《老年健康评估》课件-2-1任务一常见症状检查评估呼吸困难+咯血

老年健康评估任务一

常见症状检查评估任务二

一般状态检查评估任务三

皮肤与浅表淋巴结检查评估任务四

头部及头部器官检查评估任务五

颈部检查评估任务六

胸部检查评估任务任务七

腹部部检查评估任务八

脊柱与四肢检查评估任务九

神经系统检查评估

项目二老年躯体评估目录

项目二

老年躯体评估任务一

常见症状检查评估子任务二

呼吸困难教学目标

知识目标能力目标素质目标123掌握呼吸困难的临床表现及护理评估要点熟悉呼吸困难的病因了解呼吸困难的发病机制能正确认识呼吸困难评估在建立护理诊断中的作用具备根据呼吸困难症状提出初步护理诊断的能力树立细致观察病情的职业态度

践行以人为本的护理理念重点呼吸困难的分类、临床表现、护理诊断呼吸困难的护理评估要点难点呼吸困难的病因及发病机制呼吸困难的临床表现概述呼吸困难（dyspnea）是患者主观感觉空气不足或呼吸费力，客观上表现为呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸及发绀、辅助呼吸肌参与呼吸运动，并伴有呼吸频率、深度和节律的异常。主观上-感觉空气不足客观上-呼吸用力，张口呼吸

症状/

体征概述病因与发病机制——分类病

变病

因呼吸系统疾病气道阻塞如喉、气管、支气管的炎症、痉挛、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞，支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）等肺疾病如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺淤血、肺水肿、肺不张、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等胸壁、胸廓、胸膜腔疾病如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液、自发性气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等神经肌肉疾病如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根炎和重症肌无力累及呼吸肌、药物所致呼吸肌麻痹等膈运动障碍如膈麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠晚期等常见的病因病因与发病机制——常见的病因（续表）分类病

变病

因循环系统疾病常见于各种病因所致的左心和/或右心衰竭、心脏压塞、肺栓塞和原发性肺动脉高压等中毒如糖尿病酮症酸中毒，吗啡类药物、有机磷杀虫剂、氰化物、亚硝酸盐和急性一氧化碳等中毒造血系统疾病常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等神经精神因素脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑及脑膜炎症致呼吸中枢功能障碍；精神因素所致癔症性呼吸困难等病因与发病机制——类型与发病机制类型发生机制肺源性通气、换气功能障碍导致缺氧和/或二氧化碳潴留心源性左心衰竭所致的肺淤血、肺泡弹性减低和肺循环压力增高等中毒性血液中代谢产物增多，刺激颈动脉窦、主动脉体化学感受器或直接兴奋呼吸中枢；中枢抑制药物和有机磷杀虫剂直接抑制呼吸中枢神经精神性神经性呼吸困难多为呼吸中枢受颅内压增高和/或供血减少的抑制。精神性呼吸困难多为过度通气而发生呼吸性碱中毒所致血源性红细胞携氧量减少，血氧含量减低

下列属于肺源性呼吸困难最常见病因的是（

）A.心力衰竭B.支气管哮喘急性发作C.脑出血D.贫血E.尿毒症考点链接B

解析：肺源性呼吸困难是由呼吸系统疾病所致，支气管哮喘急性发作时气道痉挛，通气障碍，是肺源性呼吸困难最常见的病因；A为心源性呼吸困难核心病因，C为中枢性呼吸困难病因，D、E为中毒性/血液性呼吸困难病因。临床表现

混合性呼吸困难大量胸腔积液吸气和呼气均感费力

重症肺炎吸气性呼吸困难三凹征-胸骨上窝、锁骨上窝肋间隙明显凹陷临床表现——肺源性呼吸困难的特点及病因类型特点病因吸气性吸气显著费力、严重者可出现“三凹征”、伴有干咳及高调吸气性喉鸣喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞呼气性呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延长，伴有呼气期哮鸣音慢性支气管炎（喘息型）、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等混合性吸气期和呼气期均费力，呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音重症肺炎、重症肺结核、弥漫性肺间质疾病，大量胸腔积液、气胸和广泛胸膜肥厚等临床表现——左心衰所致呼吸困难的特点项目特点基础疾病风湿性心脏病、高血压心脏病、冠心病等呼吸困难混合性呼吸困难，活动时出现呼吸困难或呼吸困难加重，休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或立位减轻。重者可采取半坐位或端坐体位（心源性哮喘）肺部体征两肺底或全肺出现湿啰音影响因素应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善心功能后，呼吸困难随之好转临床表现——其他类型呼吸困难的特点类型特点中毒性表现为呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常，如潮式呼吸或间停呼吸神经性表现为双吸气（抽泣样呼吸）、呼吸遏制（吸气突然停止）等精神性表现为呼吸表浅而频率快，伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦血源性表现为呼吸表浅、急促，心率增快临床表现——其他类型呼吸困难的特点潮式呼吸

