尿路感染病历模板

【临床实践指南】尿路感染病历书写规范与实例参考前言尿路感染（UTI）是临床常见的感染性疾病，涉及泌尿系统多个部位，其病历书写的规范性直接影响诊断的准确性、治疗的有效性及医疗质量的评估。一份详尽、严谨的病历不仅是医疗行为的客观记录，更是医患沟通、临床教学及科研工作的重要依据。本模板旨在为临床医师提供一套系统、实用的UTI病历书写框架，强调个体化与循证医学原则的结合。一、病历首页核心信息一般项目：*姓名：[患者姓名]*性别：[男/女]*年龄：[具体年龄]岁*民族：[民族]*婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]*出生地：[省/市/县]*职业：[具体职业，如：职员、农民、无业等]*入院日期：[年月日时]*记录日期：[年月日时]*病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]*主诉：[简明扼要描述主要症状、部位及持续时间。例如：尿频、尿急、尿痛X天，伴发热X小时。或：腰痛、发热X天。]二、病史采集（一）现病史*起病情况：详细记录患者症状出现的具体时间、起病缓急、有无明显诱因（如劳累、憋尿、性生活、月经期、近期尿路器械操作史等）。*主要症状特点：*尿路刺激征：尿频（日间排尿次数、夜尿次数）、尿急（程度，有无急迫性尿失禁）、尿痛（部位：尿道/耻骨上区；性质：烧灼感、刺痛、胀痛）的具体描述及其演变过程。*尿液性状：有无肉眼血尿（颜色、量、持续时间）、尿液浑浊、异味。*疼痛：有无腰痛（部位：单侧/双侧；性质：钝痛、胀痛、绞痛；有无放射痛，如向会阴部、下腹部放射）、下腹部不适或疼痛。*全身症状：有无发热（体温最高值、热型、有无寒战）、寒战、头痛、乏力、食欲减退、恶心呕吐等。*病情发展与演变：症状是逐渐加重、缓解还是时好时坏，有无自行用药（药物名称、剂量、用法、效果）。*伴随症状：记录与主要症状同时或先后出现的其他症状，注意排除其他系统疾病。*诊治经过：发病以来是否到其他医疗机构就诊，做过哪些检查（如尿常规、血常规、B超等，结果如何），诊断为何病，用过何种药物（特别是抗生素的种类、剂量、用法、疗程及疗效）。*一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便（除尿路症状外）、体重变化等。（二）既往史*平素健康状况：良好/一般/较差。*既往疾病史：有无高血压、糖尿病、慢性肾脏疾病、自身免疫性疾病、结石病史（特别是尿路结石）、神经系统疾病（如脊髓损伤、糖尿病神经病变等可能导致神经源性膀胱的疾病）。*手术史：有无尿路相关手术史、外伤史，具体手术名称、时间、原因。*输血史：有无输血史，具体时间、原因、血型。*过敏史：有无药物及食物过敏史，如有，需详细记录过敏原及反应情况。*预防接种史：按国家规定预防接种。（三）个人史*出生地及长期居住地：有无地方病或流行病接触史。*生活习惯：有无吸烟、饮酒史，如有，记录年限及量。有无憋尿习惯，饮水习惯如何。*职业及工作环境：有无粉尘、毒物接触史。*婚姻及性生活史：（女性患者）有无性生活相关的尿路感染发作史，末次月经时间，有无使用避孕器具；（男性患者）有无不洁性生活史。（四）婚育史（女性患者需详细记录）*婚姻状况：结婚年龄，配偶健康状况。*生育史：妊娠次数、分娩次数、流产次数，有无难产、产后感染史。月经史：初潮年龄，周期，经期，末次月经时间，有无痛经、月经过多或过少。（五）家族史父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病史，有无遗传性疾病、传染病史。三、体格检查（一）一般情况体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）。发育正常，营养良好/中等/差，神志清楚，精神状态可/萎靡，自主体位，查体合作。（二）皮肤黏膜色泽正常，无黄染、皮疹、出血点、瘀斑。弹性可。巩膜无黄染。（三）淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。（四）头部及其器官头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。（五）颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。（六）胸部胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。（七）心脏心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常。心界不大。