呼吸科完整病历范文

呼吸科完整病历范文一、一般项目姓名：张三性别：男年龄：68岁婚否：已婚民族：汉职业：退休工人籍贯：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：XXXX年X月X日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉反复咳嗽、咳痰二十余年，加重伴喘息、发热一周。三、现病史患者缘于二十余年前，无明显诱因下出现咳嗽、咳痰症状，以晨起及夜间为著，咳白色黏液痰，量中等，易咳出。上述症状每于秋冬季节或受凉后反复发作，逐年加重，并逐渐出现活动后气促。曾多次于当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”，经抗感染、止咳、化痰等治疗后症状可缓解，但易反复。五年前，患者上述症状再次加重，并出现明显喘息，活动耐力明显下降，平地行走百米或登楼一层即感气促明显。在我院就诊，肺功能检查提示“重度阻塞性通气功能障碍”，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，经治疗后症状缓解出院。此后长期规律吸入“噻托溴铵粉吸入剂”治疗，症状控制尚可，日常活动轻度受限。一周前，患者因天气变化受凉后，咳嗽、咳痰症状再次加重，咳黄色黏脓痰，量增多，约每日数十毫升，质稠，不易咳出。同时伴有喘息明显，夜间不能平卧，偶有憋醒。并出现发热，体温最高达38.8℃，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血，无恶心、呕吐。自行口服“头孢类抗生素”（具体药名及剂量不详）及“氨茶碱片”，症状未见明显缓解，为求进一步诊治，今日来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便基本正常，近期体重无明显变化。四、既往史平素体健。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。五、个人史生于原籍，久居本地。吸烟40年，每日20支，已戒烟5年。少量饮酒史30年，每日约白酒50ml，已戒酒3年。无粉尘、有毒物质接触史。无冶游史。六、婚育史25岁结婚，配偶体健。育有1子1女，均体健。七、家族史父母已故（具体死因不详）。兄弟姐妹3人，均体健。家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。八、体格检查T：38.2℃P：102次/分R：24次/分BP：130/80mmHgSpO2：88%（未吸氧状态下）发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，急性病容，端坐呼吸。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉充盈，未见明显怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓呈桶状胸，双侧呼吸动度减弱，对称。双肺叩诊呈过清音，肺肝界位于右锁骨中线第7肋间。双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音，双肺底可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤。心界不大。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分。肛门直肠及外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。九、辅助检查1.血常规（外院，入院前1天）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比12%，血红蛋白140g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.胸片（外院，入院前1天）：双肺纹理增多、紊乱，双肺野透亮度增加，肋间隙增宽，膈肌低平，心影狭长。提示：慢性支气管炎、肺气肿。十、初步诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.肺部感染3.Ⅱ型呼吸衰竭？（待血气分析证实）十一、诊断依据1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期：*老年男性，有长期大量吸烟史。*反复咳嗽、咳痰二十余年，逐年加重，伴活动后气促五年。*本次因受凉后出现咳嗽、咳痰加重，咳黄脓痰，伴喘息、发热。*体格检查：桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音及少量湿性啰音。SpO288%（未吸氧）。*既往肺功能检查提示重度阻塞性通气功能障碍。*胸片提示慢性支气管炎、肺气肿。2.肺部感染：*急性起病，有发热。*咳嗽、咳黄脓痰，痰量增多。*血常规提示白细胞及中性粒细胞百分比升高。*双肺底可闻及湿性啰音。3.Ⅱ型呼吸衰竭？：*患者有慢阻肺病史，本次急性加重，出现喘息、呼吸困难，SpO288%（未吸氧）。*需进一步行动脉血气分析明确。十二、鉴别诊断1.支气管哮喘急性发作：多为年轻患者，有过敏史或家族史，症状发作性，缓解期正常，肺功能呈可逆性气流受限，支气管舒张试验阳性。本患者老年起病，病程长，呈进行性加重，肺功能为不可逆性改变，故可鉴别。2.支气管扩张症合并感染：患者可有反复咳嗽、咳大量脓痰、咯血史，肺部CT可见支气管扩张征象。本患者无明显咯血史，待肺部CT进一步鉴别。3.肺部肿瘤：老年患者，有长期吸烟史，需警惕肺部肿瘤可能。但患者本次为急性加重表现，伴有发热、咳脓痰等感染征象，胸片未提示占位性病变，可初步排除，必要时行胸部CT检查。4.左心衰竭：可有呼吸困难、喘息、肺部湿性啰音等表现，但多有高血压、冠心病等基础病，咳粉红色泡沫痰，心功能不全体征，胸片示肺淤血、心影增大。本患者无基础心脏病史，无粉红色泡沫痰，心界不大，可鉴别。十三、诊疗计划1.完善相关检查：*血常规、尿常规、粪常规+潜血。*肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能。*动脉血气分析（未吸氧及吸氧后）。*痰培养+药敏试验。*胸部CT平扫。*心电图。*必要时复查肺功能（病情稳定后）。2.治疗原则：*抗感染：根据患者病情及当地病原菌流行情况，经验性选用广谱抗生素，待痰培养结果回报后调整。*支气管扩张剂：联合使用β₂受体激动剂和抗胆碱能药物雾化吸入，必要时静脉使用茶碱类药物。*糖皮质激素：静脉或口服糖皮质激素，减轻气道炎症，缓解症状。*氧疗：持续低流量吸氧，维持SpO2在90%-92%。*化痰：使用祛痰药物，促进痰液排出。*对症支持治疗：维持水、电解质、酸碱平衡，营养支持。