患者出现“吸气性呼吸困难”，典型临床表现不包括（

）A.吸气费力、吸气时间延长B.三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）C.呼气急促、呼气时间延长D.可伴喉鸣音E.严重时出现发绀、烦躁不安考点链接C

解析：吸气性呼吸困难的表现为吸气费力、时间延长，伴三凹征、喉鸣音，严重时出现发绀；呼气急促、呼气时间延长是呼气性呼吸困难的典型表现护理评估要点1.相关健康史。2.呼吸困难的特点、严重程度及对日常生活的影响。3.呼吸困难发生的缓急和持续时间。4.伴随症状。5.呼吸困难对患者的影响。6.诊断、治疗与护理经过。

护士对呼吸困难患者进行护理评估时，首要评估的核心内容是（

）A.呼吸困难的诱因及起病缓急B.患者的意识状态C.呼吸困难的程度D.伴随症状E.既往病史考点链接C

解析：呼吸困难的程度直接反映患者病情危重程度（如轻度、中度、重度呼吸困难的护理干预重点不同），是护士首要评估的核心内容，可通过呼吸频率、节律、发绀情况及患者主诉综合判断相关护理诊断/问题1.活动耐力下降

与呼吸困难所致的能量消耗增加和缺氧有关。2.气体交换受损

与心肺功能衰竭、肺部感染等引起有效肺组织减少、肺弹性减退等有关。3.低效性呼吸型态

与上呼吸道梗阻有关；与心肺衰竭有关。4.言语沟通障碍与严重喘息有关；与机械通气有关。

患者，女性，72岁，有慢性阻塞性肺疾病病史10年，今日受凉后出现呼吸困难加重，伴咳嗽、咳痰，口唇发绀，呼吸28次/分。针对该患者，最优先的护理诊断是（

）A.气体交换受损

与气道痉挛、通气不足有关B.清理呼吸道无效

与痰液黏稠有关C.焦虑

与呼吸困难持续不缓解、担心病情有关D.活动无耐力

与缺氧导致能量消耗增加有关E.睡眠形态紊乱

与呼吸困难影响睡眠有关考点链接A

护理诊断的优先排序是护士职业严谨性的重要体现，需结合患者病情危重程度精准判断，慎独精神要求护士不盲目排序，每一项判断都有明确的病情依据，始终将患者生命安全放在首位，杜绝因排序失误导致的护理延误。

咳嗽与咳痰教学目标

知识目标掌握咳嗽与咳痰的临床表现及护理评估要点熟悉咳嗽与咳痰的病因了解咳嗽与咳痰的发病机制技能目标能正确认识咳嗽与咳痰评估在建立护理诊断中的作用具备根据咳嗽与咳痰症状提出初步护理诊断的能力素养目标树立细致观察病情的职业态度

践行以人为本的护理理念123概述痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出称为咳痰（expectoration）。咳嗽（cough）是人体的一种防御性反射动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道异物。咳嗽-

反射动作咳痰-排出分泌物咳嗽-防御性措施病因与发病机制——常见病因分类病因呼吸道疾病呼吸道各部位（如咽喉、气管、支气管和肺）的异物、炎症、肿瘤、出血以及刺激性气体吸入等胸膜疾病各种病因所致的胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸或胸腔穿刺等心血管疾病二尖瓣狭窄或其他病因所致左心衰竭引起的肺淤血与肺水肿，右心或体循环静脉栓子脱落引起肺栓塞。肺泡及支气管内有浆液性漏出液，刺激肺泡壁及支气管黏膜中枢神经系统疾病中枢神经病变（如脑炎、脑膜炎）影响大脑皮层或延髓咳嗽中枢引起咳嗽神经、精神因素神经反射性：膈神经反射刺激（如膈下脓肿、肝脓肿、肝或脾周围炎等）；迷走神经耳支反射刺激（如外耳道异物或炎症等）；神经官能症：如习惯性咳嗽、癔症等【病因与发生机制】1.呼吸系统疾病

