工伤死亡免责协议书

PAGE工伤死亡免责协议书甲方（用人单位）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（劳动者家属或相关权益人）：姓名：身份证号：地址：联系方式：鉴于乙方亲属[劳动者姓名]在甲方工作期间，因工作原因发生工伤事故，并最终导致死亡。为妥善处理此次工伤死亡事件，甲乙双方经友好协商，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就工伤死亡赔偿及相关事宜达成如下协议：一、工伤事故基本情况1.事故发生时间：[具体年月日时分]2.事故发生地点：[详细地址]3.事故经过：[简要描述事故发生的过程]4.伤亡情况：乙方亲属[劳动者姓名]经抢救无效于[死亡时间]死亡。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利-有权要求乙方提供与工伤死亡事件相关的真实、准确的证明材料，如医院诊断证明、死亡证明、劳动关系证明等。-对于乙方提出的赔偿要求，有权依据法律法规及本协议的约定进行审查和抗辩。2.义务-及时向乙方通报工伤事故的处理进展情况，积极配合乙方办理相关手续。-按照本协议的约定，向乙方支付工伤死亡赔偿款项及其他相关费用。-协助乙方处理与工伤死亡事件相关的善后事宜，如丧葬事宜等。（二）乙方权利与义务1.权利-有权要求甲方按照法律法规及本协议的约定，支付工伤死亡赔偿款项及其他相关费用。-有权了解工伤事故的调查处理情况，获取相关信息。2.义务-向甲方提供与工伤死亡事件相关的真实、准确的证明材料，并保证所提供材料的真实性和合法性。-积极配合甲方处理工伤事故，协助甲方进行调查、取证等工作。-在收到甲方支付的赔偿款项后，签署收款确认书，并承诺不再就本次工伤死亡事件向甲方提出任何其他赔偿要求（法律法规另有规定的除外）。三、工伤死亡赔偿及相关费用1.一次性工亡补助金：根据《工伤保险条例》第三十九条规定，甲方同意向乙方支付一次性工亡补助金人民币[X]元。该补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍，计算公式为：上一年度全国城镇居民人均可支配收入×20。2.丧葬补助金：按照《工伤保险条例》第三十九条规定，甲方支付乙方丧葬补助金人民币[X]元。丧葬补助金标准为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资，计算公式为：统筹地区上年度职工月平均工资×6。3.供养亲属抚恤金：-若乙方亲属中有符合供养条件的人员，甲方按照《工伤保险条例》第三十九条规定支付供养亲属抚恤金。供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。-供养亲属具体情况及抚恤金支付方式如下：-供养亲属1：姓名[具体姓名]，与死者关系[亲属关系]，每月抚恤金金额[X]元，支付起始时间[具体年月日]，支付方式[银行转账/现金支付等]。-供养亲属2：（如有其他供养亲属，依次详细列出）4.其他费用：-甲方同意承担乙方因处理工伤死亡事件所产生的合理费用，包括但不限于丧葬费用、交通费用、食宿费用等。经双方协商确定，该项费用共计人民币[X]元。-上述费用合计人民币[X]元（大写：[大写金额]）。四、支付方式及时间1.支付方式：甲方将上述工伤死亡赔偿款项及其他相关费用通过银行转账的方式支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：账户名称：账号：2.支付时间：-本协议签订之日起[X]个工作日内，甲方支付一次性工亡补助金、丧葬补助金及其他费用的[X]%，即人民币[X]元。-在乙方提供完整的供养亲属证明材料及相关手续后[X]个工作日内，甲方支付剩余款项及供养亲属抚恤金。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款项及相关费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔偿款项及违约金，同时承担乙方因主张权利而产生的全部费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。2.若乙方违反本协议约定，提供虚假证明材料或干扰甲方正常处理工伤事故，导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。乙方已收取的赔偿款项应全额退还甲方，并按照退还金额的[X%]向甲方支付违约金。同时，乙方应承担甲方因处理该违约行为而产生的全部费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议