心率P次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（八）腹部*视诊：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。*触诊：腹软，下腹部有无压痛（左下腹/右下腹/耻骨上区），有无反跳痛。肝脾肋下未触及。Murphy征阴性。*叩诊：肝区叩痛阴性，肾区（双侧肋脊角）有无叩击痛，膀胱区有无叩浊。*听诊：肠鸣音正常，X次/分，未闻及血管杂音。（九）外生殖器及肛门直肠（根据病情需要决定是否检查，检查时需注意保护患者隐私，由同性医师进行或有第三者在场）*男性：阴茎、包皮、龟头有无红肿、溃疡、分泌物。尿道口有无红肿、分泌物。双侧附睾、睾丸有无肿大、压痛。前列腺指诊（必要时）：大小、质地、有无结节、压痛，中央沟是否存在。*女性：外阴发育正常，尿道口有无红肿、分泌物，处女膜情况。阴道、宫颈（妇科检查，必要时）。*肛门直肠：（必要时）有无肛裂、痔疮，指诊前列腺（男性）或盆腔情况（女性）。（十）脊柱四肢脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，四肢无畸形，关节无红肿压痛，活动正常，双下肢无水肿。（十一）神经系统生理反射存在，病理反射未引出。四、辅助检查*尿常规：（门诊或入院后急查）尿色，透明度，pH值，比重，白细胞（WBC）计数/高倍视野，红细胞（RBC）计数/高倍视野，蛋白，亚硝酸盐，尿糖，酮体，管型。如有条件，可做尿沉渣镜检找细菌。*尿培养及药敏试验：（留取标本前未使用抗生素者，尽可能在使用抗生素前留取清洁中段尿或导尿标本送检）。*血常规：白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比（N%）、淋巴细胞百分比（L%）、血红蛋白（Hb）、血小板计数（PLT）。*血生化：肝功能、肾功能（BUN、Cr、eGFR）、电解质（K+、Na+、Cl-、Ca++）、血糖。*影像学检查：*泌尿系超声：（对于复杂性UTI、反复发作性UTI、怀疑有尿路梗阻、结石、畸形等情况时）双肾大小、形态、结构，肾盂有无扩张积水，输尿管有无扩张，膀胱壁厚度、有无残余尿、结石、占位性病变。*（必要时）静脉肾盂造影（IVP）、CT尿路成像（CTU）、磁共振尿路成像（MRU）等。五、初步诊断*初步诊断：1.[例如：急性单纯性下尿路感染（急性膀胱炎）]2.[例如：急性肾盂肾炎]3.[例如：慢性肾盂肾炎急性发作]4.[伴随疾病，如：2型糖尿病]六、诊断依据*症状：详细列出支持诊断的主要症状。*体征：详细列出支持诊断的阳性体征，如肾区叩击痛、下腹部压痛等。*辅助检查：尿常规白细胞增多、血尿，血常规白细胞及中性粒细胞升高等。七、鉴别诊断*急性前列腺炎/慢性前列腺炎急性发作：（男性患者）常有会阴部不适、坠胀感，前列腺指诊可有压痛。*急性尿道综合征：有尿路刺激症状，但多次尿常规及尿培养均阴性。*肾结核：可有低热、盗汗等结核中毒症状，尿中可找到抗酸杆菌，影像学检查可有特殊表现。*膀胱过度活动症：以尿急为主要症状，可伴尿频、夜尿，尿常规通常正常。*其他：如急性阑尾炎（右侧腰痛、下腹痛时需鉴别）、盆腔炎（女性）、尿路结石等。根据患者具体情况选择需要鉴别的疾病。八、诊疗计划*完善检查：*急查尿常规、血常规、肾功能。*清洁中段尿培养+药敏试验（使用抗生素前）。*必要时行泌尿系超声检查。*治疗原则：抗感染治疗为主，辅以对症支持治疗，积极处理诱发因素。*抗感染治疗：*经验性用药：根据患者年龄、性别、病情严重程度（上尿路/下尿路）、有无基础疾病、当地细菌耐药情况等选择敏感抗生素。*下尿路感染：可选用口服抗生素，如喹诺酮类、头孢菌素类、磺胺类、呋喃妥因等。*上尿路感染（肾盂肾炎）：病情较轻者可口服有效抗生素，病情较重或不能口服者应静脉给药，疗程通常较下尿路感染长。*根据药敏结果调整用药：待尿培养及药敏结果回报后，根据结果调整为敏感抗生素。*疗程：根据感染类型（急性膀胱炎、急性肾盂肾炎、反复发作性UTI等）决定疗程。*对症支持治疗：*多饮水，勤排尿，保持每日尿量在1500ml以上。*发热患者给予物理降温，体温过高时可给予退热药物。*尿路刺激症状明显者，可给予碳酸氢钠口服碱化尿液，缓解症状。*注意休息，避免劳累。*处理基础疾病及诱发因素：如控制血糖、解除尿路梗阻、治疗尿路结石等。*病情监测：密切观察患者体温、尿路刺激症状、腰痛等变化，监测血常规、尿常规、肾功能等指标。*健康宣教：告知患者疾病相关知识、药物用法及注意事项、复诊时间，强调完成疗程的重要性，预防复发的措施（如多饮水、注意个人卫生、避免憋尿等）。九、病程记录（此处为动态记录，根据患者入院后的病情变化、检查结果回报、治疗方案调整、医患沟通等情况及时、准确、完整地记录。首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，日常病程记录根据病情轻重每日或隔日记录，病情