家长申请不参加课后服务协议

家长申请不参加课后服务协议甲方（家长）：学生姓名：____________________所在班级：____________________家长姓名：____________________联系电话：____________________（例如：XXX-XXXXXXXX）乙方（学校）：学校名称：____________________为响应国家及地方教育部门关于课后服务工作的相关指导意见，乙方积极开展并提供了旨在促进学生全面发展、解决家长后顾之忧的课后服务。甲方基于家庭实际情况及学生个体需求，经审慎考虑，自愿申请不参加乙方组织的课后服务。为明确双方权利与义务，保障学生安全及正常的教育教学秩序，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，达成如下协议：一、申请事由甲方因________________________（请在此处填写具体原因，如：家庭特殊安排、学生已有其他兴趣特长培训计划、家长可自行承担课后照管责任等），特向乙方申请不参加自______年______月______日起（或______学年第______学期起）的课后服务。二、不参加课后服务的具体安排1.自本协议生效之日起，甲方学生（姓名：____________________，班级：____________________）将不再参加乙方组织的任何形式的课后服务活动（包括但不限于课后辅导、社团活动、兴趣小组、延时托管等）。2.甲方承诺，在乙方正常教学日的下午放学后（具体时间以乙方当日公布的放学时间为准），将按时到校接学生回家。如遇特殊情况无法按时接送，甲方需提前与乙方班主任或指定联系人取得联系，并安排好应急接送人员及方式。三、安全责任约定1.甲方充分理解并同意，学生在正常放学后至被甲方接走前的这段时间，以及学生离开校园后的所有时间内，其人身安全及监护责任由甲方完全承担。2.甲方承诺将教育学生严格遵守交通规则及各项安全规定，确保学生在离校后的往返途中及居家期间的安全。3.若甲方未能按时到校接学生，乙方有权根据学校相关规定对学生进行临时照管，但由此产生的额外人力成本或管理责任，甲方应予以理解和配合。如因甲方未按时接送导致学生发生任何安全意外，责任由甲方自行承担。四、家长承诺与责任1.甲方保证所提供的申请信息真实有效，并对因信息不实所造成的一切后果负责。2.甲方承诺将合理安排学生放学后的学习与生活，确保学生在家期间也能得到有效的学习指导和生活照料，促进学生身心健康发展。3.甲方将积极配合乙方的教育教学工作，保持与班主任及学校的畅通沟通，及时了解学生在校表现及学校相关通知。4.甲方知晓，不参加课后服务可能意味着学生无法参与学校在课后组织的部分集体活动、个性化辅导等，甲方对此表示充分理解并无异议。5.若后续家庭情况发生变化，甲方希望学生重新参加课后服务，需提前向乙方提出书面申请，经乙方审核同意后方可恢复。五、学校责任与协助1.乙方在收到本协议并审核无误后，将根据甲方申请，不再安排该学生参加课后服务，并在正常放学后允许学生离校。2.乙方将一如既往地关注学生在校期间的学习与表现，并在职责范围内提供必要的教育教学支持。3.乙方有权对甲方履行本协议的情况进行必要的了解和督促，以确保学生的安全与健康。六、协议的生效与终止1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议有效期为______（可填写：一学期/一学年/至______年______月______日止）。期满前，如甲方无书面提出变更或终止申请，本协议可自动延续，但建议双方根据实际情况进行沟通确认。3.任何一方如需提前终止本协议，应提前______个工作日书面通知对方，经双方协商一致后方可终止。七、其他约定1.本协议未尽事宜，由双方友好协商解决。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（家长签字）：日期：______年______月______日乙方（学校盖章）：负责人签字：____________________日期：______年______月______日---使用说明及注意事项：*请家长务必认真阅读本协议所有条款，确保理解并同意后方可签署。*“申请事由”处请具体、真实填写，以便学校了解情况。*协议中涉及日期、期限的部分，请根据实际情况明确填写。*建议打印纸质版签署，双方各保