梗阻性黄疸经皮肝穿刺胆道引流及支架植入术专家共识

梗阻性黄疸经皮肝穿刺胆道引流及支架植入术专家共识一、引言梗阻性黄疸是临床常见的危重病症，源于各种良恶性病变导致的胆道系统机械性梗阻，进而引发一系列代谢紊乱及器官功能损害，严重威胁患者生命健康。及时有效地解除胆道梗阻、恢复胆汁引流是改善患者症状、保护肝功能、提高生活质量乃至延长生存期的关键。经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）及在此基础上发展的经皮肝穿刺胆道支架植入术，作为微创介入技术的重要组成部分，已成为梗阻性黄疸姑息性治疗、术前减黄及部分根治性治疗的重要手段。随着介入放射学技术的不断进步、新材料的涌现以及多学科协作模式的深入，PTCD及胆道支架植入术的应用范围日益广泛，操作技巧亦日趋成熟。然而，在临床实践中，关于适应症的精准把握、操作规范的统一、并发症的有效防治以及长期疗效的优化等方面，仍存在一些亟待明确和规范的问题。为进一步提高我国梗阻性黄疸介入治疗的整体水平，保障医疗质量与安全，造福广大患者，相关领域专家经反复研讨，结合国内外最新研究进展与临床实践经验，共同制定本共识，旨在为从事该领域工作的临床医师提供一套科学、规范、实用的指导意见。本共识的制定基于当前可获得的最佳证据，并充分考虑了临床实际需求。但需强调的是，医学实践的复杂性决定了本共识并非一成不变的教条，临床医师在具体应用时，应结合患者的个体情况、医疗机构的技术条件以及术者的经验水平，进行综合判断与个体化决策。二、适应症与禁忌症（一）适应症PTCD及胆道支架植入术的适应症应根据患者的具体病情、梗阻原因、梗阻部位、肝功能状况以及患者的预期生存期等多方面因素综合评估后确定。1.恶性胆道梗阻：*无法手术切除的原发性或转移性胆道恶性肿瘤（如胆管癌、胆囊癌、胰腺癌、壶腹周围癌、肝癌侵犯或压迫胆道等）所致的梗阻性黄疸，为解除黄疸、改善肝功能、缓解症状（如瘙痒、腹痛）、提高生活质量而行姑息性胆道引流或支架植入。*可手术切除的恶性胆道梗阻，但患者一般状况差、肝功能严重受损，术前需行减黄治疗以降低手术风险、提高手术安全性。*恶性胆道梗阻术后复发或转移导致的黄疸。2.良性胆道梗阻：*胆道结石嵌顿，尤其是手术后胆道残余结石或复发性结石，内镜取石困难或失败者，可先行PTCD引流控制感染、改善肝功能，为后续治疗创造条件。*胆道炎性狭窄（如原发性硬化性胆管炎、胆管损伤后狭窄早期或术后再狭窄等），经内镜治疗效果不佳或无法实施内镜治疗时，可考虑PTCD引流或短期支架植入支撑狭窄段。*先天性胆道闭锁、胆管囊肿等术后并发症导致的梗阻。*创伤或医源性损伤（如手术、ERCP操作等）所致的胆道破裂、胆瘘或急性胆道梗阻，需紧急引流减压者。3.诊断与活检：*对于不明原因的梗阻性黄疸，可行PTCD获取胆汁进行细胞学、生化及肿瘤标志物检查，或对胆管内病变进行活检，以明确诊断。（二）禁忌症PTCD及胆道支架植入术的禁忌症亦分为绝对禁忌症与相对禁忌症。随着技术的进步和经验的积累，某些相对禁忌症在特定条件下可转化为适应症。1.绝对禁忌症：*严重的凝血功能障碍，经积极纠正仍无法改善者（如国际标准化比值INR显著升高、血小板计数严重降低）。*严重的全身性感染、脓毒血症未得到有效控制者。*患者一般状况极差，预计生存期极短，无法耐受手术操作者。*对所用造影剂、麻醉剂等严重过敏，且无替代药物者。*肝内胆管弥漫性狭窄或闭塞，无合适的穿刺目标胆管者。2.相对禁忌症：*大量腹水患者，需谨慎评估，必要时术前适量放腹水或在超声引导下避开腹水区域穿刺。*肝肾功能严重衰竭，无法耐受手术及造影剂负荷者。*严重的门脉高压伴食管胃底静脉曲张，穿刺路径可能损伤大血管导致难以控制的出血风险增高。*肝内多发转移瘤或严重肝硬化，肝脏储备功能极差者。*胆道系统完全梗阻且合并严重感染者，需权衡引流的获益与风险。三、术前准备与评估充分的术前准备和全面的评估是保证手术安全、提高成功率、减少并发症的关键环节。（一）患者评估1.详细病史采集与体格检查：包括黄疸出现时间、进展速度、伴随症状（腹痛、发热、寒战、瘙痒、体重下降等），既往疾病史（尤其肝胆胰疾病、手术史、出血性疾病史），用药史（尤其抗凝药物、抗血小板药物）。