2026年度定点医疗机构医保业务知识考试题库(含答案)

2026年度定点医疗机构医保业务知识考试题库(含答案)一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据2025年修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》实施细则，定点医疗机构通过虚记诊疗项目套取医保基金，首次被查实且未造成基金损失的，医保行政部门可采取的最轻处理措施是：A.暂停医保结算3个月B.约谈主要负责人C.处违法金额1倍罚款D.解除服务协议答案：B2.参保人张三因急性阑尾炎在三级医院住院治疗，该院为DRG付费试点机构。经医保系统分组，其病例入组为“急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎（ADRG-A11）”，该组权重为1.2，三级医院支付标准为1.8万元/权重。若张三住院总费用3.2万元，其中自费费用0.4万元，医保应支付金额为：A.1.8万元×1.2×（1-起付线比例）B.（3.2万元-0.4万元）×报销比例C.1.8万元×1.2×（1-自费占比）D.1.8万元×1.2×（1-起付线/住院总费用）答案：A3.某定点零售药店为促销，对参保人购买非医保目录内的保健品提供“刷医保卡积分兑换”服务，该行为违反了：A.《基本医疗保险用药管理暂行办法》关于“两定机构不得诱导使用医保基金支付非医保药品”的规定B.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》关于“不得利用医保基金进行不当竞争”的规定C.《社会保险法》关于“医保基金专款专用”的规定D.以上均是答案：D4.参保人李四异地就医时未提前备案，因突发急病在异地三级医院住院。根据2025年国家医保局《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》，其医保报销比例应：A.按参保地同级别医院报销比例全额支付B.降低10个百分点后支付C.不予直接结算，需回参保地手工报销D.由就医地医保部门核定报销比例答案：B5.某定点医疗机构在开展“互联网+”医保服务时，为行动不便的参保人王奶奶开具高血压长期处方，根据《关于完善“互联网+”医疗服务医保支付政策的指导意见》，最长可开具的处方量为：A.2周B.4周C.8周D.12周答案：C6.医保智能审核系统对某医院上传的“MRI平扫+增强”检查费用发起预警，提示“同一患者同一部位24小时内重复检查”。经核查，患者因首次检查时设备故障重做，该情形应：A.认定为违规，扣除重复检查费用B.认定为合理，保留全部费用C.需提供设备故障证明后保留费用D.减半支付重复检查费用答案：C7.参保人赵女士在生育期间发生的下列费用，不属于生育保险支付范围的是：A.产前检查费（符合规定的项目）B.剖宫产手术费C.胎儿先天性心脏病筛查费D.产后42天复查费答案：C8.某医院为提升医保结算率，将未达到出院标准的患者办理“假性出院”，3日后重新入院。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，该行为属于：A.分解住院B.挂床住院C.虚构医疗服务D.过度诊疗答案：A9.2026年新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中，“谈判药品”的医保支付标准执行周期为：A.1年B.2年C.3年D.5年答案：B10.定点医疗机构医保编码贯标工作中，“医保疾病诊断和手术操作编码（ICD-10/ICD-9-CM-3）”的更新频率应为：A.每年1次B.每半年1次C.每季度1次D.实时更新答案：A11.参保人孙先生持医保卡就诊时，系统提示“存在未核实的外伤记录”，接诊医生应首先：A.直接为其办理医保登记B.要求其填写《外伤情况登记表》并核实第三方责任C.拒绝提供医保结算D.联系参保地医保部门确认答案：B12.某医院呼吸科将“肺功能检查”与“胸部CT”捆绑为“呼吸系统套餐”收费，经查两项检查均可单独开展且无必要关联，该行为属于：A.重复收费B.分解收费C.超标准收费D.捆绑收费答案：D13.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，定点医疗机构被责令整改期间，医保结算应：A.正常结算B.暂停结算C.限额结算D.由医保部门代结算答案：B14.参保人周先生因精神分裂症在精神病专科医院住院，根据医保支付政策，其住院起付标准应：A.按普通住院标准执行B.降低50%C.取消起付标准D.由医院自行确定答案：B15.某药店将医保目录内的“胰岛素注射液”拆分为“胰岛素”和“注射器”分别收费，经查注射器为配套使用且已包含在注射项目中，该行为属于：A.重复收费B.分解收费C.串换项目D.虚记费用答案：A16.医保行政部门对定点医疗机构开展飞行检查时，发现某科室存在“挂床住院”行为，涉及医保基金5万元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，可对该机构处最高（）罚款。A.5万元B.10万元C.15万元D.25万元答案：D（注：违法金额5倍以下罚款，最高25万元）17.参保人吴女士在门诊就诊时，要求医生开具超过《处方管理办法》规定用量的降压药，医生应：A.按患者要求开具，注明“患者自愿超量”B.拒绝开具，解释医保政策限制C.分两次开具处方，规避用量限制D.开具后提醒患者自行承担超量部分费用答案：B18.某医院为提高DRG入组准确率，在病历中虚增“次要诊断”以提升病例权重，该行为属于：A.高套编码B.低套编码C.虚假诊断D.过度诊疗答案：A19.参保人郑先生在异地就医直接结算时，系统显示“无有效参保信息”，可能的原因不包括：A.参保人已办理停保手续B.参保地未及时上传参保数据C.