澳大利亚全科医生学会《全科医学的预防活动指南》解读与讨论：膀胱癌的预防

澳大利亚全科医生学会《全科医学的预防活动指南》解读与讨论：膀胱癌的预防【摘要】膀胱癌作为全球第十大常见癌症，在我国呈现发病绝对数高、增长潜力大且老龄化负担重的特点，吸烟和职业暴露是其核心危险因素。澳大利亚全科医生学会《全科医学的预防活动指南》不建议对没有症状的成年人进行膀胱癌筛查。全科医生应发挥基层优势，以一级预防为重，强化控烟与职业防护和生活方式干预，实施高危人群的诊断性检查。总之，构建预防优先、靶向筛查、全程管理的综合体系，是实现医疗资源高效利用、缓解疾病负担的关键。【关键词】膀胱癌；预防卫生服务；全科医学的预防活动指南；解读和讨论；筛查；诊断；治疗膀胱癌是世界上第十大常见癌症，男性患病的概率是女性的3~4倍，患病风险随年龄增长而显著增加，大多数病例发生在60岁及以上人群。吸烟是主要的危险因素之一，吸烟者患病率是其他人群的3倍［1］，职业接触的染料和化学品也会增加患病风险［2］。由于人口老龄化，膀胱癌发病率和患病率不断上升。除了年龄和性别因素外，避免吸烟和防止职业和环境危害因素，是需要持续关注的预防策略。在基本医疗和全科医学服务中，如何科学、合理地实施针对膀胱癌的预防活动，是全科医学关注的主题。本文通过对澳大利亚全科医生学会《全科医学的预防活动指南》（以下简称“红皮书”）中关于膀胱癌预防内容进行解读和讨论，提出我国基层医疗和全科医学服务中开展膀胱癌预防活动的科研建议和实践建议。1“红皮书”提出的膀胱癌预防活动建议“红皮书”中针对膀胱癌的筛查建议：强烈不建议对无症状成年人进行膀胱癌筛查，因为尚无足够的证据衡量膀胱癌筛查的收益和损害。该建议依据美国预防服务工作组（USPSTF）2011年的指南建议［3］，目前既有证据无法支持普遍筛查的有效性：缺乏随机对照试验（RCT）证明筛查可降低膀胱癌的发病率和死亡率，通过筛查发现的膀胱癌患者接受治疗后发病率和死亡率降低的证据不足。在潜在危害方面，尽管直接危害证据有限，但需考虑筛查可能带来的过度诊断（如低危肿瘤过度治疗）及侵入性检查相关风险。此外，经济成本因素也不可忽视，膀胱癌管理成本较高，疾病复发和治疗并发症是主要支出，需权衡筛查的经济利弊。2膀胱癌预防活动建议的解读关于膀胱癌的预防活动建议，是此版“红皮书”新增的主题。2021年澳大利亚膀胱癌的年龄标化发病率为12/10万，其中男性为21/10万，女性为5.3/10万［4］。澳大利亚为属于膀胱癌发病率较高的国家，膀胱癌患者5年生存率为57%。19世纪80年代澳大利亚的膀胱癌发病率高达23.2/10万，其中男性高达40.9/10万，之后逐年下降。不过因为总人口增长的原因，实际发病人数呈现上升趋势。膀胱癌的危险因素包括：遗传因素、吸烟、职业暴露（铝生产、橡胶生产、油漆、染料、消防工作等）、环境暴露（X射线、伽马射线、砷等）、持续慢性感染、药物（环磷酰胺等）、血吸虫感染、鸦片使用等［2］。澳大利亚预防膀胱癌的主要策略为减少风险因素：（1）戒烟，吸烟是膀胱癌的主要原因，戒烟可以明显降低膀胱癌风险；（2）保持职业健康，特别是油漆工、消防员、理发师等，避免在工作场所接触危险的化学物品，如染料、油漆、橡胶等；（3）保持健康生活方式，包括控制体质量和加强锻炼；（4）控制感染，作为三级预防措施，治疗慢性膀胱感染和血吸虫病。此外，医生需要关注的危险因素包括年龄、性别、家族史、用药史（如吡格列酮、环磷酰胺）。从临床医学和公共卫生的角度，通过个体病人教育和群体健康教育，提高公众的预防意识。澳大利亚没有实行全国性的膀胱癌筛查计划，有研究证据表明，对无症状者普遍筛查的做法不能得到利明显大于弊的结果，特别是不能降低死亡率［5］。目前的膀胱癌检查方法（特别是血尿检查）的假阳性率和假阴性率均较高，准确性差；而且侵入性检查（如膀胱镜）会造成风险更高的后续手术。膀胱癌筛查可能造成过度诊断和过度治疗，大量被诊断出的膀胱癌级别较低且生长缓慢，不会危及生命，不必要的治疗会造成资源浪费，并带来不良后果［3］。