体格检查应重点关注黄疸程度、腹部体征（压痛、包块、腹水征等）。2.实验室检查：*血常规：评估贫血、感染情况。*凝血功能：PT、INR、APTT、纤维蛋白原，必要时检测血小板功能。若存在异常，应根据情况术前予以纠正（如输注新鲜冰冻血浆、血小板，维生素K应用等）。*肝功能：胆红素（总胆红素、直接胆红素）、白蛋白、球蛋白、ALT、AST、GGT、ALP等，全面评估肝功能损害程度及梗阻情况。*肾功能：BUN、Cr，评估肾功能状态，指导造影剂使用。*肿瘤标志物：CEA、CA19-9、CA125等，有助于恶性梗阻的辅助诊断及疗效监测。*感染指标：如白细胞计数、中性粒细胞比例、CRP、PCT等，评估是否存在胆道感染或全身感染。3.影像学评估：*超声检查：作为首选的初步检查方法，可明确肝内外胆管扩张程度、梗阻部位、有无结石、肿块等，并可用于初步规划穿刺路径。*CT及磁共振胆胰管成像（MRCP）：能更清晰地显示胆道系统的解剖结构、梗阻的部位、范围、程度以及梗阻病变的性质，对制定详细的介入治疗方案、选择最佳穿刺路径和支架类型具有重要指导意义。MRCP无创伤、无需造影剂，对胆道梗阻的显示尤为优越。*内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：对于低位胆道梗阻有较高诊断价值，且可同时进行治疗。但对于高位梗阻或ERCP失败/无法实施的患者，PTCD更具优势。（二）器械准备根据患者具体情况和手术方案，准备相应的介入器械。*穿刺针：常用Chiba针或千叶针。*导丝：超滑导丝、超硬导丝。*扩张管：系列扩张管。*引流管：猪尾形、直管形等不同型号的PTCD引流管。*支架：根据梗阻部位、长度、直径选择合适的胆道支架（金属裸支架、金属覆膜支架、塑料内涵管等）。*造影导管、导管鞘、推送器等。*造影剂：非离子型低渗造影剂为首选，尤其对于肾功能不全患者。*消毒铺巾、麻醉药品、急救药品等。（三）医患沟通与知情同意术前应向患者及家属详细说明手术的目的、必要性、预期效果、可能存在的风险、并发症以及替代治疗方案，解答患者及家属的疑问，充分尊重患者的知情权和选择权，并签署手术知情同意书。（四）术前处理*调整基础用药：术前停用抗凝药物（如华法林、新型口服抗凝药）及抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）适当时间，具体停药时间根据药物特性及患者血栓风险评估决定，并与相关科室（如心内科）沟通。*预防性抗生素应用：对于合并胆道感染或高风险患者，术前应常规静脉应用广谱抗生素。对于无明确感染征象的恶性梗阻患者，是否常规预防性使用抗生素尚存争议，但多数专家建议预防性使用。*禁食水：术前4-6小时禁食水。*镇静与镇痛：根据患者情况及术者习惯，可给予适当的镇静、镇痛处理，确保患者配合。四、操作技术与要点PTCD及胆道支架植入术的操作应在具备DSA或C臂X线机的介入手术室进行，严格遵循无菌操作原则。通常在局部麻醉下进行，少数情况（如儿童、不能配合的患者）可考虑全身麻醉。（一）操作路径选择理想的穿刺路径应满足以下条件：能够清晰显示目标胆管、路径最短、避开重要血管（如肝动脉、门静脉分支）及脏器、易于操作并能达到有效引流。*超声引导：可实时监测，提高穿刺准确性，减少并发症，尤其适用于肝内胆管扩张不明显或需精准避开血管的病例。*X线透视引导：结合术前影像学资料，通过PTC造影明确胆道结构后进行操作。*穿刺部位通常选择右侧腋中线或腋前线第7-9肋间（右肝管），或剑突下、左肋缘下（左肝管）。一般优先选择扩张明显、走行较直、远离肝门部大血管的外周胆管。（二）经皮肝穿刺胆道造影（PTC）1.常规消毒、铺巾，局部麻醉。2.在影像引导下，将穿刺针经皮、经肝实质刺入目标胆管。3.拔出针芯，缓慢回抽，见胆汁流出后，注入少量稀释的非离子型造影剂，确认针尖位于胆管内，并清晰显示梗阻部位、范围及胆道扩张情况。注意避免注入空气形成伪影，避免高压快速注射造影剂导致胆道高压、菌血症或造影剂反流。（三）胆道引流管置入术（PTCD）1.造影确认穿刺成功后，经穿刺针送入导丝，尽可能将导丝通过梗阻段送至十二指肠内（如条件允许），以实现内引流。若导丝无法通过梗阻段，则行外引流或内外引流。