【《手屈肌腱损伤术后康复治疗实证研究》7900字】

手屈肌腱损伤术后康复治疗实证研究摘要随着机械化、现代化进程的推进，由于操作不当或者意外的发生，手外伤患者逐年增加，而手屈肌腱损伤则是手外伤中较为常见的。手屈肌腱损伤会导致手指屈伸不利，影响患者手功能，给患者的日常生活带来了巨大的影响，所以研究手屈肌腱损伤后手功能的恢复是很有必要的。研究目的：手屈肌腱损伤后手功能的恢复对患者的生活影响深远，一套行之有效的康复治疗方案非常重要。应用各种方式提高治疗效果，进而提高日常生活活动能力，逐步实现改善患者生活质量，使其回归家庭与社会。研究方法：采用随机数字法抽取2020年9月到2021年4月期间大连大学附属中山医院康复医学科收治的手屈肌腱损伤患者30例为研究对象，随机分为两组，每组15人。普通组采用常规物理治疗，康复组采用常规物理治疗加运动治疗、手功能训练、作业治疗、日常生活训练等。进行为期2周的康复治疗。研究结果发现：治疗后，两组患者肿胀均有减小，但康复组优于普通组；两组患者治疗后VAS疼痛评分都明显降低，但康复组显著优于普通组；两组患者治疗后总主动活动度(TAM)均明显改善，且优良率康复组高于普通组。结论与建议：在手屈肌腱损伤术后的康复训练中，适当加入手功能训练、作业治疗、日常生活训练等治疗手段，能明显帮助患者的手功能恢复，且明显优于单纯使用常规康复物理治疗。关键词：手屈肌腱损伤；术后康复；手功能；康复治疗目录TOC\o"1-2"\h\u221111.前言 518122.研究对象与方法 7176742.1研究对象 7240272.2研究方法 847303.研究结果 10209463.1肿胀减轻程度比较 10114873.2疼痛减轻程度比较 10323683.3活动度改善比较 1060853.4临床疗效判定比较 11161574.讨论与分析 11222105.结论与建议 12286035.1结论 12108255.2建议 1215010参考文献 131.前言在日常生活中，双手是最重要的器官，也是最容易发生意外的部位，若手部受到损伤，会给患者日常生活带来巨大的影响[1]。其中肌腱的损伤最为常见。肌腱损伤后的治疗、修复以及手指功能的恢复是治疗师、患者和医生共同关注也是急需解决的问题。手屈肌腱损伤在临床比较常见，其属于高发病。可发生于各个年龄段。手屈肌腱断裂后最直接的治疗方案就是手术治疗，然而在手术治疗后的肌腱短端愈合过程中，有内源性的因素及外源性的因素的参加。肌腱的主要成分是胶原蛋白，根据研究表明，内源性的愈合有助于滑液的存在，滑液扩散可以营养肌腱，使胶原纤维更成熟，促进肌腱的愈合。而外源性的愈合可使肌腱产生非常紊乱的胶原纤维，不适应肌腱的生理需要。这正是肌腱粘连的主要原因，肌腱粘连会严重影响手指的功能[2]。肌腱的修复包括外源性愈合及内源性愈合[3]，主要分为三个阶段:(1)炎性期:炎细胞聚集，吞噬作用增强，成纤维细胞合成胶原。(2)增殖修复期:肌腱成细胞增殖，外基质成分增加，外基质成分沉积。(3)重建塑形期:肌纤维排序有序化修复组织转变成纤维组织。近年来通过许多的研究人员和临床医师学者对肌腱粘连问题的研究，探索出了改善肌腱粘连的一系列方法，包括改良手术缝合的方式、中药外用、手部功能的锻炼、生长因子的局部应用等等。但很多治疗方案由于造成了二次创伤或价格昂贵等原因，给患者带来了严重的后遗症和心理伤害。根据临床资料的显示，在手部损伤患者中，有近八成的患者会存在许多负面的情绪，比如担心治疗后，手部功能受到影响，不能完全康复；也有部分患者害怕疼痛，不愿意接受功能训练；还有一部分患者由于经济的压力而选择不接受康复治疗。因此，一个见效快、效率高、无痛、经济的康复方案是十分重要的。肌腱的良好愈合是损伤程度、血供、断端间距离、年龄和力学性质等因素共同决定的，这些因素也会导致肌腱的修复时间和愈合速率不尽相同[4]。