医学26年：静脉曲张出血急救处理 查房课件

1.静脉曲张出血的临床认知与风险分层演讲人2026-05-01

01.02.03.04.05.目录静脉曲张出血的临床认知与风险分层院前急救的标准化处置流程院内急诊的系统化处理方案常见并发症的识别与应急处置查房总结与临床实践要点

医学26年：静脉曲张出血急救处理查房课件各位科室的年轻医师、进修医师们，大家上午好。今天我们开展本次临床查房，主题是静脉曲张出血急救处理。作为一名在外科一线工作了26年的医师，我经手过的静脉曲张出血病例不下百例，其中有两位患者的情况至今让我印象深刻：一位是68岁的退休教师，因久站后曲张静脉破裂出血，自行用毛巾按压无效，最终出现晕厥；另一位是81岁的脑梗后遗症患者，因家属照料不当搔抓伤口，出血持续2小时才送医，入院时已经出现失血性休克。这些病例让我深刻意识到，规范的急救流程不仅能挽救患者生命，还能大幅降低后续的治疗成本与并发症风险。接下来，我们就从临床实操的角度，系统梳理这套急救方案的每一个环节。01ONE静脉曲张出血的临床认知与风险分层

静脉曲张出血的临床认知与风险分层要做好急救处置，首先要明确静脉曲张出血的基本特征，这是我们制定方案的核心前提。

1流行病学特征与高发人群根据中华医学会外科学分会血管外科学组的统计数据，我国下肢静脉曲张的患病率约为8.9%，其中约1%-3%的患者会发生急性出血。这类患者的高发人群主要有四类：第一类是长期站立或久坐的职业人群，比如教师、交警、护士、办公室职员，久站会使下肢静脉承受持续高压；第二类是妊娠女性，尤其是妊娠中晚期，腹压升高会压迫下肢静脉，导致血液回流受阻；第三类是肥胖人群，体重超标会增加下肢静脉的负荷，加速静脉瓣膜功能退化；第四类是有家族遗传史的人群，静脉壁薄弱、瓣膜功能不全多与先天遗传相关。

2病理生理机制解析下肢静脉曲张的本质是浅表静脉的瓣膜功能不全，导致静脉血液回流受阻，血液瘀滞在下肢静脉中，静脉压力持续升高。正常情况下，下肢静脉的压力约为10-15mmHg，而静脉曲张患者的静脉压力可升至30-50mmHg。当曲张静脉受到外力刺激（比如搔抓、碰撞、摩擦），或者因局部皮肤变薄破溃时，高压的静脉血液就会持续涌出；且因为静脉没有动脉的弹性回缩结构，出血往往难以自行停止。此外，部分患者长期服用抗凝、抗血小板药物，会进一步加重出血风险，延长止血时间。

3出血风险分层标准0504020301我们可以根据出血量、出血速度、患者的基础健康状况，将静脉曲张出血分为三个层级，以此作为后续处置的依据：轻度出血：出血量<100ml，仅表现为局部渗血，患者无明显不适症状，生命体征稳定；中度出血：出血量在100-500ml之间，活动性出血明显，患者可能出现头晕、心慌、乏力等症状，心率略有增快（>90次/分），收缩压基本正常；重度出血：出血量>500ml，出血呈喷射状或持续不止，患者出现明显的失血性休克表现，比如面色苍白、四肢湿冷、心率>100次/分、收缩压<90mmHg、尿量减少。明确了静脉曲张出血的基本认知之后，我们接下来讲最常见的院前急救流程，也就是患者在家中或户外发生出血时的第一时间处置，这一步往往决定了患者的预后。02ONE院前急救的标准化处置流程

