急性盆腔炎大病历

急性盆腔炎大病历一、病历摘要患者女性，三十余岁，因“下腹部持续性疼痛伴发热两天，加重一天”入院。患者两天前无明显诱因出现下腹部疼痛，呈持续性钝痛，伴腰骶部酸痛，活动后加重，休息后无明显缓解。同时自觉发热，自测体温最高达38.8℃，伴乏力、纳差。无恶心呕吐，无腹泻便秘，无尿频尿急尿痛。一天前上述症状加重，腹痛加剧，为求进一步诊治来我院，门诊以“腹痛待查：急性盆腔炎？”收入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史。平素月经规律，末次月经为入院前两周，量中等，无痛经史。孕产史：孕1产0，半年前曾行人工流产术。个人史及家族史无特殊。二、病史采集（一）主诉下腹部持续性疼痛伴发热两天，加重一天。（二）现病史患者于入院前两天，无明显诱因出现下腹部疼痛，初始为左下腹隐痛，后逐渐波及整个下腹部，转为持续性钝痛，程度中等，伴腰骶部酸胀不适。自觉发热，未测体温，无寒战。伴有阴道分泌物增多，呈黄色脓性，有异味。无阴道异常出血。曾自行口服“消炎药”（具体药名及剂量不详），症状无明显改善。入院前一天，腹痛明显加剧，呈持续性胀痛，难以忍受，体温升高至38.8℃，伴明显乏力、食欲减退，遂来我院就诊。门诊行妇科超声检查提示：子宫后方探及不规则液性暗区，范围约Xcm×Ycm，考虑盆腔积液。血常规示：白细胞计数及中性粒细胞比例升高。门诊遂以“急性盆腔炎？”收入我科。患者自发病以来，精神欠佳，食欲差，睡眠差，大小便基本正常，体重无明显变化。（三）既往史平素体健，否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史。否认手术史、外伤史、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。（四）个人史生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。无冶游史。职业为办公室职员，工作压力中等。（五）婚育史适龄结婚，配偶体健。孕1产0。半年前因意外妊娠行人工流产术，术后恢复可，具体情况不详。平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，色暗红，无血块，无痛经。末次月经：入院前两周。（六）月经史初潮年龄13岁，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，色暗红，无血块，无痛经。LMP：入院前两周。（七）家族史父母体健，否认家族性遗传病史及传染病史。三、体格检查（一）一般情况体温：38.6℃，脉搏：92次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。（二）皮肤黏膜全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及瘀斑。弹性可，无水肿。浅表淋巴结未触及肿大。（三）头部及其器官头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。（四）颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。（五）胸部胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。（六）心脏心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常。心界不大。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（七）腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。下腹部有明显压痛，以双侧附件区为著，伴轻度反跳痛及肌紧张。未触及明显包块。肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性。肠鸣音正常，3-4次/分。（八）肛门直肠及外生殖器肛门直肠未查（根据情况决定是否检查）。妇科检查：外阴：发育正常，已婚未产式，阴毛分布正常。阴道：通畅，黏膜充血，可见大量黄色脓性分泌物，有臭味。宫颈：充血、水肿，举痛明显，宫颈口可见脓性分泌物流出。子宫：后位，正常大小，质地中等，活动度可，压痛明显。