(2026年)中国老年糖尿病诊疗指南

(2026年)中国老年糖尿病诊疗指南年龄≥65岁人群中，无论病程长短，发病年龄<65岁血糖异常延续至65岁后，或65岁及以上新诊断的糖尿病，均定义为老年糖尿病，其中95%以上为2型糖尿病，不足5%为1型糖尿病及特殊类型糖尿病，特殊类型糖尿病中，因慢性疾病长期使用糖皮质激素诱发的类固醇糖尿病占比逐年升高，需在临床中重点识别。截至2025年我国全国性流行病学调查显示，我国≥65岁老年糖尿病患病率已达32.8%，患病率随年龄增长逐步升高，75~80岁人群患病率达36.2%，80岁以上人群患病率接近40%，整体人群疾病知晓率仅42.7%，规范治疗率35.8%，血糖达标率不足30%，防控形势严峻。老年糖尿病对健康的危害远高于中青年糖尿病患者，其冠心病、缺血性脑卒中发生风险为同龄非糖尿病人群的2~3倍，心力衰竭发生风险升高4.1倍，全因死亡风险升高1.7倍；微血管并发症中，老年糖尿病视网膜病变致盲率为中青年患者的2.1倍，30%以上的老年糖尿病患者会进展至终末期肾病，是老年透析人群的首位病因；此外，老年糖尿病会加速认知功能衰退，阿尔茨海默病发生风险升高1.8倍，因低血糖感知减退、外周神经病变、体位性低血压、肌少症等因素，髋部骨折发生风险升高2.2倍，感染风险升高1.5倍，发生重症肺炎、脓毒症的病死率较非糖尿病老年人群高2倍以上。老年糖尿病的诊断仍采用WHO1999年颁布的糖尿病诊断标准，即空腹静脉血糖≥7.0mmol/L，葡萄糖耐量试验2小时血糖≥11.1mmol/L，随机静脉血糖≥11.1mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%，满足任意一项合并典型糖尿病症状即可诊断，无症状者需改日重复检测确认。由于超过60%的老年早期糖尿病无典型三多一少症状，因此推荐所有≥65岁老年人群每年健康体检常规筛查空腹血糖及HbA1c，存在糖尿病高危因素（超重或肥胖、高血压、血脂异常、糖尿病家族史、既往妊娠糖尿病史、多囊卵巢综合征病史）且空腹血糖<7.0mmol/L者，需进一步行葡萄糖耐量试验明确诊断；HbA1c检测不受进食影响，更适合老年人群筛查，但合并缺铁性贫血、血红蛋白病、终末期肾病的患者结果可能存在偏差，需结合静脉血糖结果校正。初诊老年糖尿病需首先完成健康状态分层，根据基础疾病数量、控制情况、认知功能、日常活动能力、预期寿命分为三层：健康状态良好，指无或仅1~2种控制稳定的慢性疾病，认知功能正常，基本日常活动能力（ADL）和工具性日常活动能力（IADL）完全正常，预期寿命≥10年；健康状态中等，指3种及以内控制稳定的慢性疾病，存在轻度认知功能障碍或日常活动能力轻度受损，基本生活可自理，预期寿命5~10年；健康状态差，指4种及以上慢性疾病，或2种及以上需要专人护理的慢性疾病，合并中重度认知功能障碍、日常活动能力明显受损，或预期寿命<5年，无论年龄均归为此层。基于分层设定个体化血糖控制目标，避免一刀切，HbA1c目标值：健康状态良好者控制在<7.0%，65~75岁无严重并发症且耐受治疗者，可进一步控制在6.0%~7.0%，不建议低于6.0%；健康状态中等者控制在7.0%~7.5%；健康状态差者控制在7.5%~8.5%，预期寿命<1年者可放宽至<9.0%，以避免高血糖症状、减少低血糖风险为核心目标。空腹/餐前血糖目标值：健康良好4.4~7.0mmol/L，健康中等5.0~7.8mmol/L，健康差5.6~10.0mmol/L；餐后2小时血糖目标值：健康良好<10.0mmol/L，健康中等<11.1mmol/L，健康差<12.0mmol/L。血压控制目标也需分层设定：健康状态良好能耐受降压治疗者，控制在<130/80mmHg，80岁以上健康良好者控制在<140/90mmHg，能耐受者可进一步降至130/80mmHg以下；健康状态中等者控制在<140/90mmHg；健康状态差者控制在<150/90mmHg即可，避免过度降压诱发低灌注。