医学26年：弥散性血管内凝血处理 查房课件

1病例导入与DIC处理核心原则梳理演讲人病例导入与DIC处理核心原则梳理01DIC临床处理的分层分步实操要点02不同临床类型DIC处理的特殊注意事项03目录医学26年：弥散性血管内凝血处理查房课件今天我们结合上周我主管抢救成功的一例羊水栓塞合并显性DIC的病例，和大家一起梳理弥散性血管内凝血（以下简称DIC）的临床处理规范。我从医二十六年，接诊过近百例不同病因的DIC，最深的感受是：DIC是典型的"差之毫厘谬以千里"的急危重症，处理时机和指征把握直接决定患者预后，只要规范流程、抓住核心，很多极危重的患者也可以转危为安。接下来我们从病例导入到核心原则，再到实操要点循序渐进展开讲解。01病例导入与DIC处理核心原则梳理1本次查房基础病例概况患者为32岁初产妇，孕40周顺产，产程延长过程中突发羊水栓塞，即刻出现呛咳、低血压，产后阴道出血不止，流出血液完全不凝。即刻急检凝血功能：血小板计数82×10^9/L，4小时复查降至31×10^9/L；PT26秒（正常参考值11~13秒），APTT68秒，纤维蛋白原0.8g/L，D-二聚体>20mg/LFEU；按ISTH显性DIC评分标准得分为6分，诊断明确。我们按照规范流程处理后，患者术后7天凝血功能完全恢复，出院无后遗症，目前随访状态良好。我们就结合这个病例梳理DIC处理的全流程。2DIC处理的核心原则DIC的本质是不同病因导致的全身性凝血激活综合征，过度凝血消耗凝血物质后继发纤溶亢进，同时合并微血栓形成导致器官灌注损伤，处理始终围绕三个核心原则展开：2DIC处理的核心原则2.1原发病去除是DIC救治的根本前提我二十多年的临床体会印证了指南的结论：不解决原发病，哪怕凝血指标暂时纠正，DIC也会持续进展无法逆转。我们这例羊水栓塞病例，子宫内残留的促凝物质持续进入母体循环，只要病因不切断，任何凝血药物都无法稳定凝血功能，因此我们在补充凝血物质纠正休克的同时，急诊行全子宫切除术，从根本上切断了DIC的诱因，这是抢救成功的基础。2DIC处理的核心原则2.2纠正凝血功能紊乱是DIC救治的核心目标DIC处理不是单纯止血也不是单纯抗凝，核心是纠正"过度凝血激活-消耗-纤溶亢进"的病理紊乱，平衡凝血与纤溶状态，预防出血和血栓栓塞双重损伤。2DIC处理的核心原则2.3分层个体化处理是当代DIC处理的核心规范早已经摒弃了"所有DIC都要抗凝"或者"DIC出血就不能抗凝"的绝对化观念，必须结合DIC的分期、分型、危险分层，结合患者原发病特点制定个体化方案。讲完核心原则，接下来我们具体拆解临床处理的分步实操要点。02DIC临床处理的分层分步实操要点1处理前必须完成分型分层评估DIC处理第一步不是盲目用药，必须先完成评估明确分型分层：1处理前必须完成分型分层评估1.1临床分期分型区分首先区分非显性（早期）DIC和显性（临床期）DIC：非显性DIC仅表现为凝血指标异常（如血小板进行性下降、D-二聚体升高），无明显出血或血栓事件，容易漏诊；显性DIC已经出现典型的出血、微血栓或器官功能损伤，也就是临床典型DIC。1处理前必须完成分型分层评估1.2ISTH评分危险分层采用国际血栓与止血学会（ISTH）的DIC评分系统：对血小板计数、凝血酶原时间延长、纤维蛋白原、D-二聚体四个指标评分，总分≥5分即可诊断显性DIC，归为高危；<5分为疑诊DIC，归为中低危，分层不同处理方案完全不同。2原发病的优先紧急处理DIC一经疑似诊断，第一时间启动原发病处理，不需要等待DIC完全确诊：2原发病的优先紧急处理2.1感染相关性DIC的原发病处理感染是DIC最常见的病因，要求识别DIC后1小时内给予足量广谱抗生素，覆盖所有可疑病原体，明确有脓肿、感染灶的，第一时间穿刺引流或手术清创，绝不能等待凝血纠正再处理原发病，我曾经接诊过一例肝脓肿合并DIC的患者，穿刺引流后第二天凝血功能就开始逐步恢复，印证了原发病处理的优先级。