附件：双侧附件区增厚，压痛显著，右侧附件区可触及一约Xcm×Ycm大小的囊性包块，边界欠清，活动度差，压痛明显。左侧附件区亦有明显增厚及压痛。（九）脊柱四肢脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，各椎体无压痛、叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动正常。双下肢无水肿。（十）神经系统生理反射存在，病理反射未引出。四、辅助检查1.血常规（门诊，入院当天）：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比9.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.C反应蛋白（CRP）：85mg/L（升高）。3.降钙素原（PCT）：0.8ng/ml（升高）。4.阴道分泌物检查：清洁度Ⅳ度，白细胞满视野，可见脓细胞，革兰氏染色可见革兰阴性双球菌（考虑淋病奈瑟菌可能），同时查见线索细胞。5.妇科超声（门诊，入院当天）：子宫大小形态正常，肌层回声均匀，内膜厚约Xcm。子宫后方探及不规则液性暗区，最大深度约Xcm，透声欠佳。右侧附件区可见一大小约Xcm×Ycm的囊性包块，壁稍厚，内透声差，可见细密光点。左侧附件区回声增粗、增强，未见明显包块。提示：盆腔积液（考虑炎性），右侧附件区囊性包块（考虑输卵管脓肿可能），左侧附件炎声像图改变。6.尿常规：未见明显异常。7.宫颈分泌物培养+药敏：结果待回报（入院后即刻送检）。8.血培养：入院后即刻送检，结果待回报。五、初步诊断1.急性盆腔炎右侧输卵管脓肿左侧输卵管炎六、诊断依据1.病史：育龄期女性，有近期人工流产史（半年前），为盆腔炎高危因素。2.症状：急性起病，表现为下腹部持续性疼痛、发热、阴道脓性分泌物增多且有臭味。3.体征：体温升高（38.6℃）。下腹部压痛、反跳痛及肌紧张。妇科检查：阴道大量脓性分泌物，宫颈充血水肿、举痛，子宫压痛，双侧附件区增厚、压痛，右侧附件区可触及囊性包块伴压痛。4.辅助检查：血常规示白细胞及中性粒细胞比例显著升高，提示细菌感染。CRP、PCT升高，支持急性炎症反应。阴道分泌物检查见大量白细胞、脓细胞，革兰氏染色可见革兰阴性双球菌。妇科超声提示盆腔积液，右侧附件区囊性包块（考虑脓肿），左侧附件炎改变。七、鉴别诊断1.急性阑尾炎：患者为下腹痛，但急性阑尾炎典型表现为转移性右下腹痛，麦氏点压痛反跳痛明显，妇科检查一般无宫颈举痛及附件区明显包块。超声检查可助鉴别。2.异位妊娠破裂：患者有停经史（或末次月经异常）、不规则阴道出血、腹痛，严重者可出现休克。血β-HCG升高，超声检查可见附件区包块及盆腔内出血征象。本患者末次月经正常，无阴道出血，暂不支持，但需结合血β-HCG结果排除。3.卵巢囊肿蒂扭转或破裂：突发一侧下腹部剧痛，可伴有恶心呕吐。妇科检查可触及压痛性包块，超声检查有助于诊断。本患者为双侧附件区症状，且有发热等感染征象，需鉴别。4.急性肾盂肾炎：可有发热、下腹痛，但常伴有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，尿常规可见白细胞、脓细胞。本患者无尿路刺激症状，尿常规正常，可鉴别。八、诊疗计划1.一般治疗与护理：卧床休息，取半卧位，以利于炎症局限。高热量、高蛋白、高维生素流质或半流质饮食，补充液体，注意纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。高热时采用物理降温。避免不必要的妇科检查，以免炎症扩散。2.抗感染治疗：原则：经验性、广谱、及时及个体化。根据药敏试验结果调整用药。初始方案：选择能覆盖淋病奈瑟菌、衣原体、需氧菌及厌氧菌的抗生素联合用药。*例如：静脉滴注头孢类抗生素（如头孢曲松钠）+甲硝唑，联合多西环素口服或静脉滴注。具体剂量及用法根据患者体重及病情严重程度调整。用药疗程：通常持续至症状体征改善后继续用药14天。3.对症支持治疗：疼痛明显者可给予非甾体类抗炎药止痛。密切监测体温、血常规、CRP、PCT等炎症指标变化。4.病情监测与评估：密切观察患者腹痛、发热等症状变化，监测生命体征。治疗72小时后评估疗效，如症状无改善或加重，需考虑调整抗生素方案或进一步检查（如CT）明确有无盆腔脓肿，必要时手术治疗。5.手术治疗指征评估：若经积极抗感染治疗后，盆腔脓肿持续存在或增大；或脓肿破裂，出现弥漫性腹膜炎表现，则需考虑手术治疗（如超声