此外，肌腱的愈合及康复训练也需结合生物粘弹性理论，即肌腱在不断持续牵伸下实现肌腱长度的变化从而进一步改善关节活动度，如今这一理论在临床中已得到部分证实。肌腱的功能锻炼的时间在选择上有所差异:在骨科围手术期康复体系中，需要合理且适合的选择：制动、被动活动、主动活动，促进肌腱的愈合，改善肌腱的预后功能。针对肌腱的问题，需要主要处理局部的无菌性炎症，同时增加改善本体感觉的训练，以达到稳定关节的效果;针对关节囊，需要消除关节腔积液，解决关节挛缩，防止关节囊损伤。肿胀与疼痛则是患者在手屈肌腱损伤术后面对的首要问题，肿胀与疼痛会在患者的康复过程中周而复始，反复出现，在患者的整个康复治疗过程中，肿胀和疼痛也是需要优先考虑和处理的问题。患肢肿胀后最早表现出来的是疼痛不适，这不仅使患者产生一定的恐惧心理，也给患者带来了身体的痛苦。关于肿胀的分度[5]，目前临床多采用的两种分度标准。（1）肿胀的三度标准：I度:患处皮肤较正常皮肤更为紧张，但是皮肤纹理存在；II度:患处皮肤较正常皮肤更为紧张，而且皮肤纹理消失，皮肤温度稍高，但无张力性的水泡出现；III度：患肢皮肤紧张且发亮，皮肤纹理消失，皮肤温度明显升高，且出现张力性的水泡。（2）肿胀的4级分级标准：1级:轻微的肿胀或者正常；2级:有明显的肿胀，但皮肤纹理尚且存在；3级:有明显的肿胀，皮肤纹理消失；4级:极度的肿胀，皮肤上出现水泡。本文采用4级分级标准。疼痛评分：使用视觉模拟(VAS)评分法评估，拿一把长尺，分别在一端刻有“0”分，另一端刻“10”分，让患者自主感受疼痛并做好标记。0分代表无痛；小于3分代表有轻微的疼痛感，但是尚且能忍受；4～6分代表疼痛感较为明显，已经影响睡眠；7～10分代表剧烈疼痛，让人难以忍受[6]。在临床实际应用中较为广泛应用的消肿止痛的康复手段有中药外敷、中药熏洗、中药熏蒸治疗等，有明确达到消肿散瘀的目的，但多数适用于恢复期以后患者。徒手淋巴引流技术在国外及港台地区比较常见，低温冲击治疗和高能量激光治疗技术在国内的应用刚刚起步，适用于早期的肿痛治疗。肿胀是影响其康复进程的一个重要因素，常规的康复训练、辅助仪等方法在临床也有应用，但这都是让患者被动的接受治疗，临床虽然有效，但是疗程较长，难以解决超早期的治疗及在治疗中产生剧烈疼痛的问题。手部屈肌腱的局部解剖结构：浅层肌肉有桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌、掌长肌；中间层有四条指浅屈肌，起于各自的肌腹，可以单独屈曲每个手指；深层肌肉有指深屈肌、拇长屈肌，起于共同的肌腹，作为一体活动。指屈肌腱根据其独特的解剖结构分为五个区，I区从中节指骨指浅屈肌的止点至末节指骨指深屈肌的止点，I区只有指深屈肌腱一条肌腱，断裂后易发生远侧指间关节挛缩。II区从远侧掌横纹至中节指骨的中段，指浅、深屈肌腱位于II区鞘管内，称为腱鞘区。III区从腕掌横韧带远侧到远端掌横纹，称为手掌区，早期宜进行掌指关节的轻微被动活动及轻微的被动握勾拳。IV区位于腕管内，被滑液鞘包裹，称为腕管区，有多条肌腱、神经、血管，术后粘连非常常见。Ｖ区从前臂远端三分之一至腕关节，称为前臂区，此处属于肌肉肌腱结合处，易发生短缩，肌腱位于深部，易发生粘连。由于手部的屈肌腱是在非常狭窄的空间中进行滑动,这样的解剖结构特点保证了肌腱能灵活、准确、精细地来回拉动手指,然而正是因为这些肌腱的滑动空间十分狭小,损伤后即使只有轻微的肌腱周围瘢痕或粘连的存在也会非常严重的直接影响的肌腱的正常滑动,从而导致严重的手功能障碍。其中II区屈肌腱修复效果较差,主要是由于II区中指深屈肌腱、浅屈肌腱同时被限制在狭小的骨纤维管道内,修复后极易产生粘连[7，8]。本文研究对象不包括II区屈肌腱损伤患者，研究对象均为手屈肌腱损伤进行手术后的患者。近年来,随着对肌腱愈合过程的认识[9],人们逐渐意识到在手术术后的早期就应当让康复治疗介入,包括理疗与运动康复，各种康复手段相结合,这样效果更佳。