社区肾结石微创治疗上门合同协议范本

社区肾结石微创治疗上门合同协议范本甲方（医疗服务提供方）：_________（医疗机构名称或医生姓名），统一社会信用代码/身份证号：________________________，地址：________________________，联系电话：________________________乙方（患者）：_________（姓名），身份证号：________________________，地址：________________________，联系电话：________________________鉴于乙方因肾结石需接受微创治疗，并希望甲方提供上门医疗服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，经平等协商，自愿达成如下协议：第一条服务内容与范围1.1甲方同意为乙方提供上门肾结石微创治疗服务，具体包括：（1）由甲方指定的医生（以下简称“主治医生”）进行上门体格检查，了解乙方病情；（2）根据乙方病情，采用约定的微创治疗技术（具体为：_________微创治疗）进行治疗；（3）治疗过程中可能涉及的由甲方提供的药品及一次性耗材；（4）提供与治疗相关的必要指导和告知。1.2服务地点：乙方居住地址位于____________________。1.3服务时间：甲方初步预约上门服务时间为______年______月______日______时至______时，具体时间以甲方提前与乙方确认的时间为准。1.4治疗方案：甲方将根据乙方病情评估结果，制定并告知乙方具体的微创治疗方案，包括治疗步骤、预期效果、可能风险等。治疗方案以甲方主治医生的判断为准。第二条费用与支付方式2.1本合同项下的服务费用总额为人民币______元（大写：______________________元整），该费用包含（或不含，请选择并删除另一项）以下费用：（1）上门诊断费：人民币______元；（2）微创治疗费（含麻醉费、手术费等）：人民币______元；（3）药品费：人民币______元（如由甲方提供）；（4）耗材费：人民币______元（如由甲方提供）；（5）上门服务费：人民币______元；（6）其他费用：人民币______元（如无，请删除此项）。2.2乙方应在本合同签订时/治疗开始前/治疗结束后______日内，将服务费用总额支付给甲方。支付方式为：（请选择并删除不适用的选项）（1）现金支付；（2）银行转账，甲方账户名称：_________，开户银行：_________，账号：_________；（3）其他方式：_________。2.3如治疗过程中出现需要额外药品、耗材或服务等情况，所产生的费用经甲方告知并征得乙方同意后，由乙方另行支付，具体费用为人民币______元。第三条双方权利与义务3.1甲方的权利与义务：（1）甲方有权要求乙方提供真实、准确的个人健康信息及病史；（2）甲方保证提供服务的医生具备相应的执业资格，使用的设备、药品、耗材符合国家相关规定和标准；（3）甲方应按照约定时间、地点提供服务，并确保治疗过程符合医疗规范；（4）甲方有义务向乙方充分告知病情、治疗方案、治疗流程、预期效果及可能的风险、并发症；（5）甲方应保护乙方的隐私，对服务过程中了解的乙方个人信息承担保密义务；（6）在治疗过程中，如遇突发状况或乙方病情加重，甲方有权采取必要的紧急处理措施，并应尽快通知乙方或其家属（如乙方提前提供联系人及联系方式）；（7）甲方负责治疗过程中产生的医疗废物及一次性用品的初步处理，并按照规定交由有资质的单位处置。3.2乙方的权利与义务：（1）乙方有权了解自己的病情及治疗方案，有权向甲方提出疑问并要求解释；（2）乙方有权要求甲方提供符合国家标准的医疗服务；（3）乙方应如实告知甲方自己的健康状况、病史、过敏史、正在服用的药物等，如有隐瞒或不实告知，导致治疗出现不良后果的，乙方应承担相应责任；（4）乙方应积极配合甲方的诊疗活动，遵守甲方的治疗指示；（5）乙方应保证上门服务场所具备必要的条件（如相对宽敞的空间、清洁的环境、必要的电源等），并为甲方的治疗活动提供必要的协助与便利；（6）乙方应按时足额支付本合同约定的服务费用；（7）乙方应配合甲方进行现场消毒工作，并对治疗环境的基本清洁负责；（8）乙方应自行或委托家属保管治疗期间产生的个人病历资料。第四条医疗风险与免责4.1乙方确认已充分阅读并理解本合同关于医疗服务内容、费用、风险告知等条款，并知悉肾结石微创治疗（包括但不限于_________微创治疗）可能存在的风险，包括但不限于：（1）出血；（2）感染；（3）疼痛；（4）碎石效果不理想，可能需要再次治疗；（5）邻近器官损伤；（6）麻醉风险；（7）病情变化或恶化；（8）其他不可预见的并发症或意外。4.2乙方确认，尽管甲方将尽最大努力提供安全、规范的医疗服务，但任何医疗行为均存在一定风险，乙方自愿承担本合同第四条1.款所述风险可能带来的后果。4.3因乙方自身原因，如未如实告知重要病史、存在特殊体质、不配合治疗、或治疗场所条件不符合要求等，导致治疗出现不良后果或未能达到预期效果的，甲方不承担责任。4.4甲方在服务过程中采取的紧急医疗措施，其风险由采取该措施的性质决定，甲方已尽到合理告知和注意义务。如因不可抗力（如自然灾害、政府行为等）导致服务中断或出现不良后果，双方互不承担责任，但甲方应采取措施减少损失。4.5如治疗过程中出现甲方无法预见或无法控制的严重意外情况，导致乙方出现损害的，双方应根据实际情况协商处理，甲方应在合理范围内承担相应责任。第五条隐私保护与保密5.1甲乙双方同意，对于在履行本合同过程中获悉的对方商业秘密、乙方个人健康信息、身份信息等隐私数据，均负有保密义务。5.2未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露上述信息，但法律法规另有规定或为履行本合同所必需的除外。5.3甲方有义务采取合理的安全措施保护乙方的个人信息安全。第六条病历与资料管理6.1治疗过程中形成的病历、影像资料、知情同意书等医疗文书，由甲方负责整理归档，并按照国家法律法规规定的期限和方式保管。6.2乙方有权在符合规定的前提下，向甲方申请复印或复制自己的部分医疗文书，甲方应予以配合，可能收取工本费。第七条违约责任7.1若甲方未能按本合同约定的时间、地点提供服务，或提供的服务不符合约定标准，导致乙方权益受损的，甲方应承担相应的赔偿责任（如退还部分或全部费用，并赔偿损失）。7.2若乙方未能按时足额支付本合同约定的服务费用，甲方有权要求乙方补足，并自逾期之日起按每日______%的标准向乙方收取滞纳金。7.3若因乙方违约（如未如实告知病情、不配合治疗等）给甲方造成损失（如治疗延误、额外支出、设备损坏等），乙方应承担相应的赔偿责任。7.4任何一方违反本合同第五条关于保密约定的，应向对方支付违约金人民币______元，若违约金不足以弥补对方损失的，还应赔偿实际损失。第八条争议解决8.1因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。8.2协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条合同生效、变更与解除9.1本合同自甲乙双方签字或盖章之日起生效。9.2本合同的变更，须经双方协商一致，并签订书面补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。9.3发生下列情况之一时，本合同可解除：（1）本合同约定的服务目的已经实现；（2）经双方协商一致同意解除；（3）因不可抗力致使本合同无法履行；（4）一方严重违约，致使合同目的无法实现，守约方有权解除合同。9.4合同解除后，双方应结清相关费用，并协商处理已产生的医疗文书、物品等事宜。第十条其他10.1本合同未尽事宜，可由双方另