院前急救的标准化处置流程院前急救的核心是「快速止血、稳定生命体征、安全转运」，这一环节往往由家属或急救人员完成，我们要明确每一步的操作规范。

1现场初步评估与快速识别在右侧编辑区输入内容当发现患者下肢曲张静脉出血时，首先要快速完成三项评估：在右侧编辑区输入内容第一，确认出血部位：观察伤口是否位于曲张静脉走行区，有无搏动性出血（若有搏动性出血，需警惕合并动脉损伤，不过这种情况非常少见）；在右侧编辑区输入内容第二，评估生命状态：询问患者有无头晕、心慌、胸闷等症状，触摸桡动脉搏动情况，初步判断是否存在休克；我曾遇到过一位家属，慌乱中只关注了出血情况，却忘记告知患者正在服用华法林，导致接诊医师最初低估了出血风险，延误了抗凝逆转的时机。第三，了解基础病史：询问患者有无高血压、糖尿病等基础疾病，是否正在服用抗凝、抗血小板药物，这是决定后续处置的关键信息。

2分级止血实操措施根据出血的轻重程度，我们要采取不同的止血措施：轻度渗血：用干净的无菌纱布或毛巾覆盖伤口，用手直接按压5-10分钟，同时将患肢抬高至高于心脏水平15-20cm，利用重力降低静脉压力，一般数分钟后出血即可停止；中度活动性出血：若按压止血效果不佳，可使用弹力绷带或普通绷带加压包扎，包扎范围需从足背开始，向上缠绕至伤口上方10cm处，松紧度以能插入一根手指为宜，避免过紧导致动脉缺血。注意不要使用橡皮筋、细绳作为止血材料，以免造成皮肤损伤；重度喷射状出血：若加压包扎和弹力绷带无法有效止血，可考虑使用止血带，但需严格遵守规范：绑扎部位选在伤口上方的近心端（大腿中上1/3处），避免绑扎在膝关节以下以免损伤神经；绑扎后记录时间，每30-60分钟放松1-2分钟，避免肢体缺血坏死；同时在患者身上标注绑扎时间，方便后续医护人员跟进。我曾接诊过一位家属自行用绳子绑扎大腿超过2小时的患者，转运时患肢已苍白冰凉，足背动脉搏动消失，紧急松解后经扩血管、热敷处理才勉强保住患肢。

3转运前生命支持与病例交接完成初步止血后，需尽快将患者转运至就近医院，转运过程中需做好三项工作：第一，持续监测生命体征，每15分钟记录一次心率、血压、血氧饱和度；第二，为中度或重度出血患者建立至少一路静脉通路，快速输注生理盐水补充血容量，若出现休克则建立两路静脉通路；第三，整理患者的病历、用药清单，尤其是抗凝药物的使用情况，向接诊医师详细交代出血时间、出血量、处置过程，缓解家属焦虑情绪的同时，确保交接信息完整。患者到达医院急诊后，我们要启动院内的系统化处置流程，这部分是整个急救的核心环节，直接关系到患者的生命安全与后续康复。03ONE院内急诊的系统化处理方案

院内急诊的系统化处理方案院内急诊的处置需遵循「先救命、后治病」的原则，分层开展针对性治疗。

1急诊初始快速评估患者到达急诊后，首先进行ABC快速评估：气道评估：检查气道是否通畅，有无呕吐物或异物阻塞；呼吸评估：观察呼吸频率、血氧饱和度，判断有无呼吸困难；循环评估：测量心率、血压、尿量，快速判断是否存在失血性休克。随后对出血部位进行详细检查，观察伤口大小、出血情况，有无合并皮肤破溃、感染，触诊患肢动脉搏动排除动脉损伤。同时开具辅助检查：血常规（评估血红蛋白水平与失血量）、凝血功能（了解抗凝药物影响）、血型与交叉配血（准备输血）、肝肾功能（评估基础脏器功能）。对于重度出血患者，需立即启动休克急救流程，并联系外科、介入科等多学科会诊。

2分层靶向止血治疗根据之前的出血风险分层，我们需采取差异化的止血方案：

2分层靶向止血治疗2.1轻度出血处置对于出血量<100ml、生命体征稳定的患者，拆除院前包扎后用碘伏消毒伤口，覆盖无菌纱布后用弹力绷带加压包扎，同时给予迈之灵等改善静脉回流的药物。交代患者抬高患肢、避免久站，24小时后更换敷料并观察伤口恢复情况。