综合利用物理因子疗法(电疗、水浴疗法、蜡疗、磁疗等)、手法治疗、手功能主动训练、作业治疗、矫形器配置及压力手套治疗等一系列针对性的方法进行康复训练。2.研究对象与方法2.1研究对象2.1.1研究对象收集2020年9月~2021年4月大连大学附属中山医院康复医学科的手屈肌腱损伤术后患者30例。2.1.2纳入标准采用随机数字法抽取2020年9月到2021年4月期间大连大学附属中山医院康复医学科收治的手屈肌腱损伤患者30例为研究对象纳入标准[10,11]：（1）符合指屈肌腱损伤的临床判定标准；（2）非II区屈肌腱损伤患者；（3）符合手术适应症，肌腱损伤后行肌腱吻合术者；（4）外伤病史明确和患处的功能表现突出者；排除标准：（1）不能自愿配合治疗者。（2）不符合手术适应症者。（3）患有精神类疾病，存在明显沟通障碍者，不能自控者。（4）心肺功能不好者，患有严重心脑血管疾病及严重的其他系统疾病者。（5）治疗过程中未能坚持规定的康复训练，自愿退出者。（6）肌腱修复后二次断裂者。（7）有其他疾病导致手指屈伸功能障碍者。（8）治疗期间自主用药影响治疗效果及评定者。2.1.3具体分组30例患者采用随机数字法均分为2组，普通组中，患者共15名，男8名，女7名，患者年龄23岁到70岁之间，平均年龄（46.24±0.55）岁。康复组中，患者共15名，男9名，女8名，患者年龄23岁到74岁之间，平均年龄（49.01±0.37）岁。如表1所示，两组患者一般资料无明显差异，具有可比性。表1一般资料普通组康复组年龄（岁）46.24±0.5549.01±0.37性别（男/女）8/79/8受伤手（利手/非利手）10/59/82.2研究方法2.2.1文献资料法也被称为“历史研究法”或者“文献资料研究法”。文献资料法是指对文献、资料进行合理的搜集并使用，以间接获取大量的理论知识的一种研究方法。本文运用文献法，以“手屈肌腱损伤”、“运动疗法”、“手屈肌腱损伤术后”、“手屈肌腱损伤术后康复”等为关键词，查阅了相关性文章近三十篇，获得丰富的参考文献，为本文研究的撰写提供了详实的理论依据。2.2.2实验研究法（1）对象：30例手屈肌腱损伤患者，随机分为普通组15例和康复组15例（2）方法：普通组患者均采用康复科常规物理治疗。常规物理治疗方法包括制动、超短波治疗、蜡疗、声光电等。康复组在常规治疗的基础上增加运动治疗、手功能训练、作业治疗、日常生活训练等。两组患者均在手术4周后进行2周的系统康复治疗。运动治疗主要包括肌力训练、耐力训练、肌腱滑动训练、手法治疗、辅助支具等，根据患者具体情况进行选择、应用。手功能康复训练基本方法：本组术后7天起进行手指操的功能锻炼[12]，这套手指操包括早、中、晚三个时期，早期包含主动及被动屈指锻炼，中期包含夹指、点指、分指、敲指、数指、旋指锻炼，晚期包含伸掌、握拳、屈腕、旋腕、弹指、压指锻炼。作业治疗[13]：在作业治疗师的帮助下,根据患手的疼痛及关节活动度受限程度等情况,实行治疗师与患者“一对一”的作业治疗。方法:(1)作业治疗师先对患者的患指进行局部按柔,并在患者能忍受的疼痛范围内对患指进行被动的关节牵伸、屈伸、关节间的滑动、对指等活动,并在被动活动的同时让患者缓慢主动活动患指;(2)被动活动后指导患者抓握不同大小、形状的物体,可以从小到大,如乒乓球、木块、网球、魔方等;(3)拧瓶盖、拧螺丝、上螺母、插铁棍等训练[14]；（4）抛接球训练；（5）使用筷子进行夹蚕豆、豌豆、黄豆等训练。配合洗脸、梳头、打字、写字等日常生活训练。2组治疗均在治疗师指导下根据患者自身情况进行，两周后进行评定。2.2.3逻辑分析法逻辑分析法是指运用比较、归纳、演绎、分析、综合等方法，对事实材料进行整理加工，从中概括出定律、定理和原理的一种思维方法。本文运用逻辑学的相关知识对本研究调查的资料进行加工整理、分析、归纳，结合所学的知识对所获得的信息进行分析。