2原发病的优先紧急处理2.2产科DIC的原发病处理羊水栓塞、胎盘早剥、死胎滞留等病因诱发的DIC，必须尽快清除宫腔内的促凝物质，该终止妊娠立即终止，该切除子宫果断手术，不能为保留器官延误抢救时机。2原发病的优先紧急处理2.3创伤手术相关性DIC的原发病处理第一时间手术止血、清除坏死组织，控制创伤原发损伤，为凝血功能纠正创造条件。3凝血功能紊乱的针对性处理处理原发病的同时，同步启动凝血功能紊乱的纠正，根据不同状态选择不同干预：3凝血功能紊乱的针对性处理3.1替代治疗的规范应用替代治疗是显性DIC出血期最核心的干预措施，我们这例病例中，患者纤维蛋白原降至0.8g/L，我们立即输注10U冷沉淀联合400mg纤维蛋白原，2小时后复查纤维蛋白原升至1.7g/L，出血即刻明显减少。替代治疗的明确指征为：血小板计数<30×10^9/L，或<50×10^9/L伴活动性出血，必须输注单采血小板；纤维蛋白原<1.5g/L，输注冷沉淀或纤维蛋白原原，目标维持纤维蛋白原在1.5g/L以上；PT或APTT延长超过正常参考值1.5倍伴出血，输注新鲜冰冻血浆，存在循环容量超负荷的患者可选用凝血酶原复合物。3凝血功能紊乱的针对性处理3.2抗凝治疗的指征把握抗凝是临床最容易混淆的点，必须严格把握指征：3凝血功能紊乱的针对性处理3.2.1抗凝适用指征非显性DIC早期以凝血激活为主，无活动性出血；显性DIC出血控制后，仍存在持续凝血激活、微血栓形成，表现为肢端紫绀、器官灌注下降或明确血栓栓塞事件；慢性DIC如肿瘤相关DIC，以上情况都需要抗凝，方案首选低分子肝素，按体重给药，每日1~2次，仅需要监测血小板计数，不需要常规监测凝血指标。3凝血功能紊乱的针对性处理3.2.2抗凝绝对禁忌活动性大出血未控制、手术创面未止血、严重血小板减少<30×10^9/L未纠正，以上情况绝对不能盲目抗凝，避免加重出血。3凝血功能紊乱的针对性处理3.3纤溶抑制药物的严格应用仅用于DIC后期明确继发纤溶亢进导致的大出血，或创伤、产科DIC早期出血明显的患者，常用药物为氨甲环酸，常规剂量为1g静脉滴注每日2次；DIC高凝期绝对禁用纤溶抑制药物，避免加重微血栓形成，导致器官功能损伤。4器官功能支持治疗DIC常合并多器官功能损伤，支持治疗是为原发病和凝血紊乱纠正争取时间的关键：4器官功能支持治疗4.1循环支持积极纠正休克，容量复苏纠正酸中毒，合理应用血管活性药物，维持组织灌注，避免缺血再灌注损伤。4器官功能支持治疗4.2呼吸支持低氧血症及时给予氧疗，合并急性呼吸窘迫综合征的尽早给予机械通气，纠正缺氧状态。4器官功能支持治疗4.3急性肾损伤的肾脏替代治疗出现少尿无尿、氮质血症、内环境紊乱的，尽早启动CRRT治疗，维持内环境稳定，为后续治疗创造条件。以上我们梳理了DIC处理的通用规范，接下来我们针对临床常见不同类型DIC的特殊注意事项做进一步补充。03不同临床类型DIC处理的特殊注意事项1脓毒症相关性DIC脓毒症是DIC最常见的病因，这类DIC多以凝血激活、器官功能损伤为主，出血表现相对不明显；对于ISTH评分≥5分、无抗凝禁忌的脓毒症DIC，推荐使用低剂量低分子肝素抗凝，可以有效改善器官功能，降低病死率。2产科DIC产科DIC起病急骤，促凝物质去除后凝血功能恢复快，处理要点为：第一时间终止妊娠去除病因，及早补充凝血物质纠正消耗性低凝，保守治疗无效的果断切除子宫，不要为保留器官延误抢救时机。3创伤性DIC创伤性DIC强调损伤控制外科策略，以止血为第一优先级，推荐创伤后3小时内应用氨甲环酸减少出血，未止血、未纠正凝血紊乱前不推荐抗凝治疗。4慢性肿瘤相关性DIC这类DIC多起病隐匿，表现为持续性血小板减少、凝血指标异常，出血少见，推荐长期使用低分子肝素抗凝，改善凝血状态，提高患者生存质量。今天我们结合我从医二十六年的临床经验，围绕弥散性血管内凝血的处理，从核心原则到分步实操，再到不同类型的特殊注意事项做了全面梳理，核心思想可以总结为：弥散性血管内凝血作为临床最常