2.沿导丝逐步交换引入扩张管，扩张穿刺通道。3.将选定的引流管（如8-12F猪尾管）沿导丝送入预定位置，确保引流管侧孔段完全位于扩张的胆管内，妥善固定引流管于皮肤。4.再次注入少量造影剂，确认引流管位置良好、引流通畅。5.接无菌引流袋。（四）胆道支架植入术胆道支架植入通常在PTCD基础上进行，或作为一期手术直接进行（对于条件良好的患者）。1.塑料内涵管（内支架）置入：适用于良性狭窄短期支撑或预期生存期较短的恶性梗阻患者。通过PTCD通道，将导丝通过梗阻段，沿导丝送入支架推送系统，将塑料内涵管释放于狭窄段，两端应超出狭窄段一定长度。2.金属内支架（SEMS）置入：主要适用于无法手术切除、预期生存期较长（一般认为>3-6个月）的恶性胆道梗阻患者。金属支架具有口径大、通畅时间长、患者生活质量高等优点。*操作步骤与塑料支架类似，但通常需要更充分的通道扩张。*导丝必须安全通过梗阻段到达远端胆管或十二指肠。*沿导丝送入支架推送器，准确定位后释放支架。释放过程中及释放后需造影确认支架位置、膨胀情况及胆汁流向。*对于复杂狭窄（如长段狭窄、严重狭窄、成角狭窄），可考虑采用球囊预扩张狭窄段后再植入支架。*对于高位胆道梗阻或多支胆管受累，可能需要植入多枚支架或采用分叉型支架以实现充分引流。3.支架植入后，可保留原有引流管观察1-3天，确认支架通畅后拔除，或根据情况更换为较短的内引流管。五、术后管理与并发症防治（一）术后常规管理1.生命体征监测：术后密切监测患者血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征，至少持续24小时。2.引流管护理：妥善固定引流管，保持引流通畅，观察并记录引流液的颜色、性质和量。定期挤压引流管，防止堵塞。指导患者保护引流管，避免牵拉、脱出。3.饮食与活动：术后当日可进流质或半流质饮食，逐渐恢复正常饮食。鼓励患者适当床上活动，病情稳定后可下床活动。4.实验室检查：术后复查血常规、肝功能、血淀粉酶等，评估疗效及有无并发症。5.抗生素应用：根据术前有无感染及术后情况，继续应用抗生素3-5天或更长时间。（二）常见并发症及防治PTCD及支架植入术虽为微创技术，但仍可能发生各种并发症，应高度警惕，及时发现并妥善处理。1.出血：包括腹腔内出血、胆道出血、穿刺点出血。*预防：严格掌握适应症，术前纠正凝血功能障碍，操作中避免损伤大血管，术后适当制动，监测生命体征及血红蛋白变化。*处理：少量出血可保守治疗，应用止血药物、输血等。严重出血需紧急血管造影明确出血部位，必要时行栓塞治疗或外科手术。2.感染：包括胆道感染（胆管炎）、脓毒血症、穿刺部位感染等。*预防：术前评估感染风险，预防性应用抗生素，严格无菌操作，避免造影剂高压注射，确保引流通畅。*处理：一旦发生感染，应加强抗感染治疗（根据药敏结果调整抗生素），保持引流通畅，必要时冲洗引流管，严重者需积极抗休克治疗。3.胆瘘/胆汁性腹膜炎：多因穿刺道未完全封闭、引流管移位或堵塞、支架移位或功能不良所致。*预防：确保引流管侧孔完全位于胆管内，妥善固定引流管，避免过早或不当拔管。*处理：少量胆瘘可保守治疗，保持引流管通畅。大量胆瘘或出现腹膜炎体征时，需禁食、胃肠减压、静脉营养支持，必要时手术治疗。4.引流管堵塞或移位：是常见并发症，可导致引流不畅、黄疸复发。*预防：选择合适型号的引流管，妥善固定，指导患者自我护理，定期冲洗引流管。*处理：引流管堵塞可尝试用生理盐水低压冲洗，或调整引流管位置。若无效，需考虑重新置管或更换支架。5.支架相关并发症：如支架堵塞、移位、断裂、胆泥形成、肿瘤过度生长或内膜增生导致再狭窄等。*预防：选择合适的支架类型和规格，准确定位释放。*处理：对于支架堵塞或再狭窄，可考虑球囊扩张、支架内再植入支架、更换引流管等。6.其他：如气胸、血胸、腹腔积液、肝功能损害加重、穿刺部位疼痛、造影剂过敏反应等，均应根据具体情况进行相应处理。六、疗效评价与随访（一）疗效评价1.技术成功：手术过程顺利，引流管/支架位置正确，术后造影显示胆汁引流通畅，梗阻近端胆管扩张减轻或消退。2.临床成功：*黄疸消退：血清胆红素水平显著下降（通常要求术后1-2周内胆红素下降>50%或降至正常范围）。*