最常见2.胸膜疾病3.循环系统疾病二尖瓣4.中枢神经因素发生机制咳嗽是由延髓咳嗽中枢受到刺激而引起。位于喉、气管和支气管黏膜的感受器，在各种原因刺激下，冲动由迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传入延髓咳嗽中枢，引起咳嗽反射，通过这种保护性的动作将呼吸道的病理性分泌物或异物排出体外。病因与发病机制延髓-咳嗽中枢咳嗽–将呼吸道的病理性分泌物或异物排出体外临床表现——咳嗽性质与音色变化及临床意义性质与音色临床意义干咳病毒感染、间质性肺疾病、肿瘤、过敏、焦虑慢性咳嗽、湿咳支气管扩张、慢性支气管炎、肺脓肿、细菌性肺炎、肺结核哮鸣支气管痉挛、哮喘、过敏、充血性心力衰竭犬吠样会厌疾病喘鸣（高调）气管阻塞晨咳吸烟夜间咳嗽上呼吸道咳嗽综合征（upperairwaycoughsyndrome，UACS）、充血性心力衰竭【临床表现】干咳病毒性感染

间质性肺疾病湿咳支扩肺炎慢支哮鸣哮喘夜间咳嗽心衰声音嘶哑声带/喉返神经鸡鸣样百日咳金属音纵隔肿瘤喉上神经是迷走神经的分支，分为内支（感觉纤维）和外支（运动纤维）。迷走神经（第十对脑神经）是咳嗽反射的关键神经，负责将呼吸道（喉、气管、支气管）的刺激信号传递到延髓咳嗽中枢，并传出指令控制咳嗽动作。

关于咳嗽与咳痰发病机制的描述，错误的是（

）A.咳嗽是机体的防御反射，可清除呼吸道分泌物和异物B.咳痰是肺泡和支气管黏膜分泌物增多，经咳嗽排出的过程C.感染性疾病可导致支气管黏膜充血水肿，分泌物增多引发咳痰D.过敏性咳嗽的发病机制主要是气道高反应性，无分泌物增多E.胃食管反流病所致咳嗽，主要是反流物刺激咽喉部引发反射性咳嗽考点链接D解析：过敏性咳嗽（如咳嗽变异性哮喘）的发病机制主要是气道高反应性，虽以干咳为主，但部分患者仍会有少量白色黏液痰（分泌物轻度增多），并非无分泌物增多；其余选项对咳嗽与咳痰发病机制的描述均正确。

临床表现——咳嗽性质与音色变化及临床意义（续表）性质与音色临床意义与进食或饮水有关食管上部的神经肌肉疾病咳嗽不完全（咳嗽无力）虚弱、无力声音嘶哑多因声带炎症或肿瘤压迫喉返神经鸡鸣样百日咳，会厌、喉部疾病或气管受压金属音纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管肺癌直接压迫气管低微或无力严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱临床表现——痰的性质变化及临床意义痰液性状临床意义黏液样、黏液脓性哮喘、肿瘤、肺结核、肺气肿、肺炎黄绿色、脓性支气管扩张、慢性支气管炎铁锈色、脓性肺炎球菌性肺炎砖红色、胶冻样肺炎克雷伯菌肺炎恶臭肺脓肿粉红、带血色链球菌或葡萄球菌感染的肺炎大量无色肺泡细胞癌【临床表现】铁锈色脓性肺炎球菌性肺炎砖红色胶冻状肺炎克雷伯菌肺炎恶臭肺脓肿粉色、泡沫状肺水肿白色粘痰、牵拉成丝白假丝酵母菌感染临床表现——痰的性质变化及临床意义（续表）痰液性状临床意义沙砾样支气管结石症粉色、泡沫状肺水肿血性肺栓塞、支气管扩张、肺脓肿、肺结核、肿瘤，心源性、出血性疾病白色黏痰、牵拉成丝白假丝酵母菌感染稀薄浆液性痰内含粉皮样物棘球蚴病（包虫病）淡红色或乳白色有弹性质韧树枝状物纤维素性支气管炎出现时间临床意义骤然发生咳嗽急性呼吸道炎症及气管炎或大支气管内异物等发作性咳嗽百日咳、支气管内膜结核或肿瘤压迫气管等长期慢性咳嗽慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿和肺结核等周期性咳嗽慢性支气管炎或支气管扩张，且往往于清晨起床或晚上卧位时（即体位改变时）咳嗽加剧夜间卧位咳嗽慢性左心衰竭；肺结核患者常有夜间咳嗽，可能与夜间迷走神经兴奋性增高有关餐后咳嗽胃食管反流性疾病临床表现——咳嗽出现的时间及临床意义【临床表现】长期慢性咳嗽慢支支扩肺脓肿夜间卧位咳嗽慢性左心衰-迷走神经餐后咳嗽胃食管反流患者咳大量脓痰，静置后分三层（上层泡沫、中层浆液、下层脓液和坏死物），最可能的疾病是（

