖异常者。2.治疗困难者。1）血糖、血压、血脂长期治疗（3～6个月）不达标者。2）反复发生低血糖或血糖波动大，经过调整3～6个月仍不能改善，基层医疗卫生机构处理困难者。3）需启动胰岛素强化治疗者。4）出现严重药物不良反应难以处理者。5）基层医疗卫生机构对糖尿病并发症、心血管风险不能全面评估，影响治疗目标与治疗方案制定者。6）合并多种或严重共病者：合并重度肥胖，体重指数≥28kg/m2；合并重度睡眠呼吸暂停综合征者；合并多重代谢异常如高尿酸血症、高脂血症等；合并中度以上心、肝、肾等功能不全。3.急性并发症需要紧急处理者。1）严重低血糖或严重高血糖伴/不伴有意识障碍。2）糖尿病酮症，糖尿病酮症合并感染。3）疑似为糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态、乳酸酸中毒。4.慢性并发症在基层医疗卫生机构处理有困难者。1）糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足、外周血管病变）确诊、治疗方案的制定和疗效评估在基层医疗卫生机构处理有困难者。2）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害者（急性心脑血管疾病、糖尿病肾病导致的肾功能不全或大量蛋白尿、糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降、糖尿病外周血管病变导致的缺血性症状、糖尿病足等）。3）糖尿病足出现皮肤颜色的急剧变化，局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现，新发生的溃疡，原有的浅表溃疡恶化并累及软组织和骨组织，播散性的蜂窝组织炎、全身感染征象，骨髓炎等。5.需转诊的其他情形。1）糖尿病诊断明确、病情平稳，建议每年1次转至上级医院全面评估。2）基层医疗卫生机构医师判断患者需上级医院处理的其他情况或疾病。3）对具有中医药治疗需求的糖尿病患者，中医药治疗效果不佳者。下转标准1.已明确诊断和确定治疗方案且病情控制稳定。2.糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。3.糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和