血脂控制目标以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为核心：合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）者，健康状态良好控制在<1.4mmol/L，无ASCVD者控制在<1.8mmol/L；健康状态中等者，合并ASCVD控制在<1.8mmol/L，无ASCVD控制在<2.6mmol/L；健康状态差者无需严格达标，以避免药物不良反应为核心。体重管理推荐老年糖尿病患者体质指数（BMI）维持在20~24kg/m²，不建议BMI低于20kg/m²，老年消瘦对预后的不良影响远大于轻度超重，BMI最高可放宽至26kg/m²，超重肥胖患者不推荐快速减重，年度减重控制在5%以内即可，体重过低者需优先给予营养支持。生活方式干预是老年糖尿病管理的基础，需个体化制定，避免过度控制饮食。饮食管理推荐每日能量摄入维持在25~30kcal/kg理想体重，消瘦、活动量较大者可适当增加，每日蛋白质摄入量推荐1.0~1.5g/kg体重，合并慢性肾脏病（CKD）1~3期者推荐0.8~1.0g/kg体重，透析患者提高至1.2~1.5g/kg体重，优先增加奶、蛋、去皮禽肉、鱼虾、大豆制品等优质蛋白占比，碳水化合物占总能量的50%~60%，无需过度限制，避免添加精制糖，推荐每日摄入25~30g膳食纤维，以全谷物、新鲜蔬果为主，避免过量进食粗杂粮增加胃肠道负担，推荐少量多餐，低血糖高发人群睡前可适当加餐，完全戒烟，避免吸入二手烟，不推荐饮酒，确需饮酒者每日酒精摄入量不超过15g，禁止空腹饮酒。运动管理推荐身体可耐受的老年糖尿病患者每周完成至少150分钟中等强度有氧运动，可分为每日30分钟、每周5次，运动形式推荐快走、打太极、骑行、广场舞等，避免剧烈运动，鼓励每周完成2~3次抗阻运动，增加肌肉量、预防肌少症，运动需安排在饭后1~2小时进行，空腹血糖>16.7mmol/L、合并不稳定心绞痛、急性并发症期间禁止运动，行动不便的老年人群可在床上进行被动或主动肢体活动，避免完全久坐不动，运动时需随身携带碳水化合物预防低血糖。药物治疗优先选择低血糖风险低、具有心肾获益的药物，不推荐常规优先使用低血糖风险高的药物。二甲双胍仍为老年2型糖尿病一线首选用药，估算肾小球滤过率（eGFR）≥30ml/min/1.73m²即可使用，起始剂量每日500mg，1~2周逐渐加量至每日1500~2000mg，每日最大剂量不超过2000mg，eGFR30~44ml/min/1.73m²时减量至每日不超过1000mg，eGFR<30ml/min/1.73m²时停用，长期使用者需每年常规检测血清维生素B12水平，发现缺乏及时补充。钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂，推荐所有合并ASCVD、心力衰竭、CKD的老年糖尿病患者，无论基线HbA1c是否达标、是否已经使用二甲双胍，均应及早加用SGLT2抑制剂，目前新型SGLT2抑制剂适应症已放宽至eGFR≥15ml/min/1.73m²，适用范围明显扩大，不良反应主要为泌尿生殖道感染，推荐用药期间多饮水、注意局部卫生，大多数感染经短期抗感染治疗可缓解，罕见不良反应包括酮症酸中毒、Fournier坏疽，需提高警惕，老年患者用药初始1个月需监测血压及肾功能，避免脱水及血容量不足。胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）推荐合并ASCVD、肥胖、非酒精性脂肪性肝病的老年糖尿病患者使用，周制剂每周一次给药，依从性高更适合老年人群，不良反应主要为初始用药阶段的胃肠道反应，从小剂量起始逐渐加量，大多数患者可耐受，单独用药不增加低血糖风险，安全性良好，有胰腺炎病史、胆囊结石频发的患者慎用，可减少体脂含量、保留肌肉量，对合并肌少症的肥胖老年患者获益明确。二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂，整体安全性好，不增加低血糖风险，不影响体重，对心血管无不良影响，适合各健康分层的老年患者，根据肾功能调整剂量即可，用药依从性好。α糖苷酶抑制剂，适合以餐后高血糖为主的老年患者，单独用药不增加低血糖风险，起始小剂量用药可减少腹胀、排气增多等胃肠道不良反应，大多数患者可耐受。