就医地系统故障D.参保人选择“先自费后报销”模式答案：D20.根据《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，对查证属实的举报，最高可给予举报人（）奖励。A.10万元B.20万元C.30万元D.50万元答案：D二、多项选择题（每题3分，共30分）1.定点医疗机构在医保服务中，必须遵守的“红线”包括：A.不得诱导参保人重复住院B.不得将不属于医保支付范围的费用纳入医保结算C.不得利用医保电子凭证套取现金D.不得拒绝为符合条件的参保人提供医保结算答案：ABCD2.下列属于医保基金不予支付的情形有：A.应当由第三人负担的医疗费用B.因故意自伤产生的医疗费用C.在境外就医的费用D.体育健身、养生保健消费答案：ACD（注：故意自伤属于医保支付范围，排除B）3.DRG/DIP支付方式改革中，定点医疗机构的核心管理任务包括：A.规范病历书写和编码质量B.控制不合理医疗成本C.提升疑难重症诊疗能力D.减少必要的检查检验项目答案：ABC4.定点零售药店医保服务协议中，关于“药品管理”的要求包括：A.医保目录内药品配备率不低于80%B.非医保药品与医保药品分区摆放C.不得销售化妆品、生活用品等非药品D.建立药品进销存台账并与医保系统对接答案：ABD（注：允许销售非药品但需分区，排除C）5.参保人就诊时，定点医疗机构应履行的身份核验义务包括：A.核对参保人姓名、身份证号与医保卡信息B.留存就诊人面部影像与医保电子凭证照片比对C.对未成年人需核对监护人关系证明D.对异地参保人需验证备案信息答案：ABD6.医保智能监控系统的主要预警规则包括：A.同一患者短期内重复购买同一药品B.检查项目与诊断不相关C.次均费用异常增长D.医师日均处方量超过合理阈值答案：ABCD7.下列关于医保药品“双通道”管理的表述正确的有：A.参保人可选择定点医疗机构或定点零售药店购买谈判药品B.药店需与医院共享处方流转信息C.药店需按医保支付标准销售药品D.药店不得收取药品配送费用答案：ABC（注：允许合理收取配送费，排除D）8.定点医疗机构发生下列情形，医保行政部门可解除服务协议的有：A.因严重违规被暂停协议后再次违规B.连续2年考核不合格C.发生重大医疗事故且负主要责任D.伪造、变造医保凭证答案：ABD（注：重大医疗事故非直接解除条件，排除C）9.参保人异地就医直接结算时，“就医地目录、参保地政策”的具体含义包括：A.药品、诊疗项目执行就医地目录B.起付标准执行参保地标准C.报销比例执行就医地标准D.最高支付限额执行参保地标准答案：ABD10.医保基金监督检查中，“现场检查”的主要方式包括：A.调取财务账目和医保结算数据B.抽查病历和处方C.访谈医护人员和参保患者D.模拟患者就诊体验答案：ABCD三、判断题（每题1分，共15分）1.定点医疗机构可将未使用的医保额度结转至下一年度使用。（×）2.参保人因交通事故受伤，经法院判决第三方无赔偿能力的，医保基金可先行支付。（√）3.互联网医院为参保人提供复诊服务时，可直接根据患者描述开具处方药。（×）4.定点医疗机构使用未通过医保编码贯标的医疗服务项目，不得纳入医保结算。（√）5.参保人在定点零售药店购买中药饮片，只要属于医保目录范围即可报销。（×）（注：需符合炮制规范）6.DRG付费中，病例实际费用低于支付标准的部分，结余归医疗机构所有。（√）7.定点医疗机构因系统故障导致医保费用错收，应在3个工作日内为参保人办理退费。（√）8.参保人跨统筹区转移医保关系时，个人账户余额可一次性提取现金。（×）（注：可转移或继续使用）9.医保行政部门开展日常检查时，需提前3个工作日书面通知被检查机构。（×）（注：可突击检查）10.定点医疗机构为参保人提供针灸、推拿等中医适宜技术，不受医保支付限额限制。（×）（注：部分地区有限额）11.参保人因精神病住院治疗，住院时间超过180天的，需重新办理医保登记。（√）12.定点零售药店可将医保结算设备借给其他药店使用，只要不套取基金即可。（×）13.医保药品目录中的“乙类药品”，参保人需先自付一定比例后再按规定报销。（√）14.定点医疗机构不得拒收持医保电子凭证就诊的参保人。（√）15.参保人在急诊留观期间发生的医疗费用，可按住院标准纳入医保结算。（√）四、案例分析题（每题5分，共15分）案例1：2026年3月，某二级医院呼吸科收治参保人刘先生（65岁），诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重”。住院期间，医生开具“注射用头孢哌酮舒巴坦（限中重度感染）”“人血白蛋白（限低蛋白血症且血浆白蛋白＜30g/L）”。经查，刘先生感染程度为轻度，血浆白蛋白35g/L。请分析该医院存在的违规行为及处理依据。答案：违规行为：①超适应症使用“注射用头孢哌酮舒巴坦”（限中重度感染）；②超限定支付范围使用“人血白蛋白”（限血浆白蛋白＜30g/L）。处理依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，定点医疗机构不得过度使用药品；《基本医疗保险用药管理暂行办法》第二十七条，应按药品限定支付范围使用。医保部门应扣除违规费用，视情节轻重给予警告、罚款或暂停协议。案例2：参保人陈女士（40岁）在某定点医院门诊就诊，主诉“头痛1周”，医生开具“头部CT”“经颅多普勒超声”“血常规”三项检查，费用合计480元。医保智能审核系统提示“检查项目与轻症诊断关联性不足”。经核查，陈女士无高血压、糖尿病等基础病，查体无阳性体征。请判断是否存在违规，说明理由及整改措施。答案：存在违规，属于“过度检查”。理由：根据《医疗机构门诊检查项目合理使用指南》，单纯头痛无警示症状（如呕吐、意识障碍）时，无需同时开具CT和经颅多普勒超声。整改措施：医院应加强临床路径管理，组织医生学习检查项目适应症；医保部门扣除不合理检查费用，对责任医生进行约谈培训。案例3：2026年5月，某