不建议筛查，不等于否定对膀胱癌的病例发现。与筛查截然不同的是，病例发现是针对有症状高危人群具有临床诊断意义的检查。高危人群（重度吸烟者、职业的化学危险物暴露者）出现尿血症状，是启动诊断性检查的指征。另外，针对部分综合征（如林奇综合征）、某些先天缺陷、长期使用导尿管的患者也需要根据情况进行诊断性检查。3全科医学膀胱癌预防活动的讨论最新发布的数据显示，2022年中国膀胱癌标化发病率为3.44/10万，男性为5.67/10万，女性为1.39/10万，同期澳大利亚膀胱癌的年龄标化发病率为12.4/10万，其中男性为20.7/10万，女性为5.4/10万［6-7］。中国膀胱癌发病率明显低于澳大利亚。由于中国人口基数较大，中国膀胱癌发病绝对数居世界第一。2022年中国新发膀胱癌病例约为9.29万例，其中男性7.32万例，预计死亡病例约4.14万例，其发病率居男性所有恶性肿瘤的第8位［6］。膀胱癌的年龄别发病率和死亡率分别在45岁组和55岁组快速上升，在80~84岁组和85岁组到达高峰。男性膀胱癌发病率为女性的3.8倍，男性膀胱癌死亡率为女性的4.0倍。城市地区发病率为农村的1.4倍，西部地区发病率和中部地区相近，均低于东部地区，死亡率的地区分布特征与发病率相似［8］。膀胱癌的发病率也存在地区间差别，亚洲（除日本外）的发病率低于欧洲、北美、大洋洲［9］。膀胱癌管理成本较高，疾病复发和治疗并发症是主要支出。研究表明，对膀胱癌开展早诊早治，可以显著提高早期病变检出率，改善患者预后和生活质量,且有效降低疾病负担［10］。膀胱癌预后与诊断分期密切相关，早期与晚期患者生存率悬殊。非肌层浸润性膀胱癌占比约75%，其余为肌层浸润性膀胱癌［11］，后者预后更差［12］。非肌层浸润性膀胱癌5年生存率可达90%，而肌层浸润性膀胱癌5年生存率约为50%，远处转移患者仅为5%。尽管早期患者预后良好，但非肌层浸润性膀胱癌术后5年复发率高达24%，部分可进展为肌层浸润性癌；肌层浸润性膀胱癌行根治术后仍有50%患者出现转移［13］。研究显示，早期诊断可以有效降低肌层浸润性膀胱癌和转移性膀胱癌的发生率［14］。膀胱癌是严重威胁中国人民生命健康的恶性肿瘤之一，如何有效降低膀胱癌的疾病负担是亟待解决的重大公共卫生问题。膀胱癌作为全球管理成本较高的恶性肿瘤之一，其筛查策略的经济效益需结合国家经济水平与疾病负担综合评估。澳大利亚即使在高发病率背景下,仍然不建议普遍筛查,这一决策背后是对医疗资源效率与患者受益的审慎权衡。我国膀胱癌发病率虽低，但发病人数高，疾病负担重，增长潜力大，因此需要基于自身国情进行差异化战略选择。在普通人群中推行普遍筛查可能导致医疗资源的低效利用甚至浪费。研究表明，低发病率地区的普遍筛查不仅难以获得显著健康收益，还可能因过度诊断、重复检查及后续治疗并发症增加医疗支出［15］。血尿阳性者中，仅小部分最终确诊为膀胱癌，这些人将承受不必要的焦虑、侵入性检查（膀胱镜活检）的痛苦及潜在并发症（感染、出血、膀胱穿孔）。膀胱癌为浅表性肿瘤，其中部分可能终身不进展，筛查检出这些肿瘤后，患者可能接受不必要的治疗（如经尿道切除、膀胱全切），承受手术风险和生活质量下降。一旦被筛查出“疑似”，即便最终确诊阴性，也可能长期处于担忧状态，影响被筛查者的正常生活。膀胱癌的高管理成本主要源于疾病复发和治疗并发症，降低非必要检查随访与诊断干预强度是控制成本的关键，提示我国需避免“一刀切”的筛查模式，转而探索病例发现策略［16］。中国膀胱癌的危险因素分布呈现出明显的聚集性特征，吸烟是膀胱癌最重要的危险因素，其归因风险约为50%［17］，有充分的证据表明，吸烟的时长和强度与膀胱癌的发病风险呈正相关［18-20］。荟萃研究表明，当前吸烟者与从未吸烟者膀胱癌的相对风险之和为3.47［17］，而曾经吸烟者的相对风险为2.04，曾经吸烟者的较低发病率表明戒烟可能降低膀胱癌的发生风险［21］。在实施针对性干预措施后，吸烟控制措施对泌尿系统癌症负担的降低作用最为显著，主要影响的是男性膀胱癌（下降幅度为45.8%）［22］。