工伤出院免责协议书

PAGE工伤出院免责协议书甲方（用人单位）：名称：法定代表人：地址：联系电话：乙方（劳动者）：姓名：性别：身份证号码：地址：联系电话：鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现乙方已治疗出院。为明确双方权利义务，经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方达成如下工伤出院免责协议：一、工伤事故情况说明乙方于年月日在甲方工作场所因原因发生工伤事故，导致身体受到伤害。事故发生后，乙方被立即送往医院进行救治，诊断为。乙方住院治疗期间，甲方已承担了乙方的医疗费用、护理费用等相关费用。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.甲方有权要求乙方提供真实、有效的工伤治疗相关资料，包括但不限于病历、诊断证明、费用清单等，以便甲方进行核实和后续处理。2..甲方应按照法律法规及工伤保险政策的规定，协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续，并提供必要的证明材料。3.甲方应按照约定向乙方支付工伤待遇相关款项，包括但不限于一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金（如适用）、停工留薪期工资等。具体支付标准和方式如下：-一次性伤残补助金：根据乙方的伤残等级，按照国家规定的标准，由甲方支付给乙方。伤残等级为级，一次性伤残补助金标准为乙方本人工资的个月，共计人民币元。-一次性工伤医疗补助金：按照当地工伤保险政策规定的标准，由甲方支付给乙方。标准为元，于劳动能力鉴定结论作出后日内支付。-一次性伤残就业补助金：若乙方与甲方解除或终止劳动关系，按照当地工伤保险政策规定的标准，由甲方支付给乙方。标准为元，于双方劳动关系解除或终止后日内支付。-停工留薪期工资：乙方停工留薪期为个月，期间工资按照乙方受伤前月平均工资元/月计算，共计人民币元，在乙方停工留薪期满后日内支付。4.甲方应在乙方工伤治疗期间，按照法律法规及公司规章制度的规定，保障乙方的原有福利待遇不变，不得因工伤事故降低乙方的工资、奖金、津贴等。5.甲方应积极配合乙方进行康复治疗，并根据乙方的实际需要，提供必要的康复辅助器具或安排康复训练。（二）乙方权利义务1.乙方有权要求甲方按照法律法规及本协议的约定，支付工伤待遇相关款项。2.乙方应如实向甲方陈述工伤事故发生的经过和原因，不得隐瞒或虚报相关情况。3.乙方应积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续，提供必要的证明材料，并按照要求参加相关调查和鉴定活动。4.乙方应按照医生的建议进行康复治疗，遵守医疗机构的规章制度，不得擅自中断或延误治疗。如因乙方自身原因导致治疗延误或加重病情，乙方应自行承担相应的责任。5.乙方在工伤治疗期间及康复期间，应遵守甲方的工作纪律和规章制度，不得从事与康复治疗无关的活动，不得干扰甲方的正常生产经营秩序。6.乙方承诺，在收到甲方支付的工伤待遇相关款项后，不再就本次工伤事故向甲方主张任何其他赔偿或补偿，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、营养费、精神损害抚慰金等。三、违约责任1.若甲方未按照本协议的约定按时、足额支付工伤待遇相关款项，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部未支付款项及违约金。2.若乙方违反本协议的约定，隐瞒或虚报工伤事故情况，或擅自中断治疗、干扰甲方正常生产经营秩序等，乙方应返还甲方已支付的全部工伤待遇款项，并按照已支付款项的%向甲方支付违约金。同时，甲方有权解除本协议，并要求乙方承担因违约行为给甲方造成的一切损失。3.如因一方违约导致对方遭受损失的，违约方应承担赔偿责任，赔偿范围包括但不限于直接损失、间接损失、律师费、诉讼费等合理费用。四、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。