肺癌-外科课件

肺癌

LUNGCANCER温州医科大学附属慈溪市人民医院外科教研室卢凯TELmail:LYKSTA@163.COM教学重点和难点：

肺癌的临床表现、诊断方法和治疗原则。概述发生于支气管粘膜上皮，亦称支气管肺癌（bronchopulmonarycarcinoma）男性癌瘤首位吸烟是肺癌的一个重要致病因素>400年支，发病率比不吸烟者高4～10倍男/女3~5:1>40岁病因不完全明确吸烟工业污染、大气污染遗传倾向免疫缺陷基因突变：P53等病理（一）大体分型中心型肺癌起源于主支气管、叶支气管位置靠近肺门周围型肺癌起源于肺段以下支气管在肺的周围部分（二）组织学分型1．鳞状细胞癌多见，常为中心型2．腺癌常为周围型，上升至最多3．小细胞肺癌大多为中心型，预后最差4．大细胞肺癌预后较差5．混合型肺癌病理肺鳞状细胞癌约占50％>50岁多男性源于较大支气管常为中央型肺癌生长速度较慢放/化疗较敏感。先经淋巴转移，血行转移发生较晚肺外周腺癌多源于较小的支气管粘膜上皮周围型肺癌发病率较鳞癌/未分化癌低年龄较小女性多见早期没有明显临床症状x线检查被发现圆形肿块生长较慢有时早期血行转移淋巴转移则发生较晚发病率仅次于鳞癌男性年龄较轻源于较大支气管中央型肺癌未分化癌恶性度高较早淋巴/血行转移对/化学疗法较敏感预后最差肺小细胞癌肺转移癌（二）转移途径直接扩散支气管壁、肺组织、胸膜等淋巴转移肺段

肺叶

肺门

纵隔……血行转移晚期，肝、骨、脑……病理临床表现（一）早期可无症状刺激性干咳反复肺内感染血痰胸闷发热等（二）晚期压迫膈神经膈肌麻痹压迫喉返神经声音嘶哑压迫上腔静脉头颈肿胀压迫食管吞咽困难侵犯胸膜积液、疼痛上叶顶肺癌（Pancoasttumor）：颈交感综合症等类癌分泌：骨关节病、肌无力等转移部位的不同症状临床表现诊断早期诊断具有重要意义1．X线检查2．CT扫描3．PET-CT4．MRI5.超声6．骨扫描7．痰细胞学检查8．气管镜（含EBUS）、纵隔镜、胸腔镜检查9.经皮肺穿刺活检、转移灶活检10．胸腔积液细胞学检查诊断诊断-X线检查诊断-CT小细胞肺癌诊断-细胞学诊断-胸水诊断

-纤支镜诊断-穿刺活检诊断

-核素扫描

TNM分期原发肿瘤（T）

TX：分泌物查到恶性细胞而影像学或支气管镜未见病灶

Tis：原位癌

T1：肿瘤≤3.0cm，局限于脏层胸膜内，未侵及叶支气管

T2：肿瘤>3.0cm，或侵犯脏层胸膜/肺不张/侵犯肺门等

T3：任何大小肿瘤直接侵犯到胸壁、膈肌、心包

T4：任何大小的肿瘤侵及纵隔或心脏/血管/气管/食管/椎体/隆突

淋巴结转移（N）

N0：无区域淋巴结转移

PN0：手术摘除6枚以上病理无转移

N1：支气管周围淋巴结或同侧肺门淋巴结或肺内淋巴结转移，包括直接侵犯。

N2：同侧纵隔淋巴结、或隆突下淋巴结转移。

N3：对侧纵隔淋巴结、对侧肺门淋巴结转移，斜角肌或锁骨上淋巴结转移远处转移（M）

M0：无（已知的）远处转移。

M1：有远处转移，并标明其部位。鉴别诊断－结核病1.球形肺结核（结核球）周围型肺癌易误诊为球型结核病灶（俗称结核瘤）结核性球形灶40岁以下、少见痰带血、痰中结核菌、体积较小，可见钙化，增长慢外围肺癌40岁以上、痰带血多见、痰中癌细胞、肿物结节状，有毛刺及胸膜皱缩，生长较快。2.肺门淋巴结结核中心型肺癌及纵隔淋巴结转移相多见咯血及肺不张改变3.粟粒型肺结核弥漫型肺泡细胞癌痰中较易找到癌细胞粟粒肺结核全身中毒症状重，抗痨治疗缓解4.肺结核合并肺癌

并不少见的抗结核有病灶吸收而另外病灶继续增长恶化时，高度警惕鉴别诊断－肺内感染性疾病1.肺炎肺癌阻塞性肺炎

单纯肺炎/肺脓肿均发热、咳嗽、黄痰、大咯血肺癌:同一部位反复炎症肺炎：经抗菌治疗后，症状迅速消失，病变吸收较快2.肺脓肿：肺癌中央部分坏死液化形成癌性空洞时易与肺脓肿混淆。3.肺部其他良性肿瘤：错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等。外科手术放射治疗手术为主的综合治疗药物治疗除Ⅲb及Ⅳ期外，应以手术治疗或争取手术治疗为主导依期别、组织类型，酌加放疗、化疗和免疫治疗小细胞肺癌的治疗方案有待临床修正完善术后生存期国内报道三年生存率为40％～60％五年生存率为22．9％～44．3％手术死亡率在3％以下治疗肺癌治疗方案的选择

Ⅰ期Ⅱ期Ⅲa期Ⅲb期Ⅳ期非小细胞肺癌手术治疗，术后是否宜给化疗意见尚未统一。但腺癌偏向于用化疗。手术术后推荐用化疗，有条件者可考虑术后放疗。①化疗后争取放疗或手术

②放射治疗，争取手术＋化疗。③符合扩大手术指征／或放疗、手术＋放疗＋化疗。化、放疗为主选择性化疗和一般内科治疗小细胞肺癌手术＋化疗化疗＋手术＋化疗化疗放疗为主对疗效显著者可加用手术和术后化疗化、放疗为主。选择性化疗和一般内科治疗手术适应症1．无远处转移2．未侵袭临近脏器

心包/主动脉/上腔静脉/食道/肺门/胸膜3．无严重心、肺、肝、肾功能不全手术治疗手术切除原则：彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结，且尽可能保留正常的肺组织，全肺切除术宜慎重。1．局部切除术：是指楔形癌块切除和肺段切除2．肺叶切除术：孤立周围肺癌局限于一/两肺叶内3．袖状肺叶切除和楔形袖状肺叶切除术：癌瘤累及叶支气管开口者，可行袖状肺叶切除未累及叶支气管开口，可行楔形袖状肺叶切除4．全肺切除(一般尽量不作右全肺切除)：凡病变广泛5.隆突切除和重建术：累及隆突或气管侧壁未超过2cm时放射治疗治疗原则小细胞癌最佳，鳞状细胞癌次之，腺癌最差小细胞癌易转移，多大面积