）A.慢性支气管炎B.支气管扩张C.肺炎链球菌肺炎D.肺结核E.肺癌考点链接B

解析：支气管扩张的典型临床表现之一是咳大量脓痰，痰液静置后可分三层（上层泡沫、中层浆液性脓性、下层坏死组织沉淀物）；

下列关于咳嗽与咳痰临床表现的描述，错误的是（

）A.急性上呼吸道感染多为阵发性干咳，伴咽痛B.肺炎支原体肺炎多为刺激性干咳，可伴少量黏痰C.慢性支气管炎多为长期、反复咳嗽，秋冬季节加重D.肺结核咳嗽多为清晨加重，伴大量黄脓痰E.肺癌晚期可出现持续性咳嗽，伴痰中带血考点链接D解析：肺结核的咳嗽多为长期午后或清晨咳嗽，痰液多为少量白色黏痰，偶有血痰，大量黄脓痰多提示细菌感染，并非肺结核的典型表现；其余选项对咳嗽与咳痰临床表现的描述均正确。

相关护理诊断/问题

止咳/祛痰镇咳？护士对咳嗽与咳痰患者进行护理评估时，首要评估的内容是（

）A.咳嗽的频率与节律B.痰液的性质、量及颜色C.咳嗽的诱发与缓解因素D.伴随症状E.既往病史考点链接B解析：痰液的性质、量及颜色直接反映感染类型和病情严重程度（如黄脓痰提示细菌感染、铁锈色痰提示肺炎链球菌肺炎），是护士首要评估的内容；A、C、D、E均为重要评估内容，但需在明确痰液特点后，进一步补充评估。

患者，男性，68岁，有慢性支气管炎病史15年，近日受凉后出现咳嗽加重，咳大量黄脓痰，伴胸闷、气短，痰液不易咳出。针对该患者，最优先的护理诊断是（

）A.清理呼吸道无效

与痰液黏稠、量多有关B.气体交换受损

与胸闷、气短有关C.焦虑

与咳嗽持续不缓解、担心病情有关D.活动无耐力

与咳嗽、气短导致能量消耗增加有关E.睡眠形态紊乱

与夜间咳嗽影响睡眠有关考点链接A

解析：该患者核心问题为慢性支气管炎急性发作所致的大量黄脓痰、痰液不易咳出，清理呼吸道无效会进一步加重胸闷、气短，甚至引发窒息，为最优先护理诊断

子任务三咯血教学目标

知识目标掌握咯血的临床表现及护理评估要点熟悉咯血的病因了解咯血的发病机制技能目标能正确认识咯血评估在建立护理诊断中的作用具备根据咯血症状提出初步护理诊断的能力素养目标树立细致观察病情的职业态度

践行以人为本的护理理念123

咯血-指喉及喉部以下呼吸道和肺组织

的出血，血液随咳嗽从口腔咯出

【病因与发生机制】支气管疾病支气管扩张症肺部疾病肺癌肺结核3.心血管疾病

二尖瓣狭窄4.其他

血液病

DIC病因与发病机制——发生机制分类病因发生机制支气管疾病常见于支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核和COPD等；较少见于支气管结石、良性支气管瘤、支气管黏膜非特异性溃疡等炎症、肿瘤或结石损伤支气管黏膜，或病灶处毛细血管通透性增高或黏膜下血管破裂肺部疾病肺结核、肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺栓塞、肺真菌病、肺吸虫病、肺阿米巴病、肺囊肿、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症、恶性肿瘤肺转移等毛细血管通透性增高，血液渗出，或病变侵蚀小血管使其破裂出血心血管疾病急性左心衰竭、原发性肺动脉高压、某些先天性心脏病（如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时）、肺血管炎、肺动静脉瘘等肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂，或支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂其他造血系统疾病（如特发性血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血、血友病等），急性传染病（如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等），风湿性疾病（如Wegener肉芽肿、白塞病、SLE等），支气管子宫内膜异位症等凝血功能障碍，气管、支气管子宫内膜异位症的内膜周期性剥落等可导致出血临床表现1.发生年龄青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等；40岁以上、有长期大量吸烟史者应考虑支气管肺癌；中老年、有慢性潜在疾病时，若出现砖红色胶冻样血痰时多考虑肺炎克雷伯菌肺炎等。2.症状和体征小量咯血（小于100ml/d）多无症状；中等量以上咯血（100～500ml/d），咯血前患者可有胸闷、喉痒、咳嗽等先兆症状；大咯血（大于500ml/d或一次咯血100～500ml）时常表现为咯出满口血液或短时间内咯血不止，常伴呛咳、脉搏加快、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安或恐惧感。【临床表现】