职业暴露是另一重要危险因素，职业性致癌物暴露占膀胱癌总归因风险的5%~6%［23］，此外,慢性膀胱炎、膀胱结石、长期憋尿、饮水不足等因素也在特定人群中聚集。基于这些特征,我国可以构建一级预防为主，二级预防为辅的综合防控体系。中国膀胱癌的危险因素分布呈现出明显的聚集性特征，吸烟是膀胱癌最重要的危险因素，其归因风险约为50%［17］，有充分的证据表明，吸烟的时长和强度与膀胱癌的发病风险呈正相关［18-20］。荟萃研究表明，当前吸烟者与从未吸烟者膀胱癌的相对风险之和为3.47［17］，而曾经吸烟者的相对风险为2.04，曾经吸烟者的较低发病率表明戒烟可能降低膀胱癌的发生风险［21］。在实施针对性干预措施后，吸烟控制措施对泌尿系统癌症负担的降低作用最为显著，主要影响的是男性膀胱癌（下降幅度为45.8%）［22］。职业暴露是另一重要危险因素，职业性致癌物暴露占膀胱癌总归因风险的5%~6%［23］，此外,慢性膀胱炎、膀胱结石、长期憋尿、饮水不足等因素也在特定人群中聚集。基于这些特征,我国可以构建一级预防为主，二级预防为辅的综合防控体系。对于无症状人群，目前还缺乏有力的临床证据支持膀胱癌的筛查，基于我国膀胱癌发病特色，可着重于病例发现策略。对于具有下列危险因素人群进行诊断性检查［13］：（1）有长期吸烟史；（2）有油漆、染料、化工、金属或石油产品等职业接触史；（3）一级亲属有膀胱癌病史；（4）饮水少，有经常染发和憋尿的习惯；（5）接受过盆腔部位的放射治疗；（6）曾使用过环磷酰胺或异环磷酰胺等抗肿瘤药物；（7）曾服用过含马兜铃酸的中草药，如广防己、青木香、天仙藤、马兜铃、寻骨风和朱砂莲等；（8）饮用砷含量高的水，如某些地区的地下水砷含量超标；（9）反复急慢性膀胱感染史，包括血吸虫引起的膀胱感染。技术选择对病例发现经济性与可及性至关重要，推广无创、高效的检测技术是降低病例发现门槛的核心。结合我国医疗费用实际情况，可采用尿常规联合超声检查作为初筛手段，可通过低成本检查识别高风险个体，仅对阳性者进一步行膀胱镜检查协助确诊，从而减少不必要的侵入性检查，优化资源配置。超声检查是诊断膀胱癌常用的检测方法之一，具有无创、价廉、简便等特点。对于肿瘤突出于膀胱黏膜，且直径>0.5cm的膀胱肿瘤，超声检出率高达90%以上［24］。经腹部超声检查诊断膀胱癌的灵敏度为63%~98%，特异度为99%［25］。中国膀胱癌的早期诊断率仍有很大提升空间。提升公众对血尿症状的认知至关重要，无痛性肉眼血尿是膀胱癌最常见、最典型的症状，80%~90%的患者以此为首发。通过媒体宣传、社区教育等方式,强化膀胱癌相关的健康理念，有望显著提高早期诊断率，改善患者预后。人口老龄化很可能会成为中国未来很长一段时间内的主要社会特征之一。中国是世界上老年人口增长速度较快的国家之一［26］。如果人口规模保持稳定或下降，人口老龄化继续加剧，那么中国的癌症负担上升的趋势很可能会保持不变。因此，癌症预防活动需要纳入健康老龄化策略，并且在政策制定中加强多部门合作。考虑到庞大的人口规模、筛查可能带来的潜在益处和危害，以及医疗服务的能力，中国很难在每个地区提供“一刀切”的癌症筛查服务［6］。防控策略须基于本土流行病学特征和医疗资源约束，进行成本效益分析，避免简单照搬他国经验。建议膀胱癌防控坚持预防优先、靶向筛查、规范诊疗、全程管理的原则。在资源有限的情况下，优先投入收益最大的一级预防措施，如控烟、职业防护、健康教育；对于二级预防,聚焦高危人群，实施精准病例发现；对于诊疗环节，推动规范化治疗，提高基层医疗水平。综上，膀胱癌诊断性检查的经济效益取决于精准定位目标人群与优化技术路径。借鉴澳大利亚膀胱癌筛查指南的核心价值在于为我国制订科学、高效且可持续的病例发现策略提供系统性参考，包括从科学决策、资源配置到患者教育的全方位借鉴，有助于我国构建更具针对性、高效性与可持续性的膀胱癌防控体系。参考文献［1］FERLAYJ,S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