2分层靶向止血治疗2.2中度出血处置对于出血量100-500ml、生命体征基本稳定的患者，首先再次加压包扎，同时根据抗凝用药史采取逆转措施：服用阿司匹林、氯吡格雷者可予血小板输注；服用华法林者予维生素K₁静脉注射；服用新型口服抗凝药者予特异性拮抗剂（如依达赛珠单抗针对达比加群）。若加压包扎无效，可选择局部缝扎止血，或在曲张静脉内注射聚多卡醇等硬化剂闭合静脉。

2分层靶向止血治疗2.3重度出血处置对于出血量>500ml、出现失血性休克的患者，首先快速建立两路静脉通路，输注晶体液、胶体液补充血容量，必要时输注红细胞悬液纠正贫血。随后采取紧急止血措施：局部缝扎止血：在急诊手术室局部麻醉下，找到出血的曲张静脉用丝线缝扎，阻断静脉血流；介入栓塞止血：对于难以缝扎的部位，邀请介入科医师行下肢静脉造影，注入明胶海绵、弹簧圈等栓塞材料阻断出血血管；我曾参与一例急诊介入栓塞病例，78岁男性右小腿曲张静脉破裂出血，经栓塞后成功止血，术后未再复发；手术根治止血：对于出血不止、合并严重静脉曲张的患者，可行大隐静脉高位结扎剥脱术，彻底去除病变静脉。重度出血患者往往需要多学科协作，急诊外科、介入科、麻醉科医师共同参与才能确保救治成功。

3病因根治与远期预防止血只是临时解决措施，根治静脉曲张才能避免再次出血。目前常用的根治方法有两种：手术治疗：包括大隐静脉高位结扎剥脱术、激光闭合术、射频消融术等，可彻底去除病变静脉，从根源上解决静脉高压问题；保守治疗：适用于症状较轻、不愿手术的患者，包括穿戴医用弹力袜、避免久站久坐、抬高患肢、口服改善静脉回流的药物，但无法彻底根治，仍有再出血风险。出院时需向患者详细交代注意事项：避免长时间站立或久坐，每30分钟起身活动；每日穿戴医用弹力袜不少于8小时；控制体重；定期复查。我常跟患者比喻：静脉曲张就像老化的水管漏水，只堵漏洞只是临时办法，只有更换老化水管才能彻底解决问题，因此病因根治至关重要。在整个急救过程中，我们还要注意识别和处理常见并发症，这些并发症若不及时处理，会严重影响患者预后。04ONE常见并发症的识别与应急处置

1失血性休克这是最常见的并发症，表现为心率增快、血压下降、面色苍白、四肢湿冷、尿量减少。处理关键是快速补充血容量、纠正休克，同时尽快止血。若休克症状无改善，需排查是否存在未控制的出血或合并其他部位损伤。

2局部创面感染因出血后伤口易被污染，加上糖尿病等基础疾病，易引发感染。表现为局部红肿、疼痛、分泌物增多、体温升高。处理需定期换药保持伤口清洁，根据分泌物培养结果选择敏感抗生素治疗。

3加压相关并发症包括加压包扎过紧导致的动脉缺血、神经损伤，止血带使用不当引发的肢体缺血坏死。需密切观察患肢感觉、运动、血运，如出现疼痛加剧、麻木、皮肤苍白，需立即松解包扎或止血带，给予扩血管、热敷等处理。

4深静脉血栓形成静脉曲张患者本身存在静脉血流瘀滞，加上出血后制动，易引发深静脉血栓。表现为患肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高。需定期评估患肢情况，必要时行下肢静脉超声检查，确诊后予低分子肝素抗凝治疗，抬高患肢并避免按摩以防血栓脱落引发肺栓塞。05ONE查房总结与临床实践要点

查房总结与临床实践要点本次查房围绕「静脉曲张出血急救处理」展开，其核心思想可概括为：快速止血控病情、稳定生命保体征、根治病因防复发。结合我26年的临床经验，总结以下关键实践要点：第一，院前急救是基础，家属与急救人员需快速完成评估、止血、转运，抬高患肢与加压包扎是最有效的临时止血措施，止血带使用需严格遵守规范，避免并发症；第二，院