工伤保险待遇协议书

PAGE工伤保险待遇协议书甲方（用人单位）：名称：法定代表人：地址：联系电话：乙方（劳动者）：姓名：性别：身份证号码：地址：联系电话：鉴于乙方在为甲方工作期间遭受工伤事故，现甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方工伤保险待遇事宜，经平等、自愿、协商一致，达成如下协议：一、工伤事故情况乙方于年月日在甲方岗位工作时，因原因发生工伤事故，导致乙方（具体受伤部位及伤情）。乙方受伤后，被送往医院进行治疗，共住院天，于年月日出院。二、工伤保险待遇的具体内容（一）医疗费用1.甲方已为乙方缴纳工伤保险，乙方因工伤产生的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用，由工伤保险基金支付。经双方核实，截至本协议签订之日，乙方已发生的医疗费用共计元，其中由工伤保险基金支付的金额为元，甲方已垫付的金额为元。2.对于工伤保险基金支付范围以外的医疗费用，包括但不限于自费药品、自费诊疗项目等，由甲方承担。（二）停工留薪期工资根据乙方的伤情及相关规定，确定乙方的停工留薪期为个月，自年月日起至年月日止。甲方应按照乙方受伤前的月工资标准元/月，向乙方支付停工留薪期工资，共计元。（三）伤残津贴经劳动能力鉴定委员会鉴定，乙方的伤残等级为级。自劳动能力鉴定结论作出之日起，甲方应按照下列标准向乙方支付伤残津贴：1.每月伤残津贴金额为乙方受伤前月工资标准的%，即元/月。2.伤残津贴的调整按照国家及地方有关规定执行。（四）一次性伤残补助金甲方应按照乙方的伤残等级，向乙方支付一次性伤残补助金。具体标准为：级伤残为个月的本人工资，共计元。（五）一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金1.一次性工伤医疗补助金：按照当地规定的标准，甲方应向乙方支付一次性工伤医疗补助金元。2.一次性伤残就业补助金：按照当地规定的标准，甲方应向乙方支付一次性伤残就业补助金元。（六）生活护理费经劳动能力鉴定委员会确认，乙方需要生活护理的，甲方应按照下列标准向乙方支付生活护理费：生活完全不能自理的，生活护理费标准为统筹地区上年度职工月平均工资的%；生活大部分不能自理的，生活护理费标准为统筹地区上年度职工月平均工资的%；生活部分不能自理的，生活护理费标准为统筹地区上年度职工月平均工资的%。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利（1）有权要求乙方提供真实、有效的工伤认定及劳动能力鉴定所需材料。（2）在乙方违反本协议约定时，有权要求乙方承担违约责任。2.义务（1）按照本协议约定，及时、足额向乙方支付各项工伤保险待遇。（2）协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续。（3）按照国家及地方有关规定，为乙方缴纳工伤保险费用。（二）乙方权利义务1.权利（1）有权要求甲方按照本协议约定支付各项工伤保险待遇。（2）有权要求甲方协助办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续。2.义务（1）如实向甲方提供工伤事故发生经过及治疗情况等相关信息。（2）积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续。（3）按照医嘱进行治疗和康复，遵守医院的各项规章制度。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定及时、足额向乙方支付各项工伤保险待遇，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部未支付的工伤保险待遇及违约金。2.若乙方违反本协议约定，向甲方提供虚假信息或不配合甲方办理相关手续，导致甲方遭受损失的，乙方应承担赔偿责任。五、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未