格列奈类餐时血糖调节剂，低血糖风险低于磺脲类，适合肾功能不全、餐后高血糖的老年患者。磺脲类促泌剂因低血糖风险较高，老年患者需慎用，禁止使用格列本脲，格列美脲等低血糖风险较低的品种也需从小剂量起始，密切监测血糖，避免低血糖发生。胰岛素治疗主要用于口服药控制不佳的老年糖尿病、糖尿病急性并发症、应激状态、1型糖尿病患者，方案选择优先推荐简单方案，提高依从性，减少血糖波动，优先选择基础胰岛素联合口服药，或预混胰岛素每日1~2次注射，避免复杂的每日多次胰岛素注射方案，除非是1型糖尿病或特殊应激状态。基础胰岛素起始剂量推荐每日0.1~0.15U/kg体重，根据空腹血糖调整剂量，每次调整2~4U，每周调整一次，避免快速加量诱发低血糖，优先推荐长效胰岛素类似物，低血糖风险低于人长效胰岛素，预混胰岛素优先推荐预混胰岛素类似物，餐后血糖控制更好、低血糖风险更低，对预期寿命短、健康状态差的老年患者，需减少胰岛素用量，放宽血糖控制目标，优先保障生活质量。低血糖是老年糖尿病最严重的急性并发症，将血糖<3.9mmol/L定义为低血糖，<2.8mmol/L定义为严重低血糖，老年糖尿病患者交感神经兴奋性下降，对低血糖的感知减退，约40%的低血糖为无症状低血糖，可直接进展为昏迷、诱发心脑血管急性事件，病死率高，常见危险因素包括进食量减少、运动量增加、肾功能减退导致药物清除减慢、胰岛素或促泌剂用量过大、空腹饮酒等。低血糖防治需从多方面入手，首先根据健康状态设定宽松的个体化目标，减少不必要的严格降糖，对低血糖高发人群减少或停用低血糖风险高的药物，教会患者及家属识别低血糖症状，外出时随身携带碳水化合物块及糖尿病身份识别卡，发生轻中度低血糖时，清醒患者口服15g碳水化合物（约半杯白糖水或3块方糖），15分钟后复测血糖，仍未恢复可再次补充，严重低血糖或昏迷患者需立即送医，静脉输注葡萄糖纠正，长效促泌剂或长效胰岛素诱发的低血糖，纠正后需持续监测血糖24~48小时，避免低血糖复发。并发症与共病管理方面，合并ASCVD的老年糖尿病患者，二级预防无禁忌症者均需长期服用小剂量阿司匹林75~100mg每日一次，一级预防仅推荐10年ASCVD风险≥10%者使用，调脂治疗优先推荐中等强度他汀，不能达标者联合依折麦布，仍不达标加用PCSK9抑制剂，年龄不是他汀类药物的使用禁忌，无不良反应者需长期用药。合并心力衰竭的患者，无论心功能分级、血糖水平，优先加用SGLT2抑制剂，可显著降低心力衰竭住院及死亡风险，同时控制水钠摄入、定期监测体重。慢性肾病患者，每年常规筛查尿白蛋白/肌酐比值及eGFR，优先加用SGLT2抑制剂，eGFR不达标者加用GLP-1RA，均可延缓肾病进展，血压升高者优先选用ACEI/ARB类药物，用药后监测血钾及肾功能变化。视网膜病变患者每年常规筛查眼底，轻度病变每半年复查一次，早进行激光或抗VEGF治疗，避免致盲。糖尿病足病是老年糖尿病最严重的慢性并发症之一，截肢率高，需指导患者每日检查双足，穿宽松合脚的鞋袜，避免泡脚烫伤、修剪指甲损伤皮肤，发生破溃后尽早就诊，避免延误治疗。老年糖尿病患者每年常规筛查认知功能，控制血糖、血压、血脂可延缓认知衰退，避免使用影响认知的苯二氮卓类药物。肌少症在老年糖尿病中患病率达35%以上，是普通人的3倍，初诊即常规筛查，推荐增加蛋白质摄入、坚持抗阻运动、补充维生素D，维持适宜体重，预防肌少症跌倒。老年糖尿病跌倒风险较非糖尿病人群升高2倍以上，需常规评估跌倒风险，控制血糖避免低血糖，纠正体位性低血压，改善平衡功能，居家环境做好防跌倒改造。感染预防方面，推荐所有老年糖尿病患者每年接种流感疫苗，每5年接种肺炎球菌疫苗，每5年接种带状疱疹疫苗，可显著降低重症感染发生风险。血糖监测需根据治疗方案分层，使用胰岛素治疗的患者，每周监测2~4次空腹或餐后血糖，调整治疗方案期间增加监测频率，仅使用口服降糖药治疗的患者，每1~3个月检测一次HbA1c，每周监测2~4次指尖血糖即可，健康状态差的终末期患者，减少监测频率，以监测低血糖、缓解症状为主。老年糖尿病患者常合并多种慢性疾病，多重用药比例达70%以上，需每半年进行一次药物重整