2.2.4数理统计法将收集到的数据借助SPSS20.0软件，对收集到的结果进行整合分析，形成客观有效的数据，并最终生成相关图表为研究的开展提供数据支撑。3.研究结果3.1肿胀减轻程度比较表2两组治疗前后肿胀分级比较无变化减轻1级减轻2级减轻3级普通组0852康复组0591根据肿胀4级分级标准，表2所示，2周治疗后康复组肿胀减轻程度康复组优于普通组。3.2疼痛减轻程度比较表3治疗前后VAS评分比较组别0分＜3分4～６分７～10分普通组（治疗前/后）0/03/610/92/0康复组（治疗前/后）0/22/811/52/0根据视觉模拟(VAS)评分法，表3所示，2周治疗后康复组患者疼痛减轻程度大于普通组，疼痛影响睡眠者，难以忍受着减少明显。3.3活动度改善比较采用国际手外科联合会肌腱损伤委员会制定的总主动活动度(TAM)系统评定法进行对每个患者的功能评定[15]。TAM的具体评定方法：将掌指关节(MP)、近侧指间关节（PIP）、远侧指间关节(DPIP)的主动屈曲度之和减各关节主动伸直受限度之和，即TAM＝(MP＋PIP＋DPIP)总屈曲度－（MP＋PIP＋DPIP)总伸直受限度。在治疗前后分别记录TAM值并进行分析,如表4所示。表4TAM值治疗前后变化组别治疗前治疗后普通组(n=15）128.24±37.15154.39±41.32康复组(n=15)151.75±28.08217.90±28.81治疗后对比治疗前两组患者TAM值更高，具有显著差异（P<0.05），说明两种治疗均有效，但康复组TAM值提高更多，优于普通组。3.4临床疗效判定比较优：患侧手指的活动范围正常良：患侧手指的ＴＡＭ值大于健侧手指的７５％可：患侧手指的ＴＡＭ值小于健侧手指的７５％但大于健侧手指的５０％差：患侧手指的ＴＡＭ值小于健侧的５０％[16]表5治疗后TAM评定结果组别优良可差优良率（TAM值大于健侧的75%）普通组2102180%康复组762086%讨论与分析屈肌腱是支配肢体屈伸的重要部位，手部指屈肌腱则可控制握拳等屈指活动，如果手部屈肌腱发生损伤，产生了粘连，患者的手指屈伸功能都会受到不同程度的限制，会影响患者生活质量，常规物理治疗改善了微循环，一定程度上减轻了肿胀和疼痛，但是在活动度上并没有太大改善，这极大地影响了患者的正常生活，一些日常活动，如洗脸、做饭、打字等活动都无法正常开展。所以快速、有效的康复方案能尽快解决这些问题，使患者尽快回归生活，回归社会和工作。作业治疗以任务导向进行有目的的作业活动，来让患者尽快适应躯体和心理的障碍，并达到锻炼肌腱，主动牵拉等目的，为患者的康复事业添砖加瓦。手功能康复训练在患者被动和主动情况下都能有良好的锻炼效果，让整个康复过程也不那么枯燥，让患者有参与感，主动参与进康复活动中。在良好的氛围中进行康复活动，有助于患者的心理健康，对疾病的恢复很有帮助。本文采用手功能训练、作业治疗、日常生活训练等治疗手屈肌腱损伤术后的患者，结果显示，治疗前，两组一般资料比较无明显差异；治疗后，两组患者治疗后肿胀减小，康复组显著优于普通组；两组患者治疗后VAS疼痛评分明显降低，康复组显著优于普通组；两组患者治疗后总主动活动度(TAM)都有明显改善，但康复组显著优于普通组，且优良率康复组也高于普通组。以上结果表明，在手屈肌腱损伤术后的康复训练中，适当加入手功能训练、作业治疗、日常生活训练等治疗手段，能明显帮助患者的手功能恢复，且明显优于单纯使用常规康复物理治疗。“尺有所短，寸有所长”在各种方法的配合之下，康复效果才能到达预期的目标，所以综合根据患者自身情况选择合适的治疗方案是很有必要的，包括且不仅限于运动治疗、手功能训练、作业治疗、日常生活训练等。5.结论与建议5.1结论常规物理治疗虽然对手屈肌腱损伤术后的恢复有一定作用，但远达不到能够回归日常生活、回归社会的程度。