1.发生年龄

青壮年肺结核支扩二窄＞40岁支气管肺癌中老年砖红色胶冻样血痰-肺炎克雷伯菌肺炎2.症状和体征

小量咯血＜400ml/d中量咯血100-500ml/d大量咯血＞500ml/d，100-500ml/次患者出现“少量咯血（每日咯血量＜100ml），伴低热、盗汗、乏力”，最可能的疾病是（

）A.支气管扩张B.肺结核C.肺炎链球菌肺炎D.肺癌E.支气管哮喘考点链接B

解析：肺结核的典型临床表现为少量咯血，伴低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状；A多为中等量或大量咯血，伴大量脓痰；C多为痰中带血丝，伴高热、咳铁锈色痰；D多为痰中带血或少量咯血，伴刺激性干咳、体重下降；E一般不出现咯血症状。

临床表现3.咯血的颜色和性状①鲜红色见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病、支气管内膜结核等；②铁锈色可见于肺炎球菌性肺炎；③砖红色胶冻样见于肺炎克雷伯菌肺炎；④二尖瓣狭窄肺淤血的咯血多为暗红色；⑤左心衰竭肺水肿的咯血多为浆液性粉红色泡沫样；⑥肺梗死的咯血多为黏稠的暗红色。3.咯血的颜色和性状

鲜红色肺结核支扩铁锈色肺炎球菌性肺炎粉红色泡沫样左心衰-肺水肿暗红色肺梗死护理评估要点——咯血与呕血的鉴别鉴别点咯血呕血病因肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿和心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏膜病变、胃癌、胆道病变出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出出血的血色鲜红暗红、棕色，有时为鲜红色血中混有物痰液、泡沫食物残渣酸碱反应碱性酸性黑便无，吞咽较多血液时可有有，可为柏油样，呕血停止后仍可持续数天出血后痰的性状常有血痰数天一般无痰护理评估要点1.健康史与诱因2.咯血与呕血的鉴别3.颜色和性状血色鲜红见于出血量较大、出血速度较快或支气管动脉出血者；血色暗红多为支气管静脉出血；浆液样粉红色泡沫痰是肺水肿的特点；铁锈色痰主要见于大叶性肺炎。4.咯血量的评估只能粗略估计咯血量。咯血量的多少与疾病严重程度不完全一致，少量间断咯血一般不会造成严重后果，但可能是严重疾病或肿瘤的早期信号。一次大量咯血可引起窒息或致死，要密切观察患者的神志、呼吸及窒息的先兆表现等。5.咯血对患者的影响有无焦虑、恐惧等应激与应激应对型态的改变。6.并发症评估大量咯血者极易产生各种并发症，常见的有窒息、肺不张、继发感染、失血性休克等。关于咯血临床表现的描述，错误的是（

）A.少量咯血可仅表现为痰中带血丝或血块B.中等量咯血可表现为咯鲜血，伴少量痰液C.大量咯血时患者可出现烦躁、发绀、呼吸困难D.咯血颜色为暗红色多提示为新鲜出血E.肺结核所致咯血多为少量、反复咯血考点链接D

解析：咯血颜色与出血速度、部位有关，鲜红色多提示新鲜出血（如支气管扩张、肺结核新鲜出血）；暗红色或铁锈色多提示出血时间较长，血液被氧化所致，并非新鲜出血；其余选项对咯血临床表现的描述均正确。；

【相关护理诊断/问题】

1.焦虑2.恐惧3.潜在并发症①窒息

②肺不张

③继发感染

④失血性休克肺不张/肺气肿课堂练习严重吸气性呼吸困难最主要的特点是（

）A.端坐呼吸

B.鼻翼扇动

C.哮鸣音

D.呼吸加深加快

E.三凹征课堂练习大咯血是指24h