手屈肌腱损伤的术后康复，使用运动治疗能够提高患者因制动而消退的肌力；作业治疗让患者能尽快适应日常生活，并达到锻炼肌肉、牵拉肌腱的目的；手功能训练可以让患者加强恢复的信心，帮助患者抗击病魔；各种方式都有其可取之处，我们治疗师要做的就是选择合适的方案，帮助患者，尽快康复，回归社会和生活。结合患者自身情况，综合运用各种手法和方式，改善肌腱的粘连情况，提高关节活动度是治疗师的主要任务。5.2建议4.2.1注意术后粘连的产生屈肌腱是帮助肢体屈屈和伸展的重要零件[17]，手部的指屈肌腱则可以控制抓握等屈指活动[18]，如果手部指屈肌腱发生损伤，患者的屈指功能则会受到不同程度的限制，影响患者生活质量[19]。临床上治疗手部指屈肌腱损伤通常采用手术方法，但由于指屈肌腱的解剖结构过于复杂，因此手术难度相对较大，同时腱鞘内的肌腱自愈能力相对较差，如果手术过程中不能对其进行有效处理，很容易引发多种不良反应，其中最严重的便是肌腱粘连，其严重影响了患者的治疗效果和预后[20]，所以我们要格外注意粘连的产生。手指屈肌腱发生粘连的原因是多个方面共同作用的结果，如肉芽组织的产生、腱周细胞的增殖、血管内皮生长因子等都会促使粘连的产生[21]。轻度的粘连会影响肌腱的滑动，重度的粘连直接导致手术失败，手指屈伸不能，需要再次手术[22]。目前，屈肌腱预防粘连主要体现在屈肌腱手术方面，包括手术的方式改良、术中药物生物材料的应用。而术后粘连的防治主要是康复治疗，包括术后早期采用物理治疗及功能锻炼等[23，24]。4.2.2术后要尽早进行康复治疗目前，屈肌腱损伤病人术后的肌腱粘连、肌腱断裂等并发症尚无特别有效的预防方法，这可能是由于肌腱的特殊解剖生理结构所致[25]。病人一旦发生肌腱粘连或断裂，会导致病人出现不良情绪、术后疼痛、指关节僵硬及伤口愈合延长等不良症状，较严重的病人甚至需要进行多次手术，易引起指功能丧失。因此，越早引入康复治疗对术后并发症的预防越有效果，甚至于在术前、术中便让康复治疗师参与，提供康复指导意见，帮助病人更早、更快、更高效的恢复健康，回归社会和生活。再术后采取一种针对手指屈肌腱断裂的有效康复护理手段，是促进手指屈肌腱断裂病人术后康复成功的关键所在。一个好的、有效的康复方案足以拯救患者的一生。参考文献张菁.海桐皮汤加减方治疗指深、浅屈肌腱损伤术后手部功能恢复的临床观察[D].黑龙江中医药大学,2018.潘红丽.手指屈肌腱损伤的分期综合护理效果分析[J].中国药物与临床,2019,19(21):3795-3796.尤田,袁树芳,白露,等.跟腱愈合相关机制的研究进展[J].中华骨与关节外科杂志,2020,13(01):84-88.胡超,李旭.基于力学生物学的跟腱愈合研究现状[J].中国康复医学杂志,2015,30(10):1078-1081.徐道明,郭海英,张丽丽.创伤及术后肢体肿胀的康复治疗进展[J].中国康复,2011,26(02):130-131徐莉蓉.疼痛护理管理在骨伤患者护理中的应用[J].微量元素与健康研究,2021,38(03):89-90.蔡诚凤,杨颖平,邓建林,等.亚专科化康复治疗对手部Ⅱ区屈肌腱损伤的疗效观察[J].按摩与康复医学,2018,9(04):25-26.宁建,李世芳.手部指屈肌腱损伤修复治疗的临床效果分析[J].世界复合医学,2020,6(04):75-77.淦常勤,穆卫强,黄毛毛,徐杰.肩袖修补术后肌腱粘连防治的国内外研究现状[J].创伤与急诊电子杂志,2016,4(01):10-12.[10]黄巧仪,姚玉清,姚敏茹,姚风霞.阶段式康复护理干预用于手指屈肌腱损伤对康复效果及并发症的影响分析[J].黑龙江中医药,2019,48(04):328-330.[11]周园,王骏,曾蕾,孔祥玲.阶段式康复护理干预用于手指屈肌腱损伤对康复效果及并发症的影响[J].检验医学与临床,2018,15(11):1643-1646.[12]孙泉.中药